高血压基底节区脑出血不同入路方式疗效分析

张晓强

高血压基底节区脑出血不同入路方式疗效分析

张晓强

目的比较小骨窗经额叶入路与经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血的效果。方法选择2013年1月～2015年1月行小骨窗经额叶入路治疗的高血压基底节区脑出血患者30例（额叶组）和经侧裂-岛叶入路治疗的高血压基底节区脑出血患者35例（侧裂-岛叶组），比较两组手术时间、血肿清除率、并发症及术后随访半年预后情况。结果两组平均手术时间无统计学差异（P＞0.05）；额叶组血肿清除＞90%比率和再出血率分别为50.0%和0.0%，虽优于侧裂-岛叶组的60.0%和8.6%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组并发症发生率也无统计学差异（P＞0.05）。额叶组术后半年预后良好率为60.0%，显著低于侧裂-岛叶组的82.8%（P＜0.05）。结论小骨窗经额叶入路与经侧裂-岛叶入路均能有效清除高血压基底节区脑出血患者血肿，并发症均较少，但经侧裂-岛叶入路预后良好。

额叶入路；侧裂-岛叶入路；高血压；基底节；出血；小骨窗

高血压脑出血以高血压为发病基础，病情严重且进展快，若处理不及时可能导致患者死亡或遗留后遗症，预后差［1］。基底节区脑出血在高血压脑出血中约占70%，表现出偏瘫、感觉障碍、偏盲等症状，治疗关键在于及时清除血肿、降低颅内压及控制出血［2］。近年来随着微创技术的不断发展，小骨窗显微手术或冷光源下辅助手术在高血压脑出血治疗中应用越来越多，临床入路方式包括经额叶、经侧裂-岛叶及经颞上回皮质入路，但各有利弊。基于此，本研究对我院2013年1月～2015年1月行小骨窗经额叶入路与经侧裂-岛叶入路治疗的高血压基底节脑出血患者资料进行比较分析，为临床手术入路方式选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料从2013年1月～2015年1月在本院治疗的高血压基底节区脑出血患者中，分别选择行小骨窗经额叶入路治疗者30例（额叶组）和经侧裂-岛叶入路治疗者35例（侧裂-岛叶组）为研究对象，均符合经额叶或经侧裂-岛叶入路手术适应证，所有患者及其监护人对手术治疗方案知情并签署手术同意书，且均获得医院伦理委员会批准，排除脑血管疾病、凝血性疾病、肝肾功能严重障碍、非高血压性脑出血等患者。在额叶组中，男20例，女10例；年龄34～75（59.0±3.2）岁；均有高血压病史，病程2.5～18（5.8±3.4）年；基底节区左侧出血4例，右侧出血26例；血肿量35～58（43.6±2.5）ml；术前格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分6～12（9.2±2.0）分。侧裂-岛叶组中，男22例，女13例；年龄36～78（59.5±3.4）岁；均有高血压病史，病程2.1～21（6.1±3.6）年；基底节区左侧出血7例，右侧出血28例；血肿量32～60（44.0±2.6）ml；术前GCS评分6～13（9.5±2.1）分。对比两组高血压病史、术前血肿量、GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 额叶组气管插管全身麻醉，选择仰卧位，头向左偏30～45°，头托固定。从右侧额颞处行约8 cm切口，切开头皮全层后，将肌皮瓣往额部游离并牵开，于冠状缝及颞上线交点前下钻孔，往前咬除形成骨窗（直径约2～2.5 cm）。血肿经由穿刺确认后，把额下回盖部皮层与之长轴平行切开约2 cm，随后利用脑压板（宽度≤2 cm）往额侧方向牵拉脑组织，冷光源辅助下尽可能彻底清除血肿，电凝出血点。缝合硬膜后留置引流管，分层缝合颞肌筋膜与皮肤。

1.2.2 侧裂-岛叶组麻醉方式同额叶组，选择翼点入路，对额颞部行切口，大小4～5 cm，铣刀铣下骨瓣，形成2.5 cm×4.0 cm小骨窗，开骨窗时行20%甘露醇150～220 ml快速静滴，待颅内压下降后把硬脑膜打开，冷光源辅助下分离外侧裂（注意尽可能不损害侧裂血管），从侧裂额侧入路将蛛网膜锐性分开，慢慢放出脑脊液进一步降颅压。脑棉片保护脑组织，自动牵开器将额颞叶牵开分离显露出岛叶表面；于岛叶皮层无血管处行1～1.5 cm切口，向下内侧分离至血肿腔，冷光源辅助下低吸引力慢慢且轻柔吸除血肿，此过程中注意保护周边脑组织及侧裂血管，若出现活动性出血，则电凝止血；若血肿与血肿腔壁紧密粘连，则适当清除（不强行彻底清除）。检查无活动性出血后，将止血纱布贴于血肿腔壁，缝合硬膜后留置引流管。

两组术后均接受降颅压、抗感染、营养支持等干预，术后早期均行颅脑CT复查，观察血肿清除情况。

1.3 观察指标观察记录患者手术时间和血肿清除及并发症（肺部感染、颅内感染、上消化道出血等）发生情况。术后随访半年，采用GCS评分评价患者预后情况，分为死亡、植物生存、重度残疾（意识清晰，但无自理能力）、中度残疾（意识清晰且生活基本自理）、良好（可正常生活）5个等级，其中中度残疾、良好为预后良好。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计软件分析数据，计数资料用例和百分率表示，行χ2检验，计量资料以x±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间额叶组平均手术时间为（80.5± 10.3）min，侧裂-岛叶组为（82.8±10.6）min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 血肿清除情况额叶组血肿清除＞90%比率和再出血率虽优于侧裂-岛叶组的60.0%和8.6%，但差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.3 并发症情况两组肺部感染、颅内感染、上消化道出血、糖尿病发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.4 预后情况术后随访半年中，额叶组死亡2例，因肺部感染、多脏器衰竭死亡各1例；侧裂-岛叶组因肺部感染死亡1例。额叶组预后良好18例（43.3%），侧裂-岛叶组预后良好29例（82.8%），侧裂-岛叶组预后良好率明显高于额叶组（P＜0.05，表3）。

3 讨论

目前临床治疗高血压基底节区脑出血常用术式为小骨窗开颅血肿清除术，临床实践已证实相比传统骨瓣开颅术，小骨窗开颅血肿清除术具有并发症少、显著改善预后等优点［3］。近年来随着医疗设备的不断改进和创新，小骨窗微创手术在高血压脑出血治疗中的作用越来越突出。而小骨窗不同入路方式手术效果不一，当下临床入路方式包括经颞上回皮质入路、经外侧裂-岛叶入路、经额叶入路等，其中经颞上回皮质入路应用最多，虽能快速清除血肿，降低脑压，但受位置影响，出血点发现难度大，仅能通过止血纱布等压迫止血，术后易再出血。另外由于需要牵拉脑组织增加显露，会加重脑组织挫伤及术后脑水肿［4-5］。较多研究［6-8］表明，经外侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血效果比颞叶上回皮质入路好，而临床关于经额叶入路治疗高血压基底节区脑出血研究较少，且此入路方式与其他入路方式的比较更少。

Carvi等［9］研究发现，经额叶入路治疗基底节区脑出血，在显露血肿、脑组织牵拉减少、血肿残留减少方面比经颞叶入路优，且整体预后效果更好。周飞鹏等［10］研究肯定了经额叶入路对高血压右侧基底节区脑出血治疗效果，但其未设置对照组，且病例选择较为特殊，因而对经额叶入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效待进一步证实。本研究在前人研究基础上，比较分析经额叶入路与侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血效果，结果显示，两种入路方式手术时间无统计学差异（P＞0.05），原因包括：（1）冷光源下直视可准确分开外侧裂各支、岛盖裂及岛叶裂，显露充分，便于血肿彻底清除，且止血方便，手术时间缩短［11］。（2）额叶后牵拉虽会增长手术路径，但可充分显露血肿腔，便于血肿清除，同时经额叶入路对患者体位要求不高，可减少术者体位调整操作，进而手术时间缩短。两组在血肿清除方面也无统计学差异（P＞0.05），表明经额叶入路与经侧裂-岛叶入路均能有效清除血肿，且血肿清除率高，特别是经额叶入路，无再出血发生，这可能与血肿清除彻底、盲区少、血肿壁无明显出血点有关。两组术后并发症发生率比较也无显著差异（P＞0.05），表明这两种入路方式安全性高，并发症少。但是，侧裂-岛叶组术后半年预后良好率为82.8%，显著高于额叶组的60.0%（P＜0.05），表明经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血的预后比经额叶入路优，这可能与经侧裂-岛叶入路无需切开脑皮层、直视下解剖等有关。此外，对于左侧基底节区脑出血的患者，行额叶入路治疗可能损害患者语言中枢，引发相关后遗症。

表1 两组血肿清除情况比较［n（%）］

表2 两组患者并发症比较［n（%）］

表3 两组术后半年GCS评分比较［n（%）］

综上所述，小骨窗经额叶入路与经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血，在手术时间、血肿清除、并发症减少方面效果类似，但经侧裂-岛叶入路治疗患者的预后更优。

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Curative effects of different approaches in treatment of hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage

Zhang XiaoqiangDepartment of Neurosurgery，People's Hospital of Guang'an City，Guang'an，Sichuan，638000，China

ObjectiveTo make comparison between the curative effects of small bone window transfrontal lobe approach andtranssylvian transinsular approach on hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage.Methods30 patients with hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage treated by small bone window transfrontal lobe approach（the frontal lobe group）and 35 patients with the same disease treated by transsylvian transinsular approach（the lateral fissure-insula lobe group）between January 2013 and January 2015 were selected.Comparison was made in the operation time，the clearance rates of hematoma，complications and prognosis in the half-year follow-up after the operation between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the mean operation time between the two groups（P＞0.05）.The ratio of hematoma clearance rate＞90%and rebleeding rate in the frontal lobe group were 50.0%and 0.0%which were better than those in the lateral fissure-insula lobe group（60.0%and 8.6%），but the differences were not significant（P＞0.05）.The difference in the incidence of complications between the two groups was also not significant（P＞0.05）.The rate of favorable prognosis in the half-year follow-up in the frontal lobe group was 60.0%which was significantly lower than that in the lateral fissure-insula lobe group（82.8%）（P＜0.05）.ConclusionBoth small bone window transfrontal lobe approach and transsylvian transinsular approach can effectively remove hematoma in patients with hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage with fewer complications，but transsylvian transinsular approach can achieve better prognosis.

frontal lobe approach；lateral fissure-insular approach；hypertension；basal ganglia；hemorrhage；small bone window

R 743.2

A

1004-0188（2016）05-0516-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.019

2015-12-04）

638000四川广安，广安市人民医院神经外科