颅内胶质肉瘤术后并发恶性脑水肿：1例报告

刘琦 田少斌 陈劲松

(天门市第一人民医院神经外科，湖北 天门 431700)

·病例报告·

颅内胶质肉瘤术后并发恶性脑水肿：1例报告

刘琦 田少斌 陈劲松*

(天门市第一人民医院神经外科，湖北 天门 431700)

胶质肉瘤; 恶性脑水肿; 治疗

胶质肉瘤(gliosarcoma,GSA)是一种罕见的中枢神经系统恶性肿瘤，是胶质母细胞瘤亚型的一种，WHO分级为Ⅳ级，约占胶质母细胞瘤的1.8%～8.0%[1]。它既含有恶性胶质瘤成分，同时合并间叶组织肉瘤成分，预后极差。目前主要治疗手段仍是手术切除，但该肿瘤进展极快，术后早期易出现恶性脑水肿，治疗困难。现报道我院收治的1例胶质肉瘤术后合并恶性脑水肿的治疗经验。

患者男性，43岁，主因“发作性意识丧失伴肢体抽搐2 w”于2013年7月11日入院。颅脑MRI：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，对比增强未见明显强化，考虑为低级别胶质瘤。入院第3天行右额开颅肿瘤切除术，术中见肿瘤边界不清，色灰白，质地软韧相见，血供丰富。术中B超辅助判断肿瘤边界，最终分块全切肿瘤。病理所见：肿瘤细胞呈不规则形，胞核大小不一，有异型性，核分裂象易见；可见多核及巨核瘤细胞呈岛屿状或乳头样排列；间质血管增生明显，伴有大片坏死；胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)呈阳性，符合胶质肉瘤(图1)。术后前6 d患者病情平稳；术后第7天，诉头痛，CT提示大片脑水肿，常规脱水治疗2 d，症状继续加重，MRI提示术区不规则强化灶，伴大片水肿，考虑为肿瘤相关性的恶性脑水肿，行尼莫司丁(nimustine,ACNU)+替尼泊苷(vumon，VM-26)化疗3 d；后症状完全缓解，复查MRI提示肿瘤缩小，脑水肿范围缩小(图2)。术后第4个月，患者再次癫痫发作，MRI提示肿瘤大面积复发，家属拒绝二次手术，给予替莫唑胺(temozolomide,TMZ)5/28方案化疗1个疗程(剂量为150 mg/m2·d，连用5 d，休息23 d)，效果不佳，肿瘤进一步进展；改用TMZ 7/7方案1个疗程(剂量为150 mg/m2·d，连用7 d，休息7 d)，控制较差，最后于术后第5.5个月时死于脑疝。

图1 胶质肉瘤病理表现
A:镜下见部分肿瘤细胞呈胶质母细胞瘤分化，细胞不规则形，胞核大小不一，有异型性，核分裂象易见(黑色箭头)；部分肿瘤细胞呈肉瘤样结构，可见多核及巨核瘤细胞呈岛屿状或乳头样排列(白色箭头)，×400；B：免疫组化结果可见局灶肿瘤细胞胞质GFAP染色呈阳性(黑色箭头)，×200

图2 患者治疗过程中影像学表现
A:术前肿瘤T2WI呈高信号(箭头)；B：术前肿瘤T1WI增强未见明显强化(箭头)；C：化疗前T2WI见肿瘤复发，伴大片水肿信号(箭头)；D：化疗后T2WI见肿瘤缩小，水肿范围缩小(箭头)

讨论：胶质肉瘤影像学表现与胶质母细胞瘤十分相似，病灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界不清，多数形态不规则，常伴有囊变和坏死，个别见瘤内出血，周围脑组织水肿较重，占位效应明显，对比增强可见明显强化[2]。值得注意的是，本例胶质肉瘤影像学表现并不典型，MRI影像并未出现强化灶，亦无囊变和坏死区，反而较符合低级别胶质瘤影像特征，但病理证实为胶质肉瘤(病理经北京市神经外科研究所专家会诊)。

恶性脑水肿是指高级别胶质瘤术后并发的难治性脑水肿，其对常规甘露醇联合地塞米松治疗反应差。诊断恶性脑水肿须具备以下几个条件：术后7 d发生的肿瘤复发相关性脑水肿；对常规甘露醇(1 g/kg)联合地塞米松(10 mg)治疗无效；除外其他原因引起的脑水肿，如静脉栓塞、动脉损伤、感染等[3]。高级别胶质瘤患者术后早期发生恶性脑水肿几率约为7.6%，这是导致患者生存质量下降、预后不佳重要原因之一。关于恶性脑水肿的发生机制，大部分学者一致认为与肿瘤复发相关。研究发现[4]，对比影像学增强扫描区域及周边水肿区域，两者间增殖细胞核抗原指数(proliferating cell nuclear antigen,PCNA)平均比值为3.91∶0.9，说明周边水肿区仍有肿瘤细胞，且有较强增殖活性。临床上为保障重要神经功能，手术难以全切肿瘤周边水肿区，残存肿瘤细胞由于改变了缺氧、粘附、受压迫状态，可能出现加速再增殖现象。此时肿瘤细胞增值活跃，血供需求高，部分肿瘤细胞由于血供不足出现缺氧；肿瘤血管通透性进一步增加，使得患者可能出现术后顽固性的肿瘤相关性水肿。这种水肿单纯甘露醇联合地塞米松难以控制，须从根本上控制肿瘤生长，才能减轻脑水肿。

此病例给我们临床工作三点提示：并非所有非强化胶质瘤均为低级别胶质瘤；术后1周后发生的难治性脑水肿可能提示肿瘤复发；高级别胶质瘤术后恶性脑水肿常规脱水降颅压治疗无效，须行化疗杀死肿瘤细胞方可减轻脑水肿。

1Galanis E,Buckner JC,Dinapoli RP,et al. Clinical outcome of gliosarcoma compared with glioblastoma multiforme:North Central Cancer Treatment Group results [J]. J Neurosurg,1998,89(3):425-430.

2韩路军,李新瑜,邱士军,等. 脑胶质肉瘤的MRI表现及临床病理对照研究 [J]. 临床放射学杂志,2008,27(6):742-745.

3Kaal EC,Vecht CJ. The management of brain edema in brain tumors [J]. Curr Opin Oncol,2004,16(6):593-600.

4Dalrymple SJ,Parisi JE,Roche PC,et al. Changes in proliferating cell nuclear antigen expression in glioblastoma multiforme cells along a stereotactic biopsy trajectory [J]. Neurosurgery,1994,35(6):1036-1044.

1671-2897(2016)15-373-02

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刘琦，主治医师，E-mail：qwfyjhh@sina.com

*通讯作者：陈劲松，主任医师，E-mail：bohao_088@163.com

2014-08-14；

2016-02-08)