消化道肿瘤术后伪膜性肠炎5例临床分析

杨少辉

消化道肿瘤术后伪膜性肠炎5例临床分析

杨少辉

目的探讨消化道肿瘤术后并发伪膜性肠炎临床诊治特点。方法对5例消化道肿瘤术后并发伪膜性肠炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果5例患者均在术后常规使用抗生素过程中发病，4例出现不同程度的水样泻，1例无腹泻，主要表现为肠梗阻症状。确诊后即停用原有抗生素，改用甲硝唑联合万古霉素，并加强营养支持，同时合用枯草杆菌二联活菌经肛保留灌肠等治疗，3例患者加用蒙脱石散剂口服吸附毒素，经综合治疗1～3周后，所有患者症状消失，血白细胞下降到正常，粪便检查正常，复查肠镜示结肠黏膜基本正常。结论消化道肿瘤患者术后使用抗生素治疗过程中应警惕伪膜性肠炎，一旦出现腹泻等症状，及早行大便检查及内镜检查，给予及时有效的治疗，预后良好。

伪膜性肠炎；消化道肿瘤；抗生素

伪膜性肠炎（PMC）是一种主要发生于结肠，也可累及小肠的急性小肠坏死、纤维素渗出性炎症，因受累黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜而得名。其多是在应用抗生素后，正常肠道菌群失调，难辨梭状杆菌（CD）大量繁殖产生毒素而致病，常发生于老年人、免疫力低下者及外科大手术后的患者。消化道肿瘤患者一般为老年人群，手术治疗创伤大，术中易发生腹腔污染，术后常需应用抗生素，是发生PMC的高危人群，一旦并发PMC，将增加病死率，且会严重影响肿瘤后续治疗。现回顾性分析5例消化道肿瘤手术后并发PMC患者临床资料，以探讨该疾病的特点。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2004年1月至2013年12月宁波市医疗中心李惠利医院收治的消化道肿瘤手术后并发PMC患者5例，其中男4例，女1例；年龄55～75岁，中位年龄65岁。发生于上消化道肿瘤术后2例，结直肠肿瘤术后3例；术前合并糖尿病3例。

1.2 治疗方法5例患者术后均使用抗生素，其中2例为二代头孢菌素联合甲硝唑，2例单用二代头孢菌素，1例单用克林霉素。4例患者在使用抗生素过程中发病，抗生素使用时间为5～14 d，平均8 d；1例患者为停用抗生素12 d，且已出院1周后发病。

2 结果

2.1 临床表现（1）腹泻：4例患者出现不同程度的水样泻，每天15～20次，持续5～7 d。另外1例无腹泻，主要表现为肠梗阻症状，表现为脐周及左下腹部胀痛不适，伴恶心呕吐及肛门排气排便减少，CT示结肠、小肠扩张伴多发液平，伴周围片状渗出。（2）大便性状改变：4例腹泻患者粪便呈黄绿色、黑绿色或海蓝色，均无脓血便。其中有1例患者大便可见白色膜状物。（3）腹痛、腹胀：全部患者均有不同程度的腹痛和腹胀，其中1例肠梗阻患者腹痛及腹胀严重，行胃肠减压后好转。另外4例患者中2例表现为隐痛，2例腹痛呈阵发性腹痛。（4）全身中毒症状：5例患者中有2例出现发热，体温波动于38.5～39.0℃，1例发热持续3d，1例持续4d；2例均伴有肌肉酸痛，乏力等症状。

2.2 实验室检查所有患者血常规检查均有不同程度的白细胞计数增高和中性粒细胞百分比增加，大便常规检查中，2例正常，3例隐血阳性。所有患者均行大便找真菌孢子和大便培养，其中2例发现真菌孢子，3例大便培养结果均阴性。2例伴有发热者行血培养，结果均阴性。

2.3 内镜表现（图1～2）本组2例上消化道肿瘤术后患者及1例直肠癌M iles术后患者行肠镜检查、结肠镜检查，均可见病变肠段黏膜散在或密集分布大小不等的圆形或卵圆形淡黄色伪膜，直径0.2～0.8 cm，不易剥脱，周边红晕，活检钳剥除黄色膜状物后，见黏膜糜烂或溃疡，病灶间黏膜正常。

2.4 病理检查行肠镜检查的3例患者均行组织活检，病理提示黏膜慢性活动性炎，伴有糜烂或溃疡。

2.5 治疗情况5例患者确诊后即停用原有抗生素，改用甲硝唑联合万古霉素，并加强营养支持，同时合用枯草杆菌二联活菌经肛保留灌肠等治疗，3例患者加用蒙脱石散剂口服吸附毒素，经综合治疗1～3周后，所有患者症状消失，血白细胞下降到正常，粪便检查正常，复查肠镜示结肠黏膜基本正常。

3 讨论

由于消化道内细菌种类多，致病力强，消化道手术过程中易引起细菌污染腹腔，故消化道术后感染风险高。而消化道肿瘤患者多为老年人，术后更易出现感染，且感染较难控制，故临床上消化道肿瘤术后常使用广谱抗生素，且相对疗程较长。PMC是使用抗生素后并发的二重感染，其致病菌曾被认为是金黄色葡萄球菌所致，后来大量的临床资料证实致病菌为CD[1]。CD产生的A毒素（肠毒素）可刺激肠黏膜上皮细胞的环单磷酸腺苷系统，使肠液过度分泌，水和电解质大量丧失；B毒素（细胞毒素）可致肠黏膜变性、坏死，纤维素渗出形成伪膜。使用抗生素、手术或严重疾病等因素导致肠道菌群失调，多种常住菌被抑制，肠道内固有或外袭的CD过度繁殖，产生毒素，而使肠黏膜变性坏死[2]。本组患者均为消化道肿瘤患者，手术治疗创伤大，致免疫功能受损，且术后多需禁食，易致肠道环境紊乱，存在PMC发生的病理基础。

最常引起PMC的抗生素有头孢菌素、林克霉素及氨苄青霉素[3]，联合使用抗生素比单用一种抗生素更易发生PMC。PMC大多数发生在使用抗生素治疗后的5～10 d，也可早到数小时或迟至停药后的3～4周[4]。本组患者中4例术后使用了头孢菌素，4例发生在使用抗生素治疗后1～2周，1例发生在停药后12 d，与文献报道基本相符。本组患者实验室检查结果显示，大便培养阳性率低，且培养所需时间长，如单纯依赖实验室检查，容易耽误治疗。

图1～2 PMC肠镜检查均可见病变肠段黏膜散在或密集分布大小不等的圆形或卵圆形淡黄色伪膜，不易剥脱，周边红晕，活检钳剥除黄色膜状物后，见黏膜糜烂或溃疡，病灶间黏膜正常。

PMC病变主要发生在结肠及直肠，也可发生于小肠。据文献报道，直肠、乙状结肠的病变达80%～100%[5]。故对临床怀疑PMC患者，进行内镜检查是快速而可靠的方法，通过内镜不仅可直视结肠黏膜病变，还可追踪判断治疗效果[6]。本组2例上消化道肿瘤术后的患者及1例直肠癌M iles术后的患者行肠镜检查，肠镜下均有其特征性表现：病变肠段可见散在充血斑，表面有点状或片状伪膜牢固覆着，病灶间黏膜正常或充血水肿，呈连续性分布。但考虑到肠镜检查对术后近期的下消化道吻合口可能存在不利影响，故本组2例结直肠肿瘤术后患者未能行肠镜检查。笔者认为根据患者基础疾病、抗生素应用史、临床表现，再加上结肠镜下典型表现，即可做出临床诊断。肠镜下对病变组织进行进行CD培养及CD素测定，可提供确诊依据。一旦确诊或高度怀疑时，应立即停用原有的抗生素，根据病原菌种类不同，改用对该菌敏感抗生素[7]。轻症PMC属于自限性疾病，停用相关的抗生素后多能自愈，部分症状明显者可应用抗厌氧菌药物，如甲硝唑、万古霉素等，纠正肠道菌群失调。同时还应注意维持水、电解质平衡。5例患者临床确诊后即停用原有抗生素，经验性给予甲硝唑联合万古霉素，并加强营养支持，同时合用活菌经肛保留灌肠等治疗，所有患者均治愈。

[1]WenischC,Parschalk B,HasenhündlM,etal. Comparison of vancomycin,teicoplanin, metronidazole,and fusidic acid for the treatmentof Clostridium difficile associated diarrhea[J].Clin InfectDis,1996,22(10):813-818.[2]Anand A,GlattAD.Clostridium difficile infection associated with antineoplastic chemotheraphy[J].Clinical InfectiousDiseases,1993,17(1):109-113.

[3]Wistrom J,Norrby SR,Myhre EB,et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients:aprospectivestudy[J].JAntim icrob Chemother,2001,47(1):43-50.

[4]Raveh D,Rabinow itz B,BreuerGS,etal. Risk factors for Clostridium difficile toxin-positive nosocom ial diarrhoea[J].Int J Antim icrob Agents,2006 49(3):231-237.

[5]朱军,刘建华,王凌云,等.抗生素相关性伪膜性肠炎的诊断与治疗[J].南方医科大学学报,2007,27(4):556-557.

[6]辛藏玲,宁东艳.18例伪膜性肠炎的内镜及临床分析[J].中国内镜杂志,2006,12 (8):848-850.

[7]Barreiro PM,PintorE,Rosario BM,etal. Darrhea associated with Clostridium difficle.One year retrospective study at a teriaryhospital[J].EnferminfectM icrobiol, 1998,16(8):359-363.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.023

R574.62

A

1671-0800(2016)10-1306-03

2015-04-07

（本文编辑：钟美春）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

杨少辉，Email：15906507025@163.com