腹腔镜与开放手术方式根治性膀胱切除术治疗膀胱癌的临床研究

王晓东，王元林，石华，徐述雄，李凯，罗光恒，杨秀书，胡建新

（贵州省人民医院泌尿外科，贵州贵阳550002）

论著

腹腔镜与开放手术方式根治性膀胱切除术治疗膀胱癌的临床研究

王晓东，王元林，石华，徐述雄，李凯，罗光恒，杨秀书，胡建新

（贵州省人民医院泌尿外科，贵州贵阳550002）

目的通过回顾性分析腹腔镜与开放手术方式根治性膀胱切除术（RC）治疗膀胱癌的临床观察指标，评价腹腔镜技术在RC治疗膀胱癌中的临床价值。方法2009年10月-2014年8月该院实施RC患者49例，其中腹腔镜组20例（A组）、开放组29例（B组）。收集两组患者的临床资料，采取术中出血量、手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院天数和术后并发症等作为观察指标。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较资料采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。结果平均术中出血量A组低于B组［（416.66±232.73）m l vs（964.16±445.73）m l，P＜0.05］；平均术后住院时间A组低于B组［（14.93±2.72）d vs（19.50±3.16）d，P＜0.05）］；术后并发症A组少于B组（P＜0.05）；平均手术时间、平均术后肠功能恢复时间两组间差异无统计学意义。结论通过分析两组临床观察指标，腹腔镜根治性膀胱切除术（LRC）治疗膀胱癌，在手术效果方面与开放手术相似，但其具有创伤小、失血少、恢复快和术后并发症相对较少等优点，是一种安全、有效的手术方法。远期疗效尚需要更多病例术后随访。

膀胱癌；腹腔镜；根治性膀胱切除术；回肠膀胱术

根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法［1-3］。开放根治性膀胱切除术（open radical cystectomy，ORC）疗效肯定，但存在创伤大、失血量多、术后恢复慢和并发症多等不足。目前，腹腔镜技术应用于膀胱癌根治性手术已被大多数泌尿外科医生所接受，但腹腔镜根治性膀胱切除术（laparoscopic radical cystectomy，LRC）能否成为一种治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式尚无定论。1992年Parra首次将腹腔镜技术应用于全膀胱切除（输尿管腹壁造口）手术，此后该项临床研究均显示LRC具有视野清晰、操作精准、创伤小和术后恢复快等优点［4］。现收集2009年10月-2014年8月本院实施RC患者临床资料49例，通过对术中出血量、手术时间和术后并发症等临床观察指标进行比较分析，旨在评价LRC治疗膀胱癌的临床应用价值。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2009年10月-2014年8月本院实施RC患者49例，分两组：A组，共20例，男17例，女3例；年龄53～73岁，平均61.80岁；术后病理诊断：尿路上皮细胞癌20例，非尿路上皮细胞癌0例；组织分级（1973年WHO分级法）：G12例，G216例，G32例；TNM分期：T2N0M017例，T3N0M01例，T3N1M02例；B组，共29例，男25例，女4例；年龄48～75岁，平均59.87岁；术后病理诊断：膀胱尿路上皮细胞癌27例，非尿路上皮细胞癌2例，其中鳞状细胞癌1例、腺细胞癌1例；组织分级：G14例，G221例，G34例；术后TNM分期：T2N0M023例，T3N0M02例，T3N1M04例。术后随访时间6～36个月。

1.2手术方式

1.2.1A组全麻，仰卧，头低脚高30°位，留置导尿管，操作通道采取下腹部扇形五孔法，双侧盆腔淋巴结清扫及全膀胱切除。正中切口约8 cm，取出标本；常规切除阑尾，距回盲部约20 cm处截取约15 cm回肠段，恢复肠管连续性；分离直肠与骶骨形成隧道，将左侧输尿管经隧道引入右侧腹膜后间隙；两输尿管与回肠襻系膜对侧缘端侧吻合，输尿管支架管经肠襻远端引出，缝闭肠襻近端；环形切除右下腹皮肤组织，直径约2～3 cm，十字切开肌层，将回肠远端拖出、固定，形成乳头，妥善固定输尿管支架管。女性患者切除子宫、部分阴道前壁、附件，其余步骤与男性相同。

1.2.2B组全麻，仰卧，头低脚高30°位，留置导尿管。下腹正中切口，左侧绕脐向上延长约18 cm，探查腹腔内脏器，分别在髂血管分叉上方切开后腹膜，显露游离输尿管，靠近盆腔处将其切断远端结扎，清扫盆腔淋巴结。膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离达膀胱底部，切断、结扎输精管，向精囊方向分离至精囊顶部。显露精囊三角，切开Denonvillier后层，分离至前列腺尖部。缝扎、切断膀胱后侧韧带、精囊血管蒂及阴茎背深静脉复合体。紧贴前列腺尖部剪断尿道膜部，将切除的标本取出。然后进行回肠膀胱术。

1.3临床观察指标

观察手术时间、术中出血量、术后肠道恢复时间、住院时间和并发症等。

1.4统计学方法

数据采用SPSS16.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较资料采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

A组20例均手术顺利，均未中转开放手术，手术时间（366.66±54.56）min，术中出血量（416.66± 232.73）ml，肠道恢复时间（3.60±1.59）d，术后平均住院时间（14.93±2.72）d，手术标本病理检查证实切缘未见癌细胞，术中摘除的淋巴结平均10个，术后病理证实2例淋巴结阳性，阳性率10.0%；B组29例均手术顺利，手术时间（318.62±43.10）min，术中出血量（964.16±445.73）ml，肠道恢复时间（4.33± 1.76）d，术后平均住院时间（19.50±3.16）d，手术标本病理检查证实切缘未见癌细胞，术中摘除的淋巴结平均8个，术后病理证实4例淋巴结阳性，阳性率13.8%；术后并发症A组低于B组（P＜0.05）；A组有1例患者在术后第7天发生直肠瘘；B组有9例患者出现1种或1种以上并发症，其中肠瘘1例、肠梗阻1例、切口感染6例、切口疝1例和尿漏2例。两组患者围手术期间均无死亡病例。术后随访6～36个月，术后3个月内每个月门诊复查1次，以后每3～6个月复查1次，检查项目包括：肾功能、腹部B超、胸片和盆腔CT等，A组术后随访尚无确切转移证据。B组除有3例患者失访，其余患者无瘤生存。见表1和2。

表1　两组间术中指标比较（±s）

表1　两组间术中指标比较（±s）

组别手术时间/ m i n 术中出血量/ m l A组B组3 6 6 . 6 6 ± 5 4 . 5 6 4 1 6 . 6 6 ± 2 3 2 . 7 3 3 1 8 . 6 2 ± 4 3 . 1 0 9 6 4 . 1 6 ± 4 4 5 . 7 3 P值0 . 0 0 0 0 . 1 4 6

表2　两组间术后指标比较

3　讨论

RC是泌尿外科最复杂的手术之一。开展LRC必须具备娴熟的腹腔镜操作技能，必须熟悉盆腔解剖结构，必须具备腹腔镜下处理术中各种复杂意外情况的能力。本院自2002年开展泌尿外科腹腔镜手术以来，在器官切除、组织修复和功能重建等方面逐步积累了相对丰富的手术经验，在此基础上顺利开展LRC。

RC必须进行尿流改道，包括不可控尿流改道、可控性尿流改道以及膀胱重建（原位新膀胱）等手术方式。在LRC中，目前多采用腹壁小切口方式进行尿流改道［5-6］，主要基于以下原因：①减少腹腔感染机会：完全腹腔镜下尿流改道，需要在腹腔内完成肠管截取、离断、吻合以及输尿管种植等步骤，容易造成腹腔污染，增加术后并发症的发生率；②降低手术难度：腹腔镜下实施重建操作难度高、花费时间较长，在体外完成则可降低手术难度、缩短手术时间，有利于坚定早期开展LRC的信心；③利用取标本的通道，将回肠提到体外进行贮尿囊的构建，不会增加手术创伤；④术中二氧化碳CO2气腹对呼吸、循环及内环境存在影响，采取开放方式改道，可减少气腹不良影响的时间。本研究A组20例患者均采取腹壁小切口的手术方式完成回肠膀胱术。

在开展LRC的早期，手术时间往往较长，原因是手术者操作不够娴熟、缺乏经验及助手配合不够默契等因素［7］。本研究手术时间A组（366.66± 54.56）min、B组（318.62±43.10）min（P＞0.05）。两组病例在手术时间上差异无统计学意义，原因可能是在LRC开展之前，本组已将腹腔镜技术应用于泌尿外科多种疾病的手术治疗，例如根治性肾切除术、保留肾单位手术、肾盂成形术和前列腺癌根治术等［8-9］。国外文献报道腹腔镜前列腺癌根治手术经验对开展LRC具有重要意义［10-11］。虽然本组开展的腹腔镜前列腺癌根治术例数并不多，但是腹腔镜手术之间存在一定的共通性，长期的腹腔镜手术技巧训练与手术经验的积累，对缩短LRC学习曲线是有益的。

腹腔镜具有放大作用，对组织解剖层次、血管位置及走行暴露比开放手术清晰，术中可调整镜体多角度观察与操作，使用超声刀、双极电凝及Hem-o-lock等进行解剖性分离及有效止血。控制阴茎背深静脉复合体和膀胱侧韧带是减少术中失血量的关键［12］，另外气腹压力效应在手术过程中有助于减少静脉性的出血［13］。本研究中阴茎背深静脉复合体用2-0 Vicryl线缝扎止血，膀胱侧韧带的血管分离后用Hem-o-lock结扎。出血量A组（416.66± 232.73）ml、B组（964.16±445.73）ml（P＜0.05），LRC组优势明显。

RC术后主要并发症有切口感染、粘连性肠梗阻、直肠损伤、尿瘘、肠瘘、输尿管回肠吻合口狭窄及电解质紊乱等。有研究报道［14］ORC术后并发症的发生高于LRC，为45.0%∶29.0%，黄健等［15］类似研究报道也证实，本研究结果与之相似。腹腔镜的放大作用，使组织解剖层次、血管位置及走行暴露较为清晰，同时利用腹腔镜器械精准游离、止血等，使手术创伤小、出血少。术后伤口疼痛轻，下床活动时间较早，有利于术后恢复和减少术后并发症的发生。LRC组1例男性患者术后第7天发生肠瘘，回顾手术视频可能与使用超声刀或电凝止血导致直肠前壁热损伤有关，该患者术后第2天排气、排便，若术后定时扩肛有可能会减少直肠壁轻微热损伤演变为肠瘘的机会。术中使用超声刀或电凝止血应警惕可能对周围组织器官的热损伤。

目前尚无LRC术后远期疗效的报道，本研究病例数少、随访时间短，难以评价LRC术后远期疗效。两组患者手术标本病理检查证实切缘均未见癌细胞，在淋巴结清扫数量上差异无统计学意义，术后随访6～36个月，LRC组20例术后随访未发现明确肿瘤转移证据，表明LRC近期肿瘤根治效果是确切的。

通过对两组间临床观察指标的分析，LRC具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快及并发症少等优点，近期肿瘤根治效果与ORC相当。LRC手术难度较高、学习曲线较长，但是腹腔镜手术之间存在一定的共通性，长期的腹腔镜手术技巧训练与手术经验的积累，能有效缩短LRC学习曲线。

［1］Stein JP，Lieskovsky G，Cote R，et al.Radical cystectomy in the reatment of invasive bladder cancer:long-term results in 1054 patients［J］.J Clin Oncol，2001，19（3）:666-675.

［2］Stein JP，Quek ML，Skinner DG.Lymphadenectomy for invasive bladde cancer:I.historical perspective and contemporary rationale［J］. BJU Int，2006，97（2）:227-231.

［3］Ghoneim MA，El-Mekresh MM，El-Baz MA，et al.Radical cystectomy for carcinoma of thebladder:critical evaluation of the results in 1026 cases［J］.J Urol，1997，158（2）:393-399.

［4］吴阶平.泌尿外科学［M］.山东:山东科学技术出版社，1993:89.

［5］Haber GP，Colombo JR，Aron M，et al.Laparoscopic radical cystectomy and urinary diversion:status in 2006［J］.Eur Um l Suppl，2006，5（19）:950-955.

［6］Cathelineau X，Jaffe J.Laparoscopic radical cystectomy with urinary diversion:what is the optimal technique［J］.Curr Opin Urol，2007，17（2）:93-97.

［7］Janetschek G，Marberger M.Laparoseopic surgery in urology［J］. Curt Opin Urol，2000，10（4）:351-357.

［8］王元林，孙兆林，朱建国，等.后腹腔镜下泌尿外科手术245例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2008，29（11）:763-766.

［9］王元林，朱建国，杨秀书，等.后腹腔镜技术在肾癌根治术中的应用［J］.中国内镜杂志，2006，8（8）:801-803.

［10］Moinzadeh A，Gill IS.Laparoscopic radical cystectomy with urinary diversion［J］.Curr Opin Urol，2004，14（2）:83-87.

［11］Hong SH，Seo SI，Kim JC，et al.Laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal urinary diversion:Preliminary experience［J］. Int J Urol，2005，12（10）:869-874.

［12］Cardenas-Turanzas M，Cooksley C，Kamat AM，et al.Gender and age differencesin blood utilization and length of stay in radical cystectomy:a population-based study［J］.Int Urol Nephrol，2008，40（4）:893-899.

［13］Farnham SB，Webster TM，Herrell SD，et al.Intraoperative blood loss and transfusion requirements for robotic-assisted radical prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy［J］. Urology，2006，67（2）:360-363.

［14］Gill IS，Kaouk JH，Meraney AM，et al.Laparoscopic radical eystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally:the in rial experience［J］.JUrol，2002，168（1）:13-18.

［15］黄健，黄海，林天歆，等.膀胱根治性切除-原位回肠新膀胱术的腹腔镜与开放手术疗效比较［J］.中华外科杂志版，2008，46（24）: 1870-1874.

（吴静编辑）

Clinical comparison of laparoscopic and open surgery for radical cystectomy

Xiao-dongWang，Yuan-lin Wang，Hua Shi，Shu-xiong Xu，Kai Li，Guang-heng Luo，Xiu-shu Yang，Jian-xin Hu
（Department of Urology，Guizhou Provincial People's Hospital，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To evaluated the clinical value of laparoscopic techniques in radical cystectomy surgery for the treatment of bladder cancer.Methods Clinical data of 49 patients underwent radical cystectomy with Bricker ileal conduit diversion were retrospectively analyzed from October 2009 to August 2014，which laparoscopic radical cystectomy with Bricker ileal conduit 20 cases（Group A），open radical cystectomy with Bricker ileal conduit 29 cases（Group B）.The blood loss during operation，operating time，gastrointestinal function recovery after operation，hospital stay after operation and complications were observed between the two groups.Results The blood loss during operation was significantly lower in Group A（416.66±232.73）ml than in Group B（964.16±445.73）ml（P＜0.05），and hospital stay after operation was significantly lower in Group A（14.93±2.72）days than in Group B（19.50± 3.16）days（P＜0.05），complication after operation was significantly lower in Group A than in Group B（P＜0.05）. The operating time and gastrointestinal function recovery has no significantly difference between the two groups. Conclusions Laparoscopic radical cystectomy have advantages of minimal invasion，less blood loss，rapid recovery and less postoperative complications.It is a safe and effective surgical method.Long term effect need evaluated by follow up.

bladder neoplasms；laparoscopy；radical cystectomy；bricker ileal conduit diversion

R 737.14

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.010

1007-1989（2016）02-0042-04

2015-08-20

王元林，E-mail：wangylgy@163.com