家庭医生签约为何“雷声大雨点小”？

■文／何继明

家庭医生签约为何“雷声大雨点小”？

■文／何继明

国际上大多数国家都实行家庭医生签约服务制度，居民务必签约选择某个家庭医生团队才能获得有针对性的基本医疗服务和健康管理服务，才能获取医疗保险基金的费用报销。为签约居民提供个性化的综合健康管理和医疗服务，是家庭医生的基本服务模式。

然而，这种被世界经验广泛证明行之有效的健康医疗基本服务模式，在中国却被长期冷落。历经反复试错以后，似乎开始形成共识：家庭医生签约制度是人类健康医疗事业运行的基本规律之一，中国也是绕不开躲不过！建立家庭医生签约制度，实现分级诊疗，是我国走出医改误区的必由之路。

“两头热、中间冷”

最近几年，家庭医生签约服务制度被各级政府领导反复强调，一些地方纷纷启动试点，民众和专家学者们翘首企盼。可是，现实的情况还是“两头热、中间冷”。

众所周知，关于家庭医生签约制度，从2011年颁布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）开始，国家层面便密集出台了一系列文件，特别是2015年以来，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)明确规定：“建立基层签约服务制度。通过政策引导，推进居民或家庭自愿与医生团队签订服务协议……”。今年6月6日，国务院医改办、国家卫计委、发改委、民政部、财政部、人社部和国家中医药管理局发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，明确了主要任务目标：“2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。”

把家庭医生签约服务上升到国家战略层面，可见“上头热”是到顶了。

所谓“下头热”，是指广大群众热切期待。多年来困扰全社会的“看病贵、看病难”问题，相当一部分人已经觉得“忍无可忍”，不断激化和恶化的医患矛盾和接连不断的伤医事件，都在不断地冲击着社会公众的心理底线。高楼耸立的城市大医院到处可见，但群众觉得医院越来越高不可攀；互联网上各种各样挂号系统里罗列着千万名医生专家的详细介绍，可病人们觉得医生形象越来越模糊；挂号厅里人山人海、诊室门外排成长龙、口罩后面挤出几句冷若冰霜的问话、几分钟就赶人走的专家门诊，这样的就医场景，不知让多少人心生恐惧和忧怨。医院怎么啦？医生怎么啦？医疗制度怎么啦？相比国外医院里人来人往井然有序，医患之间亲切和谐，当下中国人民渐渐明白：建立家庭医生制度，医改才有出路，医患之间签约长期服务，居民健康才有保障。

这从中国青年报近日通过问卷网对2002人关于“家庭医生签约服务”的一份问卷调查中可见一斑，83.6%的受访者期待有自己的家庭医生，其中认为最需要家庭医生的是老人(85.8%)，其次是孩子(72.6%)和孕产妇(52.3%)，36.1%的受访者认为残障人士也很需要家庭医生。

然而，上下“两头”再热也不能真正解决医疗服务的实际问题，健康医疗服务必须靠基层政府部门和广大基层医疗机构有关医护人员，切实采取具体行动，才能使国家民生政策变为广大民众的真实获得。可是，几年过去了，“中间冷”的格局一直没有根本变化。大多数地方还没有制定具体的实施方案，没有具体的工作日程表，没有相应的操作流程，甚至思想理念都还没有真正转变，其实际行动还在旧习惯路径上亦步亦趋。

四大症结待解

原因在哪里？主要症结有以下四个方面。

管理角色“隔位”。基层医院的全科医生是家庭医生签约服务的第一责任人，基层医院是家庭医生制度建立和运行的第一载体。基层医院，包括城市社区卫生中心和卫生站、农村地区乡镇卫生院和村卫生室，按我国当前的卫生行政管理体制，前者由区卫计局管辖，后者归由县卫计局管辖，可见，区县卫计部门才是家庭医生制度的“直接操盘手”，各地家庭医生制度实施责任目标的担子最终无疑要聚焦到区县卫计部门。可惜区级和县级卫计部门基本上没有医改政策创新的决策权，如果市级或省级卫计部门有关新政策没有出台，区县卫生部门只能干着急。面对国家确定的这两年家庭医生服务签约任务总目标，一些省市还在此基础上“加了码”，将完成期限提前，可是，省以下的地市几乎都还没有具体行动来承接有关任务指标，等到时间过了大半，最基层才接到任务目标，基层怎么赶？前些年公共卫生服务签约任务目标紧迫，政府考核各基层医院完成“居民健康档案建档率”的过程中，一些基层医疗机构采用“变通”手段，失真数据泛滥，造成管理部门尴尬、基层医疗机构内疚。基层医院和基层卫生管理部门心里明白，这回的定量指标考核，可不能再故伎重演，否则，基层将声誉扫地。

补偿机制“偏位”。家庭医生服务签约是手段，不是目的。居民签约的目的是希望医生履约；医生为了有效履约，应该进行精细化的签约，务必认真收集签约居民的健康信息和服务需求，需要作出科学的健康情况评估和疾病状态评判，需要拿出切实可行的健康管理方案和疾病干预预案，让患者参与健康医疗决策，达成医患共识，形成合理的服务效果预期和公平合理的服务价格，和谐医患关系才有坚实的感情基础和技术保障。而这个健康医疗服务模式过程需要医生团队付出比传统模式更多的劳动、耗费更大的成本。可是，就现有的医疗服务价格规范而言，这些新服务模式的劳动，特别是其中的健康信息采集、健康基线评估和慢病管理等非医疗项目，还没有在医疗服务定价和项目收费中体现出来，医生团队当事人劳动报酬大受影响。虽然通过签约为医院吸引和稳住了更多患者，在后续的医疗服务中医院可以获得相应的补偿，但是，多数基层医疗机构工作量统计方法和内部分配机制还没有适当照顾新模式签约服务项目，补偿时间滞后和补偿对象偏离会严重压抑家庭医生的积极性。

医保结算制度掣肘。家庭医生服务范围主要对象是慢性病患者、主要服务范围是门诊；大多数地区社会医疗保险基金对慢性病门诊的结算支付采用年度人均门诊医药费用平均限额，慢病参保人选点基层医疗机构的同时可选点“大医院（二级以上医院）”。医保对患者月度基本医疗费有确定的限额标准，一般每人每月100—300元，医保有对基层医院和大医院分别按选点人数确定年度人均限额，基层医院门诊慢病选点医保年度人头费400—500元，大医院600—800元，年度清算时，超额者会受经济惩罚。在这样的医保结算支付格局中，基层医院对病情比较严重的慢病患者以及累计医疗费开支达到限额标准的选点参保人，会找理由减少服务或拒绝提供服务，结果使更多病人离开基层医院。如果实施家庭医生签约服务，最有积极性签约的正是病情比较严重的慢性病人，这恰恰受到医保慢病门诊结算支付机制的直接制约。

实施工具缺位。家庭医生服务签约，提倡全民、全人、全生命过程、全方位服务有机整合。基于全民参与签约，医生团队直接面对每一个具体的居民个体和家庭，需要把签约登记、履约过程一体化管理，需要将公共卫生服务、慢病管理、基本医疗服务、健康管理等业务全方位融合，需要建立活用的可远程查询的健康档案，需要高度的移动性签约以适应在院诊疗服务和社区家庭随访并行，还需要与医保支付和监管衔接起来，所以，必须有功能强大的信息系统平台工具。而以往的基本公共卫生服务签约，多数医院主要靠手工加纸张的“土办法”对付。那时候的签约率和居民健康档案建档率“失真”，让很多有良知的基层医生和基层卫生管理者长期内心纠结，他们在年度考核评比压力下所做的那些“业绩”经不起搬到信息系统平台上来“晒一晒”。因此，一些地方即使有了技术成熟的家庭医生服务签约系统平台，某些人还是不敢真心实意地推广应用。

种种复杂因素，导致被政府高度重视、被公众普遍看好的家庭医生签约制度，几度春秋，依然是说的多、做的少，看的多、干的少。

中国大地，真的非常需要来一场家庭医生签约制度的“豪雨”浇个透彻，才能滋润出医改成功的希望之花。但愿“雷声大、雨点小”是起始阶段的一过性气候，让我们期待“雷雨交加”快快来到，我们更愿相信“雨后彩虹”就在不久的未来！■

作者单位：清华大学中国医疗服务治理研究中心

医保总额控制一方面对医院过度医疗、分解住院等行为有进一步约束作用，从而促使医院不断加强精细化管理、优化业务流程、控制费用不合理上涨，以化解总额控制的压力。另一方面，在总额控制的医疗环境下，医务人员容易出现推诿参保患者等情况。因此有作者在对比各统筹地区医保支付制度改革后得出结论：控费只是手段，制度可持续才是医保支付改革目标。换言之，支付方式改革不仅仅是医疗费用、补偿标准和方式的确定，更重要是建立符合医疗卫生行业和医生职业特点，并适应社会未来发展要求的医保支付新机制。

这不禁让编者想起在前不久举办的中欧国际工商学院2016第十二届中国健康产业高峰论坛上，中国医疗保险研究会会长、原劳动保障部副部长王东进与上海市卫计委主任邬惊雷共同表示：医保与医疗没有冲突。作为医疗服务提供方，邬惊雷表示对医保的存在感到庆幸，因为医保的约束，医院强化了成本概念，同时医院的服务更加规范、管理更加精细。王东进也认为，医保在医改中发挥的是基础性作用，即医保作为医疗服务的最大购买者，是医生收入和医院事业发展的基础。因此医保要找到一个利益平衡点，既让医疗服务的提供方能够得到合理的利益，也让患者在经济上可以承受。从事物对立统一的哲学观看，医保和医疗机构的共同目标是保障人民健康。■

——编者