磁共振在评价局部中晚期子宫颈癌放疗联合介入治疗疗效中的价值

黑忠林夏新舍马建萍王勇陈俊杰

作者单位：750004宁夏宁夏医科大学总医院肿瘤医院放疗科

临床研究

磁共振在评价局部中晚期子宫颈癌放疗联合介入治疗疗效中的价值

黑忠林夏新舍马建萍王勇陈俊杰

作者单位：750004宁夏宁夏医科大学总医院肿瘤医院放疗科

目的探讨磁共振在评价局部中晚期子宫颈癌放疗联合介入治疗疗效中的价值。方法收集行介入治疗再行放疗的子宫颈癌患者29例，分别于介入治疗前、第1次、第2次、第3次放疗后行盆腔MRI常规序列扫描和MR弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）检查，记录表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）和肿瘤体积大小。完成介入治疗后，根据是否有效分为介入治疗有效组和介入治疗无效组，比较两组不同治疗时间段ADC值的变化。完成所有治疗后，比较不同ADC值变化幅度患者的生存情况。结果所有患者均完成治疗计划，其中治疗有效20例，无效9例。常规MRI图像特征：子宫颈癌在T1W1图像上呈等或低信号，在T2W1多呈均匀或欠均匀稍高或高信号；DWI图像表现：病灶呈不均匀高信号，边界显示清晰，ADC图像上呈不均匀低信号。第1次、第2次、第3次放疗后，介入治疗有效组ADC值均显著高于介入治疗无效组（P＜0.05）。ADC值变化幅度≥35%组的生存时间显著长于ADC值变化幅度＜35%组（P=0.021）。结论MRI、DWI检查及ADC值可用于子宫颈癌放疗联合介入治疗后的疗效评估，为临床疗效和预后判断提供参考。

子宫肿瘤；子宫颈癌；磁共振成像；疗效评价

子宫颈癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位［1］。子宫颈癌侵袭性较强，易侵犯宫旁、宫体及阴道，向两侧累及盆壁，晚期可累及周围脏器，如膀胱、直肠和输尿管。根据美国国立综合癌症网络子宫颈癌的治疗指南，早期子宫颈癌采取根治性手术或放疗可获得较高的5年生存率，但局部中晚期子宫颈癌侵犯范围较大，手术治疗难度大，而全身化疗毒副反应大且效果不理想。相比之下，介入治疗可让化疗药物直接进入肿瘤供血动脉及肿瘤瘤体病灶内，能有效控制肿瘤细胞扩散［2，3］。

局部中晚期子宫颈癌疗效的评估主要根据肿瘤体积的缩小情况判断，以往主要依赖妇科检查评估，但具有较大的局限性和主观性。近年来随着影像学技术的发展，临床上逐渐采用磁共振成像（MRI）和CT评估肿瘤治疗的疗效［4］。本研究采用MR弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）技术，观察肿瘤治疗前后组织内部微观结构变化，为介入联合放疗治疗局部中晚期子宫颈癌疗效评价提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料

收集2011年1月至2015年12月于本院住院治疗的局部中晚期子宫颈癌患者，纳入标准：⑴经组织病理学检查证实为子宫颈癌，且为初治者；⑵无介入治疗和放疗禁忌证，无MRI检查禁忌证；⑶既往无恶性肿瘤史；⑷KPS评分≥60分，预计生存期＞6个月。共29例患者符合标准纳入研究。年龄31～69岁，平均年龄（54.32±15.16）岁；根据2009年FIGO子宫颈癌临床分期标准：Ⅱb期9例，Ⅲ期14例，Ⅳa期6例；病理类型：鳞癌23例，腺癌4例，腺麟癌2例；细胞分化：高分化3例，中分化11例，低分化15例；绝经前16例，绝经13例；临床症状主要表现为不规则阴道流血、接触性出血16例，不规则阴道排液7例，腰部疼痛1例，6例无任何临床症状，体检时偶然发现。

1.2治疗方法

1.2.1介入治疗所有患者均先行1～2次介入治疗。采用Seldinger穿刺法，经右侧股动脉引入5F Cobra导管，在数字减影血管造影（DSA）指导下穿至髂内动脉或肿瘤供血动脉分支，确定肿瘤供血动脉和血供分布情况后选择性或超选择性插管至子宫动脉下行支（乏血供型）或子宫动脉主干（富血供型），根据病变范围和程度注入化疗药物，术毕拔出导管压迫止血15 min，局部加压包扎，操作侧肢体制动24 h，常规抗感染治疗3～5 d。灌注化疗药物及剂量：表阿霉素40～60 mg/m2，顺铂60～100 mg/m2，5-FU 750～1 000 mg/m2；栓塞剂选用明胶海绵颗粒或海绵条超液态碘化油。

1.2.2放射治疗介入治疗后所有患者均行同步放疗，采用体外放疗与腔内后装治疗相结合的方法。体外照射采用调强放疗，放疗靶区范围：临床靶区（CTV）包括宫颈、宫体、双侧附件及宫旁组织、受累阴道、双侧髂总、髂内、股骨头以上髂外、骶3上骶前及闭孔淋巴结区；计划靶区（PTV）为上下外放1 cm，其余外放0.7 cm；GTVnd为盆腔肿大淋巴结（若该患者有盆腔转移淋巴结），PTVnd为GTVnd外放3 mm；CTV_PM_L/R为左右宫旁组织，PTV_PM_L/R为CTV_PM_L/R外放3 mm。放疗剂量：PTV 1.8 Gy/次，45 Gy/25次；PTVnd 2.3 Gy/次，57.5 Gy/25次；PTV_PM_L/R 2.0 Gy/次，50 Gy/25次，每周5次。外照射3周后开始同步腔内治疗，采用铱-192后装机，6 Gy/次，1次/周，共6次，腔内治疗当天不进行外照射放疗，完成全部放疗共需9周。

1.3MRI检查方法

所有患者均采用GE Signa Excite 1.5T磁共振扫描仪，介入治疗前24 h以及放疗第3周末、第6周末及放疗结束分别行常规MRI检查及DWI检查。检查时要求患者保持呼吸均匀并饮水500 mL，于髂前上棘常规加用腹压带加压以降低呼吸运动伪影的影响。

常规MRI扫描：横断面T1加权成像（T1W1）和T2加权成像（T2W2），矢状面T2W1、冠状面T1W1和T2W1。DWI扫描：采用单次激发-自旋回波-平面回波（SE-EPI）成像序列和短T1反转恢复序列采集，b值（扩散敏感系数）取800 s/mm2，TR/TE 3 000 ms/63.5 ms，翻转角90度，层厚/层间距5 mm/1.5 mm，NEX 4，FOV 36 cm×36 cm，矩阵128×128。扫描层厚、层距以及扫描范围与横断面T2W1一致。

MRI数据采集及处理：由2位放射科医师独立评阅分析常规MRI和DWI扫描图像，将数据录入GE ADW 4.3后处理工作站Functool软件，选择感兴趣区（ROI），确定ADC值。肿瘤体积测量：测量肿瘤在MRI横断面T2W1上的横径、矢状面沿子宫长轴的上下径及与上下径垂直的前后径3条最大径（dl、d2、d3），录入Functool软件计算肿瘤体积。

1.4疗效评价标准

采用实体瘤疗效评价标准RECIST 1.1进行疗效评价，肿瘤最大直径以常规磁共振成像T2W1上测量肿块径线为准，分为完全缓解（CR）：肿瘤完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤最大直径减小至少30%；疾病进展（PD）：肿瘤最大径增加20%以上；疾病稳定（SD）：介于PR和PD之间。疗效评估为CR或PR者视为治疗有效，疗效评估为SD或PD者视为治疗无效。以定期回院复查或电话进行随访，根据随访结果，以肿瘤进展或患者死亡作为终点进行生存分析。

介入治疗后，根据是否有效分为介入治疗有效组和介入治疗无效组，比较两组ADC值差异。按ADC值变化幅度大小分为ADC值变化幅度≥35%组和＜35%组，比较两组生存时间。

1.5统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析（one-way ANOVA），方差齐性采用SNK法；两样本均数比较采用t检验；生存分析采用Kaplan-Meier，组间差异行log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1子宫颈癌MRI和DWI表现

常规MRI图像特征：25例T1W1图像上呈等信号，4例T1W1图像上呈低信号；所有患者在T2W1图像上多呈均匀或欠均匀稍高或高信号。T2W1轴位低信号基质环完整18例，T2W1呈高信号中宫旁受侵7例，盆壁受累4例，阴道受侵4例，宫体受侵2例。DWI图像表现：病灶呈不均匀高信号，边界显示清晰，ADC图像上呈不均匀低信号。平均ADC值为（0.85±0.31）×10-3mm2/s；宫颈鳞癌和腺癌的ADC值分别为（0.81±0.15）×10-3mm2/s和（1.12±0.20）×10-3mm2/s，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2临床疗效

29例子宫颈癌患者中进行1次介入治疗21例，2次介入治疗8例；所有患者均完成3次放疗。第3次放疗结束后评价疗效，治疗有效20例，其中CR 2例，PR 18例；治疗无效9例，其中SD 6例，PD 3例。治疗后随访12～30个月，平均随访（18.35±6.31）个月，死亡1例，存活28例。

2.3不同治疗时间段的ADC值比较

放疗前，介入治疗有效组和介入治疗无效组ADC值差异无统计学意义（P=0.132）；第1次、第2次、第3次放疗后，介入治疗有效组ADC值均显著高于介入治疗无效组（P＜0.05）。介入治疗有效组第2次放疗后ADC值显著高于介入治疗前（P=0.041）和第1次放疗后（P=0.013），第3次放疗后ADC值显著高于介入治疗前（P＜0.001）、第1次放疗后（P=0.008）和第2次放疗后（P=0.010）；介入治疗无效组放疗前后ADC值差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　不同治疗时间段的ADC值比较（±s，×10-3mm2/s）

表1　不同治疗时间段的ADC值比较（±s，×10-3mm2/s）

与介入治疗无效组比较，*P＜0.05。

组别n 第3次放疗后介入治疗有效组20介入治疗无效组9介入治疗前第1次放疗后第2次放疗后0.85±0.230.91±0.20*0.97±0.33*1.16±0.29*0.84±0.220.85±0.19 0.83±0.190.81±0.17

2.4不同ADC值变化幅度患者远期疗效的比较

完成所有介入治疗和放疗后，行MRI和DWI检查，结果ADC值变化幅度≥35%者19例，ADC值变化幅度＜35%者10例。经log-rank检验，ADC值变化幅度≥35%者的生存时间显著长于ADC值变化幅度＜35%者，差异有统计学意义（P=0.021）。见图1。

图1　不同ADC值变化幅度患者的生存曲线

3　讨论

目前，由于人类乳头状瘤病毒感染率上升，以及吸烟、口服避孕药、不洁性行为等危险因素增加，子宫颈癌发病人群呈低龄化，对其诊断和治疗受到广泛关注。根据我国卫生和计划生育委员会2013年发布的子宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行，以下简称“指南”），子宫颈癌的治疗方式包括手术、化疗、放疗及综合治疗等。其中早期子宫颈癌可选择单纯根治性手术或单纯根治性放疗，中晚期及局部晚期子宫颈癌则建议采用以顺铂为基础的同步放化疗［5］。然而这部分患者常规放化疗疗效欠佳，同步放化疗后复发率和转移率亦较高［6］。经动脉灌注化疗栓塞术即介入治疗可将化疗药物直接置入肿瘤的供血动脉和肿瘤病灶内，药物作用浓度大，同时可阻断血流以减少阴道出血，有利于放疗顺利实施［7～9］。本研究结果显示放疗联合介入治疗局部中晚期子宫颈癌的有效率达到68.97%，证实其在局部中晚期子宫颈癌的治疗中具有积极意义。

目前子宫颈癌的临床诊断、分期及疗效评估主要依赖内镜检查、组织活检技术，但均难以评估肿瘤宫旁、宫体、阴道、盆壁及周围脏器的受累和淋巴结转移情况，且具有明显的局限性。多项研究报道，MRI因具有高组织分辨率、多序列、多方位成像等特点，在子宫颈癌的诊断、分期及疗效评估中具有独特优势［10～13］。指南对MRI在子宫颈癌诊疗中的作用亦给予肯定，指出MRI软组织分辨率高，能明确分辨病变区域与周围正常结构，可用于判断宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移，是显示子宫颈癌病变较佳的影像学方法［5］。本研究发现，普通MRI检查中可见子宫颈癌靶区域在T1W1图像上呈等或低信号，在T2W1多呈均匀或欠均匀稍高或高信号，能清楚地与周围正常组织区分。DWI技术的显像原理为病理状态下组织中水分子运动状态变化，水分子扩散受限程度越高，由扩散引起的信号衰减越少，在DWI图像上信号则越高，ADC值则越小。肿瘤细胞由于细胞密度大、细胞核质比大等原因而造成肿瘤内水分子的有效运动减弱，因此在DWI图像上呈高信号，ADC值则较低。本研究发现子宫颈癌病灶在DWI图像上呈不均匀高信号，病灶边界显示清晰，ADC图像上呈不均匀低信号。3次放疗后，介入治疗有效组的ADC值均显著高于介入治疗无效组，且介入治疗有效组放疗前后ADC值发生明显改变，而介入治疗无效组放疗前后ADC值无明显改变，可见ADC值可用于子宫颈癌疗效辅助判断。进一步对不同ADC值变化幅度患者进行了随访，结果发现ADC值变化幅度≥35%的患者生存时间显著较ADC值变化幅度＜35%者延长，提示ADC值对预测生存期有一定价值。

综上所述，MRI、DWI及ADC值在一定程度上可用于子宫颈癌放疗联合介入治疗的疗效评估，可为临床疗效和预后判断提供参考。但因放疗联合介入治疗的局部中晚期子宫颈癌患者较少，难以收集大样本病例，存在一定局限性，本研究所得结论尚待进一步验证。

［1］Ahmedin JF，Melissa MC，Jacques F，et al.Global cancer statistics［J］. Ca Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

［2］王小艳，税平，梁楠楠.宫颈癌治疗方法的进展［J］.华北煤炭医学院学报，2010，12（2）：183-185.

［3］崔杰，许真.介入治疗在中晚期妇科恶性肿瘤治疗中的应用［J］.肿瘤基础与临床，2014，27（4）：357-358.

［4］奉小艳.磁共振扩散加权成像评价局部晚期宫颈癌新辅助化疗疗效的研究［D］.长沙：中南大学湘雅二医院，2013.

［5］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）［S］.中国医学前沿杂志（电子版），2013，5（8）：37-46.

［6］谢晶，白军，陈忠东，等.宫颈癌化疗的研究进展［J］.肿瘤药学，2011，1（5）：405-408.

［7］王金林，王义平.超选择子宫动脉化疗栓塞治疗中晚期宫颈癌［J］.中外医疗，2014，15：17-19.

［8］Oshida Y，SatoK，Katayama K，et al.Atypical metastatic carcinoid of the uterine cervix and review of the literature［J］.J Obstet Gynaecol Res，2011，37（6）：636-640.

［9］刘颖.磁共振扩散加权成像在宫颈癌诊疗中的应用价值［D］.天津：天津医科大学，2010.

［10］Payne GS，Schmidt M，Morgan VA，et al.Evaluation of magnetic resonance diffusion and spectroscopy measurements as predictive biomarkers in stage 1 cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2010，116：246-252.

［11］Rizzo S，Summers P，Raimondi S，et al.Diffusion-weighted MR imaging in assessing cervical tumour response to nonsurgical therapy［J］. Radiol Med，2011，116（5）：766-780.

［12］吴令英，安菊生.宫颈癌治疗中的几个特殊问题［J］.中国癌症防治杂志，2012，4（1）：5-8.

［13］吴斌，黄啸，彭卫军，等.磁共振扩散加权成像在宫颈癌诊断和疗效预测中的价值［J］.中华肿瘤杂志，2014，36（2）：115-119.

［2016-03-11收稿］［2016-09-09修回］［编辑罗惠予］

MRI for evaluating the effects of radiotherapy combined with other interventions on local advanced cervical cancer

Hei Zhonglin，Xia Xinshe，Ma Jianping，Wang Yong，Chen Junjie（Department of Radiotherapy，Generral Hospital of Ningxia Medical University，Ningxia 750004，P.R.China）

Objective To assess the usefulness of MRI for evaluating radiotherapy combined with other interventions to treat local advanced cervical cancer.Methods A total of 29 patients with cervical cancer were treated with radiotherapy and other interventions.All patients underwent conventional-sequence pelvic MRI scanning and diffusion-weighted MR imaging before intervention and after the first，second and third rounds of radiotherapy.Apparent diffusion coefficient（ADC）and tumor size were determined.Based on the effects of the intervention，the patients were classified as responders or non-responders.Changes in ADC were compared between the two groups，and survival time was compared among patients with different ADC values.Results Of the 29 treated patients，20 responded and 9 did not.Conventional MRI imaging revealed low signal in T1W1 images and higher，more homogeneous signal in T2W1 images.DWI images revealed heterogeneous high signal and clear lesion borders；ADC images revealed uneven lesions of low signal.ADC values after each radiotherapy round were significantly higher in responders than in non-responders（P＜0.05）.Survival time was significantly longer in patients whose ADC changed by more than 35%than in those whose ADC changed by less than 35%（P=0.021）.Conclusion MRI，DWI and ADC values can be used to assess the effect of combined radiotherapy and other interventions to treat cervical cancer.

Uterine neoplasms；Cervical cancer；Magnetic resonance imaging；Efficacy evaluation

R737.33

A

1674-5671（2016）05-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2016.05.07