腹横肌平面阻滞联合静脉自控镇痛在全身麻醉剖宫产术术后镇痛中的应用

刘林，肖飞，徐文平，钱兴华，常向阳，王立中，张引法

腹横肌平面阻滞联合静脉自控镇痛在全身麻醉剖宫产术术后镇痛中的应用

刘林，肖飞，徐文平，钱兴华，常向阳，王立中，张引法

目的观察腹横肌平面（TAP）阻滞联合患者静脉自控（PCIA）多模式镇痛用于全麻剖宫产术患者术后镇痛的效果。方法选择择期足月产妇40例，拟在全麻下行子宫下段剖宫产术，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分为多模式镇痛组（Ⅰ组）和PCIA组（Ⅱ组），每组20例。手术结束后在超声引导下行双侧TAP阻滞，Ⅰ组每侧注射0．375%罗哌卡因20 m l，Ⅱ组每侧注射等容量0.9%氯化钠注射液。术毕所有患者均行PCIA。比较两组术后2、6、12、24、48 h的静态和动态视觉模拟疼痛（VAS）评分，记录术后镇痛泵第1次按压时间、术后24 h镇痛泵按压次数、镇痛总体满意度、PCIA的用量。记录两组不良反应的发生情况。结果两组术后不同时间点静态疼痛VAS评分的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与Ⅱ组相比，Ⅰ组术后2、6、12和24 h的动态VAS评分明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），Ⅰ组术后镇痛泵第1次按压时间明显延迟（P＜0.05），术后24 h镇痛泵按压次数减少（P＜0.05），镇痛总体满意度高（P＜0.01），术后24 h内PCIA量少（P＜0.05）。两组均未见与TAP穿刺相关的并发症。两组恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制及尿潴留等不良反应比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论TAP阻滞联合PCIA多模式镇痛用于全麻剖宫产术患者的术后镇痛，能明显减少PCIA的需要量，增强了术后镇痛效应。

剖宫产；麻醉，全身；腹横肌平面阻滞；多模式镇痛；术后镇痛

剖宫产术后疼痛严重影响产妇的恢复和质量，不利于母婴交流和母乳喂养，增加了产妇术后并发症的发生[1]。目前剖宫产术后镇痛多采用患者静脉自控镇痛或硬膜外镇痛，而多模式镇痛是术后镇痛的发展方向。多模式镇痛中加入有效的局部镇痛技术可以降低疼痛的程度，减少镇痛药物不良反应的发生率，并可提高患者的舒适度。腹横肌平面阻滞作为一种区域阻滞方法，近来已被证明对各种腹部手术的术后镇痛均有很好效果[2-5]。笔者采用腹横肌平面（TAP）阻滞联合患者静脉自控（PCIA）多模式镇痛应用于全麻剖宫产术患者术后镇痛，取得满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月至

2014年3月嘉兴市妇幼保健院收治的择期足月产妇40例，ASAⅠ级或Ⅱ级，拟行全身麻醉（全麻）剖宫产术。产妇均为有椎管内麻醉禁忌证，其中合并血小板减少症（PLT＜60×109/L）36例，腰椎间盘突出2例，腰椎骨折史1例，脊柱侧弯1例。术前无妊娠高血压综合症、糖尿病和呼吸系统疾患，无胎儿宫内窘迫，亦无罗哌卡因或阿片类药物过敏史。产妇随机数字表法分成多模式镇痛组（Ⅰ组）和PCIA组（Ⅱ组），每组20例。两组产妇一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会同意，并与患者及家属签订知情同意书。

1.2 方法术前禁食8 h、禁饮6 h，无术前用药。入手术室后开放上肢静脉通道，输注37℃复方乳酸钠10ml·kg－1·h－1，监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图和脑电双频指数（BIS）。术者消毒铺巾完毕开始麻醉，麻醉诱导：丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030114；生产批号：12090912)1～1.5mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20030197；生产批号：6150506）1 g/kg、罗库溴铵（N.V.Organon，The Netherlands Organon；注册证号：H20080506；产品批号：659838）0.8 mg/kg，待产妇下颌松弛后在可视喉镜下行气管插管，接麻醉机行机械通气。气管插管完毕即刻开始手术。胎儿娩出前以吸入七氟醚维持麻醉，胎儿娩出后静脉追加舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20054256；生产批号：1150507）20 g，瑞芬太尼0.2～0.3 g·kg－1·min－1，丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1，维持呼气末二氧化碳分压在35～45mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），BIS值为40～60。术毕给予PCIA，PCIA配方：舒芬太尼100 g+0.9%氯化钠注射液稀释至100m l，参数设置为负荷量2m l，背景剂量2m l/h，单次剂量2m l，锁定时间为15min。术毕在超声引导下行双侧TAP阻滞，在髂嵴与肋骨下缘腋中线水平呈轴状位放置50 mm的线性探头，寻找一个满意的图像。穿刺使用0.9mm×80mm无菌注射针，用一次性使用连接管连接20 m l注射器，在实时超声引导下由前侧以平面内技术进针，使针尖在腋中线位于腹内斜肌与腹横机之间，回抽无血无空气后，注入0.375%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca公司，商品：耐乐品，注册证号：H20100105，批号为MH1840)20 m l，Ⅱ组每侧注入等容量的0.9%氯化钠注射液，在两层肌肉之间产生一个梭形空间表示注射成功。所有操作完毕后停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸和意识恢复后拔除气管导管，进入恢复室观察。

表1 两组一般情况的比较和手术时间的比较

1.3 观察指标记录两组术后2、6、12、24和48 h静态和动态视觉模拟疼痛（VAS）评分（0～10分：0分为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛）。记录术后镇痛泵第一次按压时间、术后24 h镇痛泵按压次数和舒芬太尼的用量。对患者术后镇痛的效果进行评估（1分为完全无痛；2分为有时轻度疼痛；3分为一直轻度疼痛，有时中度疼痛；4分为一直中度疼痛，有时重度疼痛；5分为一直重度疼痛，所有镇痛药物无效）。镇痛效果1～2分为镇痛满意，记录两组镇痛满意的例数。记录两组与腹横肌平面阻滞有关的血肿、感染、脏器损伤和局麻药中毒发生情况，记录术后24 h恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制及尿潴留等不良反应的发生情况。

1.4 统计方法采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较Ⅰ组术后2、6、12和24 h的动态VAS评分显著低于Ⅱ组（均＜0.05），见表2。两组术后不同时点静态VAS评分差异均无统计学意义（均＞0.05），见表3。

表2 两组患者术后不同时点动态VAS评分分

表3 两组患者术后不同时点静态VAS评分分

2.2 两组镇痛泵术后第一次按压时间、术后24 h按压次数、镇痛满意度和术后24 h舒芬太尼用量比较与Ⅱ组相比，Ⅰ组患者术后镇痛泵第一次按压时间延迟、术后24 h镇痛泵按压次数少、术后镇痛满意度高、术后24 h舒芬太尼的用量少，且差异均有统计学意义（均＜0.05），见表4。

表4 两组镇痛泵术后第一次按压时间、24h按压次数、镇痛满意度和术后24h舒芬太尼用量

2.3 不良反应两组均未见与TAP穿刺相关的出血、感染、脏器损伤和局部麻醉药中毒症状。罗哌卡因组术后恶心呕吐3例（15%），对照组术后恶心呕吐2例（10%），两组差异无统计学意义（2=0.23，＞0.05）。两组患者术后均未发生皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应。

3 讨论

随着对疼痛认识的深化，针对不同发病机制和临床症状特点的多模式镇痛应运而生。很多临床研究也证实，与单模式镇痛方案相比，多模式镇痛通过阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，降低外周和中枢敏感化，以达到最佳的镇痛效果，同时减少镇痛药物剂量，降低药物的不良反应[6-7]，并已得到国际疼痛研究会的的认可和倡用。

腹壁肌肉包括三层，腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌及其腱鞘，腹部中线位置还包括腹直肌及其腱鞘。腹部皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经支配主要来自T6～L神经前支，这些神经经过腹壁外侧，通过腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面到达腹壁前侧。TAP阻滞是将局部麻醉药物注射到腹壁外侧腹横肌和腹内斜肌之间的神经筋膜层，该筋膜层内含T7～T1及Ll脊神经根的终末支，局麻药阻断腹壁外周传入神经的痛觉传导，从而提供了有效镇痛。研究证实TAP阻滞可阻断前腹壁痛觉传导，对呼吸、循环及植物神经系统影响小、安全性高、作用确切[8]。

传统的TAP阻滞方法是根据解剖定位，以穿刺针穿过腹外斜肌和腹内斜肌的突破感为成功的标志，由于不能直观观察进针的方向和部位，成功率低，有损伤血管和邻近脏器的风险[9]。近年来，随着超声技术在临床麻醉及疼痛治疗领域的广泛应用，超声几乎可以探及全身所有的神经丛和大的周围神经，使麻醉医师可进行更安全有效的神经阻滞。M cguirk等[10]认为，术后镇痛不该让患者受到不必要的风险，超声引导下TAP阻滞不仅可取得良好的术后镇痛效果，有利于患者的术后康复，而且在直视下操作可减少损伤血管和邻近脏器的发生率。与传统盲穿的阻滞方法相比，B超技术的应用，具有明显的直观性，采用超声实时引导技术，腹部解剖结构清晰，进针方向可动态监测，并可显示血管、肌肉、神经、腹腔脏器的位置，可保证局麻药物准确地注人腹横肌平面，缩短了操作时间，提高了穿刺的成功率和阻滞的效果[11]。

本研究结果显示，全麻剖宫产术后采用TAP阻滞术后镇痛，两组术后各时点静息VAS评分差异无统计学意义，但Ⅰ组术后2、6、12、24h运动VAS评分显著低于Ⅱ组，这为产妇早期母乳喂养和尽早下床活动提供便利，减少相关并发症。两组术后镇痛泵第一次按压时间比较，Ⅰ组明显晚于Ⅱ组；术后24h镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量相比，Ⅰ组明显少于Ⅱ组。术后镇痛总体满意度评分Ⅰ组明显高于Ⅱ组。Tan研究[12]证实，在全麻剖宫产术后行TAP能减少镇痛药物的使用量，提高了镇痛效果和患者的满意度，这与本研究结果一致。本研究两组术后48 h VAS评分相似，提示TAP阻滞维持时间大概为24 h后，这与M cDonnell等[13]的研究结果相似。

综上所述，笔者采用超声引导下行TAP阻滞，在超声实时动态监测下观察穿刺针的进针方向和药液扩散情况，提高穿刺的准确性和成功率，并未出现穿刺相关的并发症，取得了满意的镇痛效果。超声引导下TAP阻滞联合静脉自控多模式镇痛用于全麻剖宫产术术后镇痛，可以减少阿片类药物的用量，镇痛效果好，患者满意度高，有较好的应用前景。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.060

R614.2

A

1671-0800(2016)10-1375-03

2015-12-09

（本文编辑：姜晓庆）

嘉兴市科技局资助项目（2015AY23036）

241001安徽省芜湖，皖南医学院（刘林）；嘉兴市妇幼保健院（刘林、肖飞、徐文平、钱兴华、常向阳、王立中、张引法）

刘林，Email：liuling0682@ sina.com