血栓弹力图对经皮冠状动脉介入术后抗血小板药物应用的指导作用

徐勇，颜松旭

血栓弹力图对经皮冠状动脉介入术后抗血小板药物应用的指导作用

徐勇，颜松旭

目的探讨血栓弹力图（TEG）对经皮冠状动脉介入术（PCI）抗血小板药物应用的指导作用。方法根据血小板抑制率将87例行阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的PCI患者分为抗血小板药物抵抗（ADR）组和抗血小板药物敏感（ADS）组。采用血细胞分析仪检测血小板计数（PLTs）和血小板压积（PCT），采用流式细胞仪检测血小板激活复合物（PAC-1）和血小板P选择素（CD62p），并观察随访期不良事件发生率。结果ADR组的PLTs、PCT水平，CD62P、PAC-1阳性表达程度均高于ADS组（均P＜0.05）；且花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）血小板抑制率均与PLTs、PCT、CD62p及PAC-1呈负相关（均P＜0.05）。ADR组缺血事件发生率高于ADS组（P＜0.05）；且ADP、AA血小板抑制率对患者不良缺血事件均有预测价值，其最佳工作点分别为23.7%和41.4%。结论TEG主要指标血小板抑制率可预测PCI后缺血事件的发生，对抗血小板药物的应用具有一定的指导作用。

冠状动脉疾病；经皮冠状动脉介入术；血栓弹力图；血小板抑制；抗血小板抵抗

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的主要病理征象是动脉呈现树冠形状分支，由于局部过细或阻塞而导致血供障碍。经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）联合抗血小板药物是当前治疗该病的常用方案之一，由于患者对药物的反应性不同，部分患者因血小板活性过低而发生出血，也有患者因为抗血小板药物抵抗现象而未能阻止术后血栓事件的发生[1]。如何监测血小板功能，对抗血小板药物的应用效果和危险指数进行准确评估，从而实现个体化的抗血小板用药，是当前亟待解决的重要问题。血栓弹力图（TEG）广泛用于血小板活性的评估，对血栓形成和出血风险有一定的预测价值，本研究分析TEG主要指标血小板抑制率对PCI后抗血小板药物应用的指导作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取浙江省舟山市中医院2014年9月至2016年1月收治的冠心病并行PCI联合抗血小板药物治疗患者89例，均符合：（1）病例资料完整，包括血常规、血小板参数、不良嗜好及既往病史等；（2）年龄18～75岁；（3）随访6个月以上。排除有出血病史，肝肾功能异常，近3个月有抗栓治疗史或应用激素类药物，风湿、银屑病等免疫系统合并症者。其中男51例，女38例；年龄35～71岁，平均（63.5±7.4）岁。

1.2 治疗方法患者均于术前72h左右服用抗血小板药物，先给予阿司匹林肠溶片300mg，硫酸氢氯吡格雷片300mg。之后阿司匹林肠溶片100mg/d，硫酸氢氯吡格雷片75mg/d，维持服用至术后6个月。

1.3 分组方法于PCI后第3天采集晨起空腹静脉血，枸橼酸钠抗凝，采用凝血分析仪（TEG-5000，美国Haemoscope公司）分别测定花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板抑制率。抑制率=（AA/ADP诱导的血凝块强度－纤维蛋白的凝块强度）/（凝血酶诱导的凝块强度－纤维蛋白的凝块强度）×100%。AA血小板抑制率≤50%为阿司匹林反应低下，ADP血小板抑制率＜30%为氯毗格雷反应低下，两者均低下纳入抗血小板药物抵抗（ADR）组，其余患者纳入抗血小板药物敏感（ADS）组。ADR组27例，ADS组62例。

1.4 观察指标（1）血小板参数。于用药前1 d及PCI后3 d晨采集空腹静脉血，采用血细胞分析仪测定血小板计数（PLTs）和血小板压积（PCT）；采用流失细胞仪检测血小板激活复合物（PAC-1）和血小板P选择素（CD62p）阳性表达率。（2）不良事件。随访6个月，统计术后血栓事件，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑卒中等，以及术后出血事件。

1.5 统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以构成比表示，行2检验或校正2检验；相关性分析采用简单线性相关分析；预后评估采用ROC曲线分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组年龄、性别、血小板参数及基础合并症等资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 血小板参数ADR组的PLTs、PCT水平，CD62P、PAC-1阳性表达率均高于ADS，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。相关分析显示：AA、ADP血小板抑制率均与PLTs、PCT、CD62p及PAC-1呈负相关（均P＜0.05），见表3。

2.3 不良事件两组均未见出血事件，ADR组不良反应发生率55.6%，高于ADS组的8.2%，差异有统计学意义（2=23.902，P＜0.05），见表4。经ROC曲线分析，ADP和AA血小板抑制率对患者不良缺血事件均有预测价值（均P＜0.05），其最佳工作点分别为23.7%和41.4%，见图1。

表1 两组患者一般资料对比

表2 两组患者血小板参数对比

表3 AA/ADP血小板抑制率与血小板参数的相关性

表4 两组不良反应发生事件比较

图1 ADP、AA血小板抑制率评估预后的曲线

3 讨论

阿司匹林和氯吡格雷是PCI后抗血小板治疗的基石[2]，少数患者有发生急性或亚急性支架内血栓的风险，主要与对抗血小板药物的敏感性有关。除PLTs、PCT等常规血小板参数外，PAC-1和CD62p表达是目前衡量血小板功能的最常用指标，其中CD62p的增加不会随着时间延长而发生逆转，被认为是“金标准”[3]；然而其测定流程相对复杂，不适用于实时监测。TEG能够通过血小板抑制率衡量抗血小板药物应用效果，操作便捷，适用于临床监测。其主要原理是加入血小板激活剂（AA/ADP），从而使未受抗血小板药物影响的血小板发生凝血，阿司匹林和氯吡格雷分别属于AA、ADP抑制剂，故以AA血小板抑制率和ADP血小板抑制率衡量阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板效果[4]。

既往研究指出，患者对抗血小板药物的反应异质性受到环境、遗传、基因多态性及临床药物相互作用等多方面的影响[5]。本研究发现：用药后，ADR组的PLTs、PCT、CD62P、PAC-1水平均高于ADS组（均P＜0.05），且血小板抑制率与PLTs、PCT、CD62p及PAC-1表达存在负相关（均P＜0.05）。如果说PLTs与PCT分别从数量和体积上衡量了血小板状态，CD62p与PAC-1则从功能方面反映了血小板活性[6]。血小板抑制率与血小板参数的高度相关性初步证实了TEG结果在评估血小板数量、体积及功能等方面均有较高价值。本研究，ADR组缺血事件发生率明显高于ADS组，ADP血小板抑制率和AA血小板抑制率对患者不良缺血事件均有预测价值，其最佳工作点分别为23.7%和41.4%。

[1]张茹艳,胡越成,李曦铭,等.血栓弹力图评价经皮冠脉介入治疗患者服用抗血小板药物效果的研究[J].中国临床研究,2014, 27(3):257-259,262.

[2]李伟,宋现涛,吕树铮,等.血栓弹力图评价急性冠状动脉综合征患者介入术后血小板高反应性对不良预后影响分析[J].心肺血管病杂志,2014,33(5):656-661.

[3]赵燕,杨明,金新,等.流式细胞术和血栓弹力图检测对冠心病经皮冠状动脉介入术后氯吡格雷的反应性评估[J].中国全科医学,2014,17(32):3810-3814.

[4]李捷,焦江琴,周元锋.血栓弹力图在冠状动脉介入术患者抗血小板治疗中的应用价值[J].中国实用医药,2015,10(21):128-129.

[5]龚艳君,屈晨雪,邱林,等.应用血栓弹力图评价经皮冠状动脉介入治疗术后患者抗血小板药物的治疗效果[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(1):18-21.

[6]Frelinger AL,Grace RF,Gerrits AJ,etal. Platelet function tests,independentofplateletcount,areassociated with bleeding severity in ITP[J].Blood,2015,126(7):873-879.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.032

R541.4

A

1671-0800(2016)10-1323-02

2016-06-20

（本文编辑：孙海儿）

316000浙江省舟山，舟山市中医院（徐勇）；舟山医院（颜松旭）

徐勇，Email:453676678@ qq.com