妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的筛查及干预对妊娠结局的影响

杨秀萍，舒立波，顾雪君

妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的筛查及干预对妊娠结局的影响

杨秀萍，舒立波，顾雪君

目的探讨甲状腺功能减退症（SCH）的筛查及干预对妊娠结局的影响。方法选取宁波地区县级妇幼保健门诊进行初次产检建册的所有孕早期（孕13+6周以前）单胎初产且诊断为亚临床甲减的孕妇，排除其他甲状腺功能相关的疾病后作为研究对象。对符合条件孕妇交待病情后进行左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗，然后跟踪医嘱遵守情况以及分娩结局并进行对比分析。结果治疗组平均妊娠时间（39.2±1.8）周，显著长于未治疗组的（37.1±1.7）周（＜0.05）。治疗组早产的发生率明显低于未治疗组（＜0.05），两组妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病发生率差异均无统计学意义（均＞0.05）。治疗组自然流产、胎儿生长受限（FGR）和死胎发生率均显著低于未治疗组（均＜0.05）。结论妊娠期甲状腺功能的筛查能够及时了解妊娠期妇女的甲状腺功能状态，对于筛查后诊断为SCH的孕妇及时进行甲状腺激素替代治疗，可有效减少FGR以及其他不良妊娠结局。

妊娠期；亚甲状腺功能减退症；筛查；干预；妊娠结局

妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）是指妊娠期间促甲状腺激素（TSH）水平高于妊娠期特异的参考值上限，而血清游离甲状腺素（FT4）在妊娠期特异的参考值范围内[1]。近年来妊娠合并SCH被证实与产科并发症的发生密切相关，已成为近几年内分泌学界和围生医学界研究的热点领域之一。笔者对宁波地区筛查出的396例SCH给予了相应的干预措施，并追踪随访分娩结局，旨在为临床提供一定的参考依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年10月至2015年3月在宁波地区县级妇幼保健门诊进行初次产检建册的所有妊娠早期（妊娠13+6周以前）单胎初产孕妇，孕前均无地方性甲状腺肿大地区久居史，均无自身免疫性疾病病史及免疫调节剂使用史。选择研究对象去除了有不良孕产史以及有妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病（GDM）及高血压等病史的孕妇。对所有选择进入研究的孕妇进行宣教，征得同意后进行促甲状腺素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的检测，选取诊断为亚临床甲减的孕妇396例作为最终研究对象。SCH的诊断标准：TSH＞2.5m IU/L但＜10 m IU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、FT4正常。依据病情交待其接受左旋甲状腺素(L-T4)代治疗，142例孕妇严格遵医嘱进行治疗（治疗组），另外254例则因多种原因拒绝接受治疗（未治疗组），同时随访至分娩。治疗组年龄20～43岁，平均（27.38±4.56）岁；入组时平均孕周（11.28±1.36）周；文化程度：大学及以上45例，高中及以下97例。未治疗组年龄18～45岁，平均（26.98±5.02）岁；入组时平均孕周（12.09±0.99）周；文化程度：大学及以上78例，高中及以下176例。两组孕妇一般资料差异无统计学意义（均＞0.05）。

1.2 标本采集及检测方法上午（7：00～10：00）空腹采取静脉血约2 m l于黄色促凝管内，3 000 r/min离心3～5min，分离血清，所有标本均当天进行检测。检测仪器为罗氏公司的型号1602全自动电化学发光免疫分析仪及配套试剂，所有结果均在当天质控良好的前提下发出，质控品选择罗氏公司提供的高、低值两个水平质控血清。

1.3 正常参考值（1）TSH的正常参考值采用2011年美国ATA妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南[1]的参考值：妊娠早期0.1～2.5m IU/L，妊娠中期0.2～3.0 m IU/L，妊娠晚期0.3～3.0m IU/L。（2）FT4的参考值为0.58～1.64ng/dl。（3）TPOAb的参考值为0～34 IU/m l。（4）TgAb的参考值为0～55 IU/m l。

1.4 干预治疗对于接受治疗的患者给予L-T4，治疗剂量25～75 g/d。产妇定期在门诊进行产前检查，起初每隔2周对甲状腺功能进行检查，根据患者的TSH及FT4的水平调整L-T4的剂量，达到治疗的目标（以将TSH维持在正常水平为宜）后每4～6周复查TSH及FT4。

1.5 观察指标详细记录本次筛查结果，密切随访并记录时所有孕妇的妊娠经过及结局，包括妊娠期高血压疾病、GDM、自然流产、死胎、胎儿生长受限（FGR）和早产等的发生情况，并进行比较。

1.6 统计方法采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用检验；率的比较采用2分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗与否对SCH孕妇的影响治疗组平均妊娠时间（39.2±1.8）周，显著长于未治疗组的(37.1±1.7)周(=11.54，＜0.05)。治疗组早产的发生率明显低于未治疗组（＜0.05），两组妊娠期高血压疾病、GDM发生率差异均无统计学意义(均＞0.05)。见表1。

表1 两组早产、妊娠期高血压疾病和GDM发生率比较

2.2 SCH孕妇治疗与否对围生儿的影响治疗组自然流产、胎儿生长受限（FGR）和死胎发生率均显著低于未治疗组（均＜0.05）。见表2。

表2 治疗与否对妊娠合并压甲减围生儿的影响例（%）

3 讨论

甲状腺疾病是育龄妇女较为常见的内分泌系统疾病，妊娠期妇女因胎盘能够产生和分泌大量激素，可能通过垂体及下丘脑对下丘脑-垂体-甲状腺轴功能造成一定影响，从而导致甲状腺激素代谢的异常，进而发生甲状腺功能异常性疾病，该时期甲状腺功能减退症相对较为常见[2]。妊娠期甲状腺功能减退，将可能导致胎儿发育迟缓、流产、胎盘早剥、早产、死胎、脑发育缺陷或新生儿智力减退等严重不良后果[3]。故而对SCH的筛查非常重要，可较早根据筛查结果给予相应的干预治疗，从而改善妊娠结局和新生儿质量。

2012年朱冰等[4]提出，SCH一旦确诊应及时、足量应用甲状腺素进行补充、替代治疗，主要选择甲状腺素片和L-T4两种药物治疗，人工合成的L-T4比动物甲状腺组织提取的甲状腺素片临床效果好。笔者对396例SCH孕妇均嘱接受L-T4替代治疗，其中142例患者严格遵医嘱进行了治疗（治疗组），另外254例则因多种原因未遵医嘱接受治疗（未治疗组）。经妊娠期严密随访，治疗组患者妊娠时间显著长于未治疗组（＜0.05），早产、自然流产、死胎和FGR的发生率均显著低于未治疗组（均＜0.05），但两组在妊娠期高血压疾病和GDM的发生率比较差异无统计学意义（＞0.05）。本研究结果说明，SCH若不接受治疗，则可能导致妊娠时间维持的困难，以及FGR发生率的增高等不良妊娠结局，而经过正规治疗者则可在一定程度上避免或改善上述情况。

美国已有相关的研究证明，妊娠中晚期发现的甲状腺功能减退孕妇，其胎儿的智力以及认知能力的发育已经受到了不可逆的损害[5]，因此筛查应尽可能在妊娠早期开始。经过筛查，较早地了解妊娠期妇女的甲状腺功能状态，根据具体情况进行相应的治疗干预，从而改善妊娠结局，获得更高的母婴安全性[6]。

综上所述，妊娠期甲状腺功能筛查能够及时了解妊娠期妇女的甲状腺功能状态，对于筛查后诊断为SCH的孕妇及时进行的甲状腺激素替代治疗，能有效改善甲状腺功能状态，从而有效减少FGR以及其他不良妊娠结局。

[1]Stagnaro-green A,AbalovichM,A lexander E,etal.Guidelinesofthe American Thyroid Association for thediagnosisandmanagementof thyroid disease during pregnancy and postpartum[J].Thyoid,2011,21（10）: 1081-1125.

[2]李建宁,周黎黎,赵迎春,等.妊娠妇女甲状腺功能减退症及危险因素分析[J].中国公共卫生,2010,26(9):1174-1176.

[3]Behrooz HG,TohidiM,MehrabiY,etal. Subclinical hypothyroidismin pregnancy: intellectual development of offspring[J]. Thyroid,2011,21(10):1143-1147.

[4]朱冰,郑桂英,张孟丽,等.妊娠期母体亚临床甲状腺功能减退对妊娠结局及胎儿的影响[J].中国妇幼保健,2012,27（27）: 4308-4310.

[5]DeGrootL,AbalovichM,A lexanderEK, etal.Managementof thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum:an Endocrine Society clinicalpracticeguideline [J].JClin Endocrinol Metab,2012,97(8): 2543-2565.

[6]黄瑞萍,王秋伟,虞斌,等.妊娠早中晚期甲状腺功能减退症筛查及其妊娠结局初步分析[J].中国现代医学杂志,2011,21 (28):3562-3565.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.058

R714.256

A

1671-0800(2016)10-1371-02

2016-06-12

（本文编辑：姜晓庆）

浙江省医药卫生科技计划项目（2013KYB240）；中国疾病预防控制中心妇幼保健中心“西部地区妇幼卫生能力提升项目”（2014FYQ-3）

315012宁波，宁波市妇女儿童医院

舒立波，Email：nbshulibo @163.com