总额支付制度对医院的影响

■文／谢岱仪　王前　谭惠

总额支付制度对医院的影响

■文／谢岱仪王前谭惠

随着我国医保体系的不断健全，医保总额支付制度改革也日益成为人们关注的焦点，全国范围内多个省市已推行了总额支付制度。2012年人社部发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，广州市于2014年7月出台了《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》，明确规定在全市施行总额控制办法。本文调取广州某三甲医院2012—2014社保年度城镇职工医保数据，回顾分析在平均费用定（限）额结算办法下有关指标运行情况，为医院有效应对总额支付制度改革，确保医院健康发展提出建议。

数据来源与政策背景

随着医保覆盖面的不断扩大，该院住院病人人次与总费用占比持续增长。其中广州医保普通住院业务（除外专科、单病种、按服务项目等不按总额控制办法的数据）近3年住院人次平均增长率9.80%，高于该院4.24个百分比，住院总费用平均增长率15.35%，高于该院3.91个百分比。广州医保处于该院业务主体地位，无论是施行平均费用定（限）额结算办法还是总额控制办法，都对该院的总体运营及发展产生较大影响。

广州市曾在2009年3月印发《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》（穗劳社医〔2009〕3号），对普通住院采取平均费用定（限）额结算办法，该办法平稳运行了5年，于2014年7月重新印发了《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》（穗人社发〔2014〕30号），明确规定在全市施行总额控制办法，并分步于2015年、2016年对城乡居民、城镇职工医保采取总额控制办法。文件规定：定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标依据其平均费用定额结算标准、上一社会保险年度的住院人数、人次人头比和调整系数等3项指标的乘积确定。超出定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍以上部分不纳入年度总额控制指标范围。医保经办机构对各定点医疗机构年度实际发生的符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，根据年度总额控制指标、平均费用定额结算标准、年度预留调节金、预付的周转金、预留的质量保证金、定点医疗机构年度考核结果等，制定年度清算方案。

表1　2012—2014年 该院职工医保普通住院和全部住院人次对比

表2　2012—2014年 该院职工医保普通住院和全部住院总费用对比（单位：万元）

总额控制对医院运行的影响

平均费用定（限）额制度下职工医保运行情况。该院为有效控制医疗服务中不合理费用的快速增长，确保医院发展的经济效益和社会效益，经过广泛调研、认真测算数据并充分征求临床科室与专家的意见，于2011年在全院推行医保费用目标控制管理，明确规定不得推诿或拒收参保病人或强行将未达出院标准的病人安排出院；或采取分解住院、重复住院等违规操作方式，对于违规行为制定了严厉的惩罚措施，并与奖金发放、年终评先资格挂钩。

在近几年医保业务发展迅速的背景下，该院医保病人人均费用运行平稳，超标比例控制在合理范围内，虽略有超标，但年终清算超标部分可按最高比例获得返还；参保人自费率低且统筹支付率稳定，参保病人满意度较高；加强了科室自我管理意识，规范了诊疗服务行为，提高了床位周转率，药品费占比与平均住院日逐年下降，促进了保基本的医疗原则，强化了合理诊疗、合理检查、合理用药。

然而，随着分级诊疗制度的深化改革，大医院作为危急重大疾病救治机构的主要功能定位不断凸显，该院近几年承担了较大的大额病例费用压力。近3年该院大额病例人次增幅为25.68%，远远超过普通住院人次增速，普通住院人次中的大额人次比例呈逐年上升趋势，大额4倍外基本医疗费用作为月度结算暂扣、年终清算一并拨付的部分，增长也极为迅速，3年来平均增长了27.16%，2014年度达到了3001万元，给医院现金流造成了较大压力。由于大额病例4倍内费用按平均费用定额结算标准结算，因此大额病例人次越多，超标压力越大，近3年该部分金额均超过1000万元，平均增长21.76%，这也是实际平均费用定额上涨的主要原因。

总额控制对医院的影响及挑战。一方面，对过度医疗费用、分解住院等进一步约束与控制，激发医院求生存、求发展的竞争意识与潜在能力，促使医院内部不断加强精细化管理与优化业务流程，促使医务人员不断提高诊疗服务质量，控制费用不合理上涨，促使信息化建设水平的不断提高以适应各层次管理人员的工作需求，促使医院增强成本管理意识，减少资源损耗，促使医院拓展医疗服务市场以减轻总额压力。另一方面，总额控制下的医疗环境，医务人员容易出现对危重大病收容积极性和主动性不高、甚至出现推诿拒收参保患者的情况，这些将会是今后医保服务管理中新的挑战。

总额控制下的医院应对策略

充分运用有关政策，加强科学管理水平。一是加强大额病例管理。如广州医保规定符合综合重症监护（ICU）结算范围的参保人转入综合ICU病区治疗，使用机械通气或连续肾替代治疗持续超过3小时以上的大额病例，4倍内基本医疗费用可获得3个定额费用，借此可降低费用压力。二是加强转诊转院管理。对于急性期治疗后病情稳定需要康复治疗、恶性肿瘤晚期病人需要临终关怀或长期治疗的慢性病人等，及时协助参保人办理相关转诊转院手续，达到缓解医保费用压力、床位紧张及降低平均住院日等目的。

表3　2012—2014年 该院职工医保普通住院有关指标运行情况对比

表4　2012—2014年 该院职工医保普通住院大额病例情况对比

提高成本效益意识，提高精细管理水平。进一步优化科室收治病例的病种分布，不断提高费用结构比例的合理化水平，规范临床合理用药，特别是辅助药品、抗菌药品的使用，严格高值耗材及高额诊疗项目的使用；同时，根据医保局下达的总额及各科室近几年的医保运行情况，并充分考虑新年度实际发展趋势，对科室采取季度目标额度动态管理办法，利用医保数据系统，加强费用监控预警，实现动态实时监控，根据全院运行情况及时调整科室目标额度，强化科室自我管理意识并与奖金发放、评优评先挂钩，责任到组到人，确保医保管理人人有责。

重视特色技术建设，强化品牌口碑效应。独具特色与疗效显著的诊疗技术，往往是赢得患者信赖的最佳口碑，唯有优良的诊疗技术才能吸引更多的病源。大力推行临床路径，制定临床常见病、多发病的诊疗常规，提高诊疗行为与收费价目的透明度，为参保患者提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，不断扩大医院辐射范围化解医保总额控制对医院发展的压力。

总之，无论是平均费用定额制度还是总额控制制度，抑或是诊断相关组支付制度，医方均应持科学的态度，不应视其为负担和累赘，转变观念，变压力为动力，主动适应支付制度改革，本着切实维护医、保、患三方利益的统一目标，本着促进医院健康可持续发展的目标，通过强化医院内涵建设与精细化管理，不断改革创新管理办法，以精湛的技术、优质的服务赢得患者。（文章中的数据来源为医院HIS系统及广州社会医疗保险信息系统，时间段为：2012-2014社保年度具体指2012.7.1-2015.6.30）■

作者单位：南方医科大学珠江医院