术前脑血肿扩大对脑出血微创手术预后再出血的影响

孙晓东 贾继明(通讯作者)

北京航天中心医院神经外科 北京 100049



术前脑血肿扩大对脑出血微创手术预后再出血的影响

孙晓东 贾继明(通讯作者)

北京航天中心医院神经外科 北京 100049

目的 观察术前脑血肿扩大对脑出血微创手术预后、再出血的影响。方法 选取2010-02—2015-03我院脑外科收治的100例脑出血患者为研究对象，根据术前头部CT确诊，将无血肿扩大48例患者为对照组，有血肿扩大52例患者为观察组，2组均采用微创手术进行治疗。比较2组各项手术指标(手术时长、手术切口、术中出血量、住院时间)情况；观察术后1个月、3个月、9个月神经功能缺损程度[神经功能缺损评分(NHISS)]改善情况，并观察2组术后再出血发生率及术后并发症发生情况。结果 2组手术切口、术中出血量、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)，手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组神经功能缺损评分均较术前显著减小(P<0.05)，术后1个月、3个月、9个月对照组神经功能缺损评分均较观察组显著减小(P<0.05)。术后观察组再出血发生率36.54%，较对照组20.83%高，但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后并发症总发生率44.23%，较对照组25.00%高，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 微创手术对脑出血患者临床疗效显著，但术前脑血肿扩大显著影响患者术后神经功能缺损的改善，由于样本量较少尚不能确定对患者术后再出血发生率、术后并发症发生率。

脑出血；微创手术；术前脑血肿扩大；再出血

脑出血是临床中最常见非外伤性脑实质出血，其发病迅速、后遗症严重，致死率及致残率高，严重危害人类身体健康[1]。对于中重度脑出血患者，内科保守治疗难以改善其预后，传统开颅手术方法因创伤大、风险高、对深部出血作用欠佳等缺点，临床治疗已逐渐被微创手术取代。该手术创伤轻微、无需复杂精密定位仪器、可行性高；在有效清除血肿、降低颅内压、降低继发性脑损伤方面具有显著优势[2]。微创手术在保证手术成功率及疗效情况下，能显著减小手术创口，降低手术风险，缩短治疗时间，使治疗依从性显著提高，利于疾病的治疗[3]。而术前脑血肿扩大对脑出血微创手术影响的相关研究较少，为进一步探究术前脑血肿扩大对脑出血微创手术的临床疗效，将我院100例脑出血患者分为2组进行临床对照研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-02—2015-03我院脑外科100例脑出血患者为研究对象，纳入标准：(1)经CT检查确诊为脑出血患者；(2)患者为突发病变，且术前未服用任何止血药物；(3)颅内幕上脑实质血肿基线体积≥30 mL者；(4)患者及家属对研究知情并签署知情同意书。排除脑出血伴有其他严重肝肾功能障碍者及手术耐受度低者。按术前有无血肿扩大分为观察组和对照组。对照组48例，男26例，女22例；年龄50～71岁，平均(60.12±5.13)岁；血肿量35～75 mL，平均(60.13±3.78)mL；血肿部位：脑室18例，基底节区18例，其他12例。观察组52例，男28例，女24例；年龄51～72岁，平均(61.15±4.98)岁；血肿量36～74 mL，平均(60.00±5.01)mL；血肿部位：脑室19例，基底节区21例，其他12例。2组患者在性别、年龄、血肿量、血肿部位基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 2组患者经头颅CT定位后，进行微创手术，手术中尽量避免碰及重要功能区和大血管，基础消毒、静脉复合麻醉后，取患者仰卧位，沿额部直行切开，颅骨钻在穿刺点处钻孔，硬脑膜采用十字切法切开并行穿刺；在血肿腔内放置引流管，同时在外侧连接5 mL注射器，适时抽吸血液，整个抽吸过程引流管中可见暗红色血液流出，最后消毒并将创口缝合，固定引流管，三通连接，引流装置接在最外侧，术后对患者进行头部CT检查，依据血肿剩余在三通连接的地方向术腔注射2万U尿激酶，尿激酶主要作用为促进血肿彻底引流清除，妥善止血后，留置引流管，血肿引流较全面时再拔除引流管。术后进行抗感染治疗。

1．3 观察指标 (1)比较2组各项手术指标[手术时长、手术切口、术中出血量、住院时间]情况；(2)术后1个月、3个月、9个月观察2组神经功能缺损程度改善情况：NHISS最高分为45分，轻型神经功能缺损为0～15分，中型损伤为16～30分，重型损伤为31～45分；(3)观察2组术后再出血(再出血发生部位：丘脑、脑叶、基底节)发生率；(4)观察2组术后并发症发生率。

2 结果

2．1 2组各项手术指标比较情况 观察组手术时间、手术切口、术中出血量、住院时间分别与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但手术时间无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组各项手术指标比较±s)

2．2 术前、术后1个月、3个月、9个月2组神经功能缺损评分比较 术后2组神经功能缺损评分均较术前显著减小(P<0.05)，术后1个月、3个月、9个月对照组神经功能缺损评分分别均较观察组减小显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组术后再出血发生率比较 术后观察组再出血发生率较对照组高，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 术前、术后1个月、3个月、9个月2组神经功能缺损评分比较±s)

表3 2组术后再出血发生率比较 [n(%)]

2．4 2组术后并发症比较 观察组术后肺部感染2例，泌尿系统感染3例，消化道应激性溃疡出血15例，神经源性肺水肿3例；对照组术后肺部感染1例，泌尿系统感染2例，消化道应激性溃疡出血8例，神经源性肺水肿1例。观察组术后并发症总发生率44.23%较对照组25.00%高，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

脑出血最常见的病理变化是出血时易形成血肿、脑疝、脑血管及周围脑组织缺血、变性、坏死[4]。近年来脑出血发病率呈逐渐增高趋势，由其引发的病死率逐年增高，及时准确制定治疗方案是降低脑出血病死率、致残率，提高患者生活质量的关键[5]。随着医学工作人员对治疗方案的不断革新，新型治疗方案也由此产生。其中微创手术因具有准确定位、避开血管区、术后再出血机会少、对周围组织损伤轻微、操作简单方便、血肿清除完全、并及时解除血肿压迫等优点，在临床上的应用逐渐广泛[6-7]。脑出血患者出现血肿后，部分患者会出现早期血肿扩大，但术前血肿扩大对微创手术影响的相关研究较少。本次实验中，术前血肿扩大组手术时间、手术切口、术中出血量、住院时间各项手术指标分别均较对照组大，这可能与术前血肿扩大造成手术难度的提升，引起手术指标的变化；本次研究结果中术前未出现血肿扩大组行微创手术治疗后1个月、3个月、9个月神经功能缺损评分分别均较观察组降低显著，这可能与术前血肿扩大与神经功能恶化有关，脑血肿病理损伤机制中血肿自身释放毒性物质血红蛋白、凝血酶原对周围组织产生直接的损伤，由他们分解并释放毒性物质能损伤神经细胞并使之死亡[8-9]。脑出血患者血肿周围部分脑血流量逐渐下降，血流量下降程度与血肿大小密切相关，严重者引发进一步缺血性损伤[10]。术前血肿扩大组术后再出血发生率较对照组高，但差异无统计学意义，目前术前血肿扩大对患者术后再出血发生率的影响尚无定论，本次结果可能与本次研究样本数据较少，术中操作方法、病人体质差异等影响因素有关，术后并发症发生率观察组较对照高，也无显著差异，可见术前血肿扩大对微创手术术后并发症的影响较小，术前合理调整手术方案如术前测量血肿大小等有助于对疾病的治疗。

综上，微创手术是治疗脑出血的可靠治疗方法，术前血肿扩大对脑出血微创手术各项手术指标、预后、再出血，术后并发症有一定影响，术前及时调整手术方案有利于患者的治疗。

[1] 曹英肖，王风聚，刘振波，等．脑出血后不同时间血肿周围病理及超微结构变化的研究[J]．中华神经外科杂志，2013，29(8)：829-831．

[2] 邹兴军．脑出血微创手术联合置管吸引手术对老年脑出血患者神经功能和生活质量的影响[J]．临床和实验医学杂志，2014，23(22)：1 868-1 870．

[3] 陈祎招，林波淼，徐如祥，等．神经内镜高血压脑出血微创手术的三维重建手术定位[J]．中华神经医学杂志，2011，10(3)：280-283．

[4] 冯肖亚，郇英，孙良伟，等．微创穿刺血肿清除术治疗脑出血过程中血肿清除时间对预后的影响[J]．中国老年学杂志，2015，15(10)：2 679-2 680．

[5] 王有存．微创手术与保守治疗脑出血的疗效比较[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(12)：78-79．

[6] 杨文明，丛明，张振兴，等．微创与开颅手术在脑出血治疗中的疗效及安全性比较[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(4)：360-361．

[7] 冉宝兴，房体静，孙艳红，等．微创手术和完全保守治疗高血压脑出血的临床效果比较[J]．中国医药导报，2013，10(33)：63-65．

[8] 李伟强，李胜华，毛晓莲，等．微创治疗高血压脑出血的疗效及对神经功能早期康复的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，15(12)：42-43．

[9] 惠军，张彬，左毅，等．两种手术方式对脑出血患者术后生活质量和神经功能恢复效果的影响[J]．陕西医学杂志，2015，25(8)：955-956；957．

[10] 张玉成，张加星，赖伟玲，等．基层医院脑出血微创手术应用探讨[J]．中国基层医药，2012，67(8)：1 172-1 173．

(收稿2016-03-20)

R743.34

A

1673-5110(2016)21-0063-02