家庭医生签约服务之困

■文／陈姗　仇雨临

家庭医生签约服务之困

■文／陈姗仇雨临

2016年6月6日，国务院医改办发布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，旨在提高家庭医生的签约服务覆盖面和水平；2016年7月5日，人社部发布《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，提出要以“分级诊疗制度建设为突破口，配合有关部门加快医疗服务体系改革，推行家庭医生签约服务，提升基层医疗机构服务能力，稳步推进医疗卫生资源优化配置”。家庭医生的签约服务与分级诊疗制度改革齐头并进，成为医疗服务体系改革的重点。

试点现状尴尬

自2011年全科医生试点推行以来，各地展开了多种形式的签约服务试点，北京、上海、武汉、深圳、青岛等城市开展了家庭医生签约服务。在签约方面，大多数试点地区采取个人自愿签约的方式，北京地区采用社区批量签约形式；在服务方面，家庭医生的服务内容仍然停留在开药等治疗服务，健康管理、健康教育等预防服务较少；在组织方面，多数试点地区采用家庭医生单独签约，北京、上海地区推出家庭医生团队，由全科医生、社区护士、公共卫生医师组成，分工协作，提升工作效能。目前试点地区推行家庭医生签约制的过程中主要存在以下问题：

家庭医生的供给数量不足。根据国家卫生计生委统计数据显示，截至2015年底，我国培训合格的全科医生共有18.9万人，占全部医生总数的比例仅为6.6%，与国务院下发的《关于建立全科医生制度的指导意见》中所要求“城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生”的标准相距甚远。家庭医生的数量不足，直接导致服务供给缺失，家庭医生无法提供主动就诊服务或上门服务。

家庭医生的供给结构单一。北京、上海、深圳地区的家庭医生签约试点均以社区卫生服务机构为依托，供给结构仍以公共部门为主，未引入其他非营利性医疗机构的参与。试点的措施仅局限在签约服务、团队协作等环节，没有触及转诊、控费等基层医疗机构改革的深层次内容。

家庭医生的需求不高。大多数试点地区均采用自愿签约的方式推进，居民调查的结果显示，部分社区内每位家庭医生负责300—500人，与英国每位家庭医生通常负责1800—3200人的规模相距甚远。影响居民对家庭医生需求的因素主要包括主观认知与经济约束两个方面。在主观认知方面，居民对基层医疗机构的技术水平存在疑虑，在习惯于自由就医的条件下，很难改为自愿到基层医疗机构首诊的方式；在经济约束方面，三级医院频繁推出预约门诊等便民服务后，基层医疗机构差别补偿的吸引力减弱。

家庭医生的激励约束机制是制约其发展的关键因素，若要在家庭医生的试点上形成突破，必须依靠基层医疗体系的全面改革来配合，根本上还是要改善医药卫生市场中的信息不对称与代理问题。

国际经验借鉴

阿罗在1963年首次提出了卫生服务市场中的“信息的市场不完善性”，随后卫生经济学作为一门独立学科广泛探讨了医疗服务提供者——患者交易中存在的信息不对称和代理关系。信息不对称主要体现在医患双方对疾病状况、医疗服务数量及质量、医疗价格的信息存在不完全了解的情况，将会引发逆向选择问题；代理关系的关键点在于委托人（患者）如何确定和保证代理人（医生）的行为符合委托人的最大利益，风险点在于供给诱导需求的行为。

各国全科医生的职责与管理

从负面影响考虑，信息不对称将会影响医疗服务的可及性，代理关系则会导致医疗资源的浪费。各国政府通过家庭医生这个媒介，引入社区覆盖、分级诊疗的机制，调节医疗资源的分配布局，提升初级卫生保健的可及性；发挥家庭医生在服务网络方面的“守门”功能，调控医疗费用。

引入市场机制，维持家庭医生的供求均衡。无论是施行国家卫生保健计划的英国、社会保险体制的德国，还是实行混合体系的美国，全科医生均在私人诊所或非营利组织开业。市场机制的引入，特别是非营利性组织的参加，能够以竞争的方式确定供求数量与供求价格的均衡点。当足够数量的居民能够通过家庭医生的竞争性行为得知合理的收费标准以及合适的服务数量时，居民就成为对价格差别敏感的购买者，这将极大地缓解医生与患者之间的信息不对称问题，从而促使家庭医生以市场均衡价格提供服务，推动初级卫生保健体系的良好运行。

设置转诊职能，通过健康管理控制医疗费用。英国、加拿大明确了全科医生的守门职责，他们的工作通常是处理常见病以及将患者转诊到医院接受更专业的治疗。德国的全科医生没有正式的守门人作用，但在2004年，疾病保险基金被要求为其成员提供一项选择，即加入一个“家庭医生保健模式”，为服从收人规则的人发放奖金。美国的管理保健方案中，服务点计划（POS）、健康维护组织（HMO）均设置守门人职责，如果未经主管医生同意，那么管理保健方案将不为这些服务付费，参与者个人要对这些未经批准的服务付费；优惠服务提供者组织（PPO）未设置守门人，但建立一个服务网络，对参与者选择服务网络内的医疗服务提供额外的财务激励。

设计费用补偿，合理控制医生代理行为。英国、美国对于全科医生的支付均采用按人头付费的方式，德国的门诊医生是按照每个时间段的费用以及每个医疗程序的费用加总后支付的。为了控制费用，疾病保险基金每年与各地的医生协会谈判磋商以确定支付总额。加拿大的医生收费是根据医生组织与省级政府协商而定的，同时附有对总费用的限制措施。上述费用补偿方式，能够消除传统的按服务项目付费体系中医生惯于提供的不合理的医护行为，能够改善医生不正当的代理问题。

英国、加拿大在初级卫生保健领域进行资源倾斜，患者获得基本卫生服务和急诊服务相对容易，但专科服务则不然，需要排长队，等候时间很长，同时对新技术的利用也进行限制。相比较而言，美国、德国的卫生总费用攀升则更令人担忧。各国实践比较后可以得出的结论是：以强大的初级医疗 ( 包括家庭医疗服务) 为基础的医疗系统是最具效率、最公平、成本效益比最优的医疗模式。

政府在干预卫生领域时首先必须明确政策目标，若以初级卫生保健为政策重点，全科医生的引入对于增加基本卫生服务的可及性以及控制卫生服务费用具有明显的潜力。

如何破题

国家卫计委网站公布数据显示，截至2015年9月，全国2032家三级医院接待门诊1.19亿人次；与此形成鲜明反差的是，34522家社区卫生服务中心仅接待5602万人次。家庭医生的试点，并未改变居民前往三级医院门诊的就医习惯。

家庭医生制度的破题，要以提升初级医疗的利用率为首要目标，以城乡居民的基本医疗需求为出发点，综合运用竞争、转诊、认证等手段，优化以家庭医生为主的基层医疗服务供给的数量和质量。

根据上海市就医居民签约家庭医生意愿的调查结果，影响居民需求的首要因素是签约之后的收益如何，其次是在签约社区医疗机构就医的担心、在家庭医生处就医的担心、对家庭医生信任度较低三项。在初级卫生体系方面，居民的医疗需求可以归纳为两个方面：一是对优秀家庭医生的需要；二是良好的签约服务性价比。

为满足居民的需求，应多策并举改善家庭医生的数量与服务供给。一是引入市场竞争机制增加家庭医生的数量。囿于人员编制、薪酬激励、职业发展等原因，目前社区卫生医疗机构内能够转型为家庭医生的医务人员总数严重不足。经验表明，增加市场竞争，可以促进家庭医生的供求形成均衡点：打破身份限制，引入非营利性组织，增加家庭医生的供给数量；推动公共社区服务中心与非营利性基层卫生机构的发展，给家庭医生创造良好的执业场所；加强医师资源培养，通过鼓励返聘退休专家基层带队等举措，切实培养优质的家庭医生资源，让其能担当居民“健康守门人”的重任；运用合理的支付手段提高家庭医生薪酬待遇，使高素质人才愿意从事这项工作。

二是瞄准高发病与预防措施整合家庭医生服务团队。根据我国慢性病、心脑血管疾病、老年病高发的特征，建立以全科医生、注册护士、公共卫生医师为主的团队，既提供长期跟踪的医疗服务，又采用健康管理、健康教育的预防性辅助措施，提高初级卫生保健的利用率。

三是推动重点覆盖与广泛覆盖相结合的服务供给。家庭医生的配置应重点考虑城乡居民医保一体化后的农村地区需求，以及老年、儿童等重点人群特殊需求。以家庭医生的签约服务为突破口，农村地区亟需资源的相应倾斜，团体签约的费率优惠、服务价格补贴、城乡医疗团队对接等举措都将提升农村居民享用初级卫生服务的可及性。

居民需要良好的签约服务性价比。可具体划分为医疗便利与价格合理两个主要方面：一是引入健康保健信息系统（EHR）切实提升居民的医疗便利程度。家庭医生的入户服务为EHR系统的搭建提供了可能，使得基础信息搜集、医疗信息共享、大数据分析挖掘等服务可以逐步深入，微观上促进居民医疗转诊的信息共享，避免重复检查，就医更加简单便捷；宏观上促进对居民健康状况的全面掌握，预测高发病趋势，为提出可行的预防方案奠定基础。

二是改革付费制度促进费用控制。国际经验表明，家庭医生付费制度需要进行合理的设计，以促进其在卫生费用控制方面的主观能动性。按人头支付的预付费制具有较为广泛的适用性，为防范家庭医生只选择身体健康的居民签约的道德风险，引入以家庭为单位的团队费率将有效抑制初级卫生保健的费用攀升。

除此之外，推动家庭医生签约制发展，重要的是妥善处理初级卫生体系与医院体系之间的衔接关系。“巨无霸式”扩张的三级医院，将是阻碍卫生资源向初级部门合理分流的障碍。探索双向转诊的激励约束机制，既是医疗卫生资源分配制度改革的关节点，也是家庭医生签约制切实落地的关键所在。建议初期可借鉴德国经验，实施家庭医生转诊激励措施，鼓励患者进行初级诊疗；随着家庭医生队伍的成长，逐步实施部门间差异化的费用补偿方案，以费用约束推动医院将初筛门诊、预后恢复、慢性病管理让渡到初级部门。■

作者单位： 福州大学经济与管理学院
中国人民大学劳动人事学院