切开复位三钢板内固定治疗Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折效果分析

马传飞 苗晋军 徐基涛 付洁

(1.新乡市第二人民医院 骨一科 河南 新乡 453003； 2.新乡医学院 组织胚胎学教研室 河南 新乡 453003)



切开复位三钢板内固定治疗Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折效果分析

马传飞1苗晋军1徐基涛1付洁2

(1.新乡市第二人民医院 骨一科 河南 新乡 453003； 2.新乡医学院 组织胚胎学教研室 河南 新乡 453003)

目的 探讨切开复位三钢板内固定治疗Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折的疗效。方法 选取2009年1月至2015年1月新乡市第二人民医院收治的37例Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折患者，采用胫骨远端三钢板夹持内固定治疗，观察并评价踝关节功能。结果 所有患者术后获15～36个月(平均22个月)随访，所有骨折均未出现延迟或畸形愈合，平均负重时间为19周。参照Tornetta评价标准评价踝关节功能：优21例，良10例，可6例，优良率83.78%。结论 切开复位三钢板内固定治疗Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折，固定牢靠，在生物力学性能上能保证骨折以最佳方式愈合，有利于踝关节的早期无负重功能锻炼。

Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折；切开复位三钢板内固定；疗效

Pilon骨折是指骨折线涉及胫骨远端关节面的骨折，损伤机制多为垂直暴力，一般为高能量损伤[1]。根据Rüdi-Allgöwer分型将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，而对于Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折，胫骨远端关节面严重粉碎常合并腓骨骨折[2]。目前手术内固定治疗方式多采用切开复位单钢板或者双钢板固定，不能全面兼顾胫骨远端四柱力学稳定性，内固定可靠性欠佳，骨折处缺乏稳定性，术后常需支具或石膏托等外固定，影响踝关节功能康复锻炼，患肢致残率较高[3]。本文选取37例Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折患者，根据胫骨远端四柱理论，采用切开复位三钢板内固定手术治疗，分析其治疗效果，以期为临床手术方式的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2015年1月新乡市第二人民医院收治的37例Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折患者，其中男22例，女15例，年龄21～59岁。本专业第一诊断均为Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折。其中左侧17例，右侧20例；闭合性骨折33例，开放性骨折4例(GustiloⅠ型)；合并腓骨远端骨折20例，合并腓骨近端骨折6例，合并脊柱骨折7例，合并颅脑损伤3例，合并腹部闭合性损伤5例。

1.2 方法

1.2.1 手术的时机 由于Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折软组织损伤较重，所有病例均采取分期治疗策略，本研究对4例开放性骨折(Gustilo Ⅰ型)行急诊清创缝合术。首先进行软组织评估与治疗，患肢跟骨牵引后置于托马斯架上，同时应用20%甘露醇、七叶皂苷钠针等药物消肿对症处理，并辅以物理治疗，以局部皮肤皱纹征和张力性水疱愈合作为手术时机的标志[4]。手术时间为伤后10～15 d，平均12 d。

1.2.2 术前准备 所有患者术前行X线检查及CT平扫三维重建，根据胫骨远端四柱损伤情况，关节面损伤及塌陷程度制定手术方案[5]。

1.2.3 手术方法 手术在全麻或连续硬膜外麻醉下进行。手术方法一般遵循Rüdi-Allgöwer提出的四个经典原则：对于合并腓骨骨折患者，首先处理腓骨骨折，通过腓骨嵴后方直切口到达腓骨(注意保护腓浅神经)。对于简单的腓骨骨折，解剖复位重建钢板加压固定；对于复杂的腓骨骨折，使用足够长的桥接钢板维持对位、对线，纠正并控制旋转，恢复小腿正常长度。通过此入路复位踝较大骨块，应用1/3管型钢板支撑固定。然后处理胫骨关节面，经过踝关节前内侧切口充分暴露胫骨下段骨折及胫骨远端关节面，直视将关节面及干骺端骨折复位，克氏针临时固定(必要时植骨)[6]。经X线透视下证实胫骨远端关节面复位满意后，应用长度合适的1/3管型钢板置于胫骨下端前内侧，L型LCP钢板置于胫骨下段前外侧并提供关节面“竹筏样”支撑作用。手术过程中应用C型臂X线机透视反复检查并证实关节面平整及内固定螺钉未进入关节腔。在骨缺损处行自体髂骨移植。

1.2.4 术后处理 术后抬高患肢，常规应用消肿及改善微循环药物；静脉应用头孢二代抗生素针48～72 h；皮内注射低分子肝素钠针预防深静脉血栓及肺栓塞[7]。术区15～18 d拆线，坚持早期功能康复锻炼，以踝泵锻炼为主，关节负重时间根据骨折愈合情况决定，一般3个月内踝关节可部分负重。

2 结果

所有患者术后随访15～36个月(平均22个月)，骨折均未出现延迟愈合或不愈合，平均负重时间为19周。参照Tornetta评价标准评价踝关节功能：优21例，良10例，可6例，优良率为83.78%。典型病例见图1、图2。

图1 术前CT重建及手术计划

图2 术后正侧位X线片

3 讨论

Pilon骨折为胫骨远端关节面骨折，垂直暴力引起，而Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折往往由轴向的高能量损伤(如高处坠落伤、道路交通事故)所致，导致严重的关节内复杂骨折，合并干骺端压缩及骨量丢失，常常伴有软组织挫伤或开放性损伤，目前治疗以切开复位内固定为主，而内固定方式从早期的单钢板固定、双钢板固定，到目前根据四柱分型理论的三钢板固定，固定牢靠，在生物力学性能上能保证骨折以最佳方式愈合，有利于踝关节的早期无负重功能锻炼。

3.1 临床检查及软组织评估 所有患者术前行X线片检查及CT平扫三维重建，根据胫骨远端四柱损伤情况、关节面损伤及塌陷程度制定手术方案，CT检查能提供更为详细的骨折情况及关节面塌陷程度。软组织评估包括足踝部软组织肿胀情况及分型，排除骨筋膜室综合征。伴有严重的移位、脱位情况，应急诊处理，给予临时固定，跟骨牵引或者外固定架固定。术前给予完备的影像学检查，充分评估患者局部软组织情况，给予相应处理，方可制定出好的手术前计划策略。

3.2 分期治疗策略 由于Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折软组织损伤较重，所有患者均采取分期治疗策略，对4例开放性骨折(Gustilo I型)行急诊清创缝合术，我们的分期治疗经验是：一期进行软组织评估与治疗，对骨折移位明显或合并脱位者进行复位，跟骨牵引或者跨关节外固定架临时固定，置于托马斯架上，同时应用20%甘露醇、七叶皂苷钠针等对症处理，并辅以物理治疗，局部皮肤皱纹征和张力性水疱愈合后二期行骨折最终固定手术，通常伤后10～15 d，平均12 d。

3.3 制定术前计划 根据受伤机制、影像学检查制定合理的术前计划，通过仔细阅读患者X线及CT检查结果，画出骨块及复位后最终位置，标注术中复位注意事项及内固定物放置位置。

3.4 手术入路选择 所有患者通过腓骨嵴后方直切口到达腓骨(注意保护腓浅神经)，通过此入路首先进行腓骨骨折内固定手术，一般应用腓骨接骨钢板，同时显露并处理后踝关节面骨块，应用1/3管型钢板支撑固定复位后的后踝骨块。胫骨远端关节面及干骺端骨折处理采取踝关节前内侧切口，踝关节上方8 cm至舟骨基底部(必要时应用MIPPO技术)，充分暴露胫骨下段骨折及胫骨远端关节面，直视将关节面及干骺端骨折复位，并能顺利有效地进行植骨。

3.5 手术操作 手术在Rüdi-Allgöwer提出的四个经典原则指导下进行。处理腓骨骨折(合并腓骨骨折患者)，同时通过此入路处理后踝较大骨块，即胫骨远端后柱部分，复位后应用1/3管型钢板支撑固定。然后行踝关节前内侧切口，充分暴露胫骨下段骨折及胫骨远端关节面，直视将关节面及干骺端骨折复位，应用长度合适的1/3管型钢板置于胫骨下端前内侧，L型LCP钢板置于胫骨下段前外侧并提供关节面“竹筏样”支撑作用，前内侧钢板与前外侧钢板呈90°三维立体固定，一般需植骨。手术过程中应用C型臂X线机透视检查以证实关节面平整及内固定未进入关节腔。

本研究患者术中所用内固定物包括重建钢板加压或桥接固定腓骨，1/3管型钢板用于胫骨远端后侧柱固定及内侧柱固定，提供支撑把持作用，L型LCP钢板置于胫骨下段前外侧并提供干骺端骨折桥接及关节面竹筏样支撑作用[8]。

3.6 术中植骨 本研究所有患者均为Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折，常伴有骨量缺损，部分患者术中需要进行自体髂骨移植或同种异体骨移植以增加稳定性，并促进骨折愈合。

Rüdi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折由轴向的高能量损伤所致，会导致关节内复杂骨折，合并干骺端压缩及骨量丢失，软组织损伤较严重，目前治疗以手术为主，根据四柱分型理论的三钢板固定，从骨折稳定性及生物力学上均能保证骨折以最佳方式愈合，有利于踝关节的早期无负重功能锻炼。

[1] Ruedi T P. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured, 1969, 1(1):92-99.

[2] Tometta P,weiner L,Bergmcm M.Pilon fructures: treatment with cobined intemal and external fixation[J].Jorthoptrauma,1993,7(6):486-496.

[3] Johannes K,Jan H,Christian J,et al.Multifragmentary tibial pilon fractures:midterm results after osteosynthesis with external fixation and multiple lag screws[J].Open Orthop,2012,20(6):419-423.

[4] Liporace F A,Mehta S,Rhorer A S,et al.Staged treatment and associated complications of pilon fractures[J].Instr Course Lect,2012,61:53-70.

[5] 乐建辉,吴伟,丁少华.手术治疗Pilon骨折体会[J].临床骨科杂志,2011,14(2):221-222.

[6] 何建飞,周洲.25例胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].浙江创伤外科,2011,16(4):526-527.

[7] 姜丹生,汪志明,施铁军.锁定加压钢板治疗Pilon骨折[J].临床骨科杂志,2011,14(3):124-126.

[8] 胡红耘,吴友利,徐江发,等.不同类型Pilon骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,2011,14(4):178-179

河南省新乡市重点科技攻关项目(ZG13034)。

付洁，E-mail：fujie-519@aliyun.com。

R 683.42

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.013

2015-09-15)