GeneXpertMTB/RIF快速检测法结核分支菌及其对利福平耐药性的临床价值评估

2016-11-26张燕李波

现代实用医学 2016年10期

张燕，李波

张燕，李波

目的评估GeneXpertMTB/RIF对成人下呼吸道感染患者进行结核杆菌检测的价值。方法收集200例下呼吸道感染结核痰涂片阴性病例，分别给予GeneXpertMTB/RIF检测以及罗氏固体培养基培养，评估GeneXpert MTB/RIF法对下呼吸道感染结核涂阴病例诊疗中的临床应用价值。结果GeneXpert MTB/RIF及罗氏固体培养基两种检测阳性率差异无统计学意义（＞0.625），以固体培养法为“金标准”，GeneXpert MTB/RIF检测法的灵敏度和特异度分别为80.00%和98.46%，一致率和Kappa值分别为98.00%和0.657。结论临床成人下呼吸道感染患者存在潜在肺结核感染、漏诊及耐药可能，GeneXpertMTB/RIF检测法对下呼吸道感染患者的结核杆菌感染快速筛查具有较高的真实性和可靠性。

下呼吸道感染；结核分枝杆菌；GeneXpert检测；固体培养法

成人下呼吸道感染（LRTI）主要包括急性支气管炎、流行性感冒、社区获得性肺炎、支气管扩张及慢性阻塞性肺病[1]。临床中常发现LRTI患者，如慢性阻塞性肺病患者，抗炎疗效不佳，感染反复发作，影像学上疑似结核菌感染，但多次痰涂片阴性；另有部分支气管扩张患者长期咯血，久治不愈，痰涂片阴性最后予以试验性抗痨，治疗有效，但临床依据不足，诊断不能明确，且抗痨药物存在较大副作用，长期应用有一定风险。针对诸如此类的LRTI疑似结核菌感染患者诊断和治疗目前还是空白。另外痰检假阴性患者易造成临床忽视，但仍可能增加周边人群结核感染风险。

世界卫生组织（WHO）推广使用的结核病检测工具GENEXPERT结核分枝杆菌/利福平耐药(MTB/RIF)检测诊断系统对疑诊肺结核患者痰标本的诊断总体敏感性为73.1%～90.0%，特异性为99.0%～99.5%；对利福平耐药基因(MDR-TB的分子生物学标记物)诊断的敏感性为97.2%，特异性为98.3%。上样后系统可在2 h内自动完成诊断及结果打印程序，与传统结核诊断实验室诊断技术相比，本系统还具有操作简便、不产生传染性生物气溶胶等优点，但目前国内还没有临床开展。本课题将探讨GENEXPERT MTB/RIF检测宁波地区成人慢性呼吸道感染患者中结核杆菌感染率及耐药性的应用价值，旨在为早诊断、早治疗、减少漏诊率提供临床依据，从而降低传染风险。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取宁波市第七医院2014年5月至2015年12月收治的LRTI患者215例，LRTI诊断标准参照文献[2]。其中肺结核菌痰涂片阴性患者200例，其中男86例，女114例；年龄17～75岁，平均（54.62±19.81）岁。将涂阴患者痰液分成两份，一份予以固体培养基培养，作为对照组；另外一份通过GeneXpert仪器进行结核分枝杆菌检测，作为试验组。已排除严重心律失常，无肝、肾、脑、内分泌代谢等系统慢性疾病以及其他脏器功能衰竭的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组采用罗氏固体培养基进行结核分枝杆菌检测。

1.2.2 实验组将患者痰液标本与含氢氧化钠及异丙醇的处理液常规按l∶2比例混合，若痰中含脓球则为1∶3，震荡，室温静置15min，使MTB生物危险度降至1/106，再将混合液转移至一次性多室塑料反应盒中，置于GeneXpert仪器进行全自动检测。约2 h即可读取结果。结果判断依照探针的循环阈值（Ct值），当内对照探针Ct值≤38时为阳性，反之则为无效，提示标本的DNA提取不合格或含有PCR抑制物。5个探针中至少2个探针Ct值≤38即为检测到MTB，可进一步按照Ct值对MTB进行半定量，Ct值＜16为高水平。Ct值为～22为中等水平，Ct值为～28为低水平，Ct值＞28为极低水平。检测利福平耐药的基础在于MTB特异性分子信标早期Ct值和晚期Ct值之差。即Ct值。系统设置的结果判断标准为Ct＞3.5提示对利福平耐药，Ct＜3．5提示对利福平敏感。由于终止循环数为38个循环，因此当早期探针Ct值＞34.5或晚期探针Ct值＞38时，利福平耐药结果为不确定[3]。

1.3 统计方法采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。一致性检验采用Kappa分析法，Kappa＜0.40，说明一致性较差；0.40≤Kappa＜0.75时，说明一致性一般；Kappa≥0.75时，说明一致性较好。

2 结果

2.1 固体培养基培阳病例共5例，培阴195例，检出率为2.50%；而GeneXpert仪器检测阳性病例7例，阴性病例193例，检出率为3.50%。两组阳性检出率差异无统计学意义（2=0.250，P＞0.05）。以罗氏固体培养结果为“金标准”，GeneXpert检测系统对涂阴疑似肺结核病例的灵敏度为80.00%（4/5），特异度为98.46%（192/195）。见表1。

表1 GeneXpert检测涂阴肺结核疑似病例结果例

2.2 可靠性评价两种方法检测所得结果的一致率为98.00%，Kappa值为0.657，因此GeneXpert检测法与“金标准”法两种方法具有较高的一致性。

2.3 耐药性检测本次GeneXpert检测法从涂阴结核疑似病例中检测7例阳性患者，耐药性检测结果显示，7例检测阳性患者中有2例对利福平耐药，其余5例患者均对利福平敏感，这2例耐药患者均为支气管扩张合并结核杆菌感染者。

3 讨论

从流行病学看，LRTI患者与肺结核两者的易发人群易重叠，在临床上支气管扩张或慢性阻塞性肺病合并肺结核较常见，由于对两者认识不足及诊断一元论的影响，常常被诊断为单一疾病。痰涂片抗酸染色和临床放射影像学是结核病尤其是肺结核的主要诊断手段，但痰涂片阳性率偏低，新发肺结核病例涂阳率仅一般在30%～50%，分离培养的阳性率一般在40%～60%[4]；因此，有50%～70%的患者痰中查不出结核分枝杆菌(MTB)[5]。目前结核病检测中以结核杆菌培养为“金标准”，其特异性虽高但敏感性太低，而且需时较长，给临床及时诊断结核病带来困难。PCR法检测结核杆菌，敏感性高、诊断速度较快，但还存在一些不稳定性(如对操作者要求较高，操作者的水平好坏决定测试结果的准确性；增菌PCR易造成污染，产生传染性生物气溶胶等)。结核菌素试验、胸部影像检查敏感性及准确度不太令人满意，纤维支气管镜检查、肺组织病理活检及诊断性治疗患者依从性差。结核病的影像学表现缺乏特异性，缺乏简单、准确、快速的诊断手段一直是我国实现结核病防控目标的瓶颈。

目前对于LRTI的治疗大都以经验性抗生素治疗为主[5]，如果最初疗效不佳时，才考虑是否抗生素选择正确或合并肺结核、肺脓肿及肺栓塞等其他因素，这其中尤以肺结核漏诊或误诊隐患较大。临床首选痰涂片检测，检测速度快，当天出结果，但存在敏感性低、特异性差，假阴性率较高，容易造成漏诊，如果予以结核菌培养，灵敏度高，其缺点是需时太久，通常4～8周才能获得结果，而且非结核分枝杆菌也可生长。需进行菌种鉴定方可确定是否为结核分枝杆菌。由于上述原因，容易耽误临床治疗且涂阴培阳患者易在此期间造成临床传染，因此本实验引进GeneXpert(MTB/RIF)检测诊断系统，它可以快速检测结核分枝杆菌和利福平耐药，减少临床感染风险。本研究结果提示临床LRTI患者存在潜在肺结核感染、漏诊及耐药可能，可以为临床带来新的检测手段，缩短结果等待时间；同时通过和“金标准”的比较发现GeneXpertMTB/RIF检测法的灵敏度和特异度分别为80.00%和98.46%，一致率和Kappa值分别为98.00%和0.657，这也提示该检测法对LRTI患者的结核杆菌感染快速筛查具有较高的真实性和可靠性，值得临床推广应用。

[1]Woodhead M.Guidelines for themanagement0f adult lower respiratory tractinfections[J].EurRespir J,2011,38:1250-1251.

[2]曹彬,蔡柏蔷.欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介[J].中华结核和呼吸杂志, 2006,29(10):717-720.

[3]尹青琴,申阿东.Xpert+MTBRIF试验在结核病诊断中的研究现状[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(5):363-367

[4]潘毓萱,赵雁林.菌阴肺结核的细菌学含义[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(10): 67l-674.

[5]李国利,程小星.菌阴肺结核实验室诊断进展[J].中国医师杂志,2010,12(2):142-144.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.053

R56

1671-0800(2016)10-1361-02

2016-07-19

（本文编辑：姜晓庆）

宁波市科技计划项目（2015C50008）

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