呼吸机相关性肺炎的菌群谱分析与防控对策*

曾彬，邓秀云，黄卫，王晓晓，钟迪

（重庆市中医院ICU 400011）

呼吸机相关性肺炎的菌群谱分析与防控对策*

曾彬，邓秀云，黄卫，王晓晓，钟迪

（重庆市中医院ICU 400011）

目的分析该院呼吸机相关性肺炎（VAP）的病原菌分布、耐药性及其走势特点，为VAP的治疗及预防提供指导。方法通过对该院2013年1月至2014年12月确诊的159例VAP患者的下呼吸道分泌物进行培养及抗菌药敏试验结果进行分析，归纳该院VAP患者致病菌分布情况及其耐药性。结果159例次VAP中，早发VAP（机械通气时间小于或等于4 d）61例次，晚发VAP（机械通气时间大于4 d）98例次。159例VAP患者的痰培养标本中共分离出病原菌170株，其中革兰阴性菌111株，占65.3%；革兰阳性菌19株，占11.2%；真菌40株，占23.5%；革兰阴性菌合并真菌感染32株，占18.8%，革兰阳性菌合并真菌感染5株，占2.9%。早发VAP与晚发VAP患者痰标本中分离出的病原菌均以革兰阴性菌为主，其中早发45株，占分离出的总病原菌数的26.5%；晚发66株，占分离出的总病原菌数的38.8%。革兰阴性菌中占前4位的依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌，真菌主要是白色假丝酵母菌。2013年分离出鲍曼不动杆菌10株，真菌17株；2014年分离出鲍曼不动杆菌16株，真菌23株。结论VAP的主要病原菌为革兰阴性杆菌，混合感染较严重，尤其革兰阴性菌合并真菌感染，鲍曼不动杆菌和真菌感染占比大，且呈逐年上升的趋势；早发VAP与晚发VAP病原菌革兰阴性菌构成比无显著差异。临床上应合理应用抗菌药物，加强各类预防措施。

肺炎，呼吸机相关性；抗菌药；微生物敏感性试验；抗药性，微生物

呼吸机相关性肺炎（VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎，是接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一，也是影响机械通气患者预后的重要因素，其发生率为9%～27%，病死率高达20%～50%[1]。因此，预防和减少VAP的发生可以极大地提高机械通气患者治疗的成功率。VAP患者治疗难度大，与其致病菌耐药性高有关。为有效治疗VAP，明确感染菌群的流行分布及耐药特点，现对本院ICU收治的159例VAP患者的病原菌构成及药敏试验结果进行分析，旨在为本院VAP患者的临床治疗及预防对策提供指导。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月至2014年12月本院ICU确诊的VAP患者159例，其中男90例，女69例；年龄31～99岁，平均（70.26±2.06）岁；通气时间2～98 d；ICU住院时间2～174d；气管切开或气管插管时间2～105 d。原发疾病：慢性阻塞性肺疾病35例，肺部感染32例，术后呼吸衰竭8例，脑血管疾病或颅脑损伤44例，重症胰腺炎10例，肿瘤10例，心肺复苏术后8例，其他12例。取标本前应用抗菌药物者121例次（76.1%）。

1.2方法

1.2.1VAP诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，VAP诊断标准如下：（1）使用机械通气48 h后或撤机拔管48 h内，胸部X线片可见新发生的或进行性增大的肺部浸润性阴影。（2）肺部实变体征和（或）可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一。①体温大于38℃或小于36℃；②外周血白细胞计数大于10×109L-1或小于4×109L-1；③支气管内出现脓性分泌物；④从支气管分泌物中分离出新的病原菌。

1.2.2标本采集与检查采用一次性无菌痰液收集器，在严格无菌操作的前提下，经人工气道采集下呼吸道分泌物标本送检，进行致病菌培养、分离、鉴定及药敏试验。同一病例的相同菌种标本视为同一菌株，不作重复统计。病原菌分布及抗菌药物的敏感度统计以正式报告为准。

2　结果

2.1发病时间159例次VAP发生于机械通气后2～36 d；其中早发VAP（机械通气时间小于或等于4 d）61例次（38.4%），晚发VAP（机械通气时间大于4 d）98例次（61.6%）。VAP平均病程18 d。

2.2病原菌分布及构成159例VAP患者下呼吸道分泌物标本中共培养分离出病原菌170株。其中，从早发VAP患者痰培养标本中分离出致病菌71株，包括革兰阴性菌45株（63.4%），革兰阳性菌9株（12.7%），真菌17株（23.9%）；从晚发VAP患者痰培养标本中分离出致病菌99株，其中革兰阴性菌66株（66.7%），革兰阳性菌10株（10.1%），真菌23株（23.2%）。主要病原菌分布及构成比见表1。

2.3革兰阴性菌耐药性监测本次研究中VAP患者分离所得的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对所有的抗菌药物都有不同程度的耐药性。见表2。

表1　159例VAP患者病原菌分布及构成比（n=170）

表2　VAP致病菌中革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

2.4病原菌分布与走势特点本研究结果显示，本院ICU患者中早发VAP与晚发VAP病原菌革兰阴性菌构成比无显著差异，均以革兰阴性菌为主，其中早发45株，占分离出的总病原菌数的26.5%；晚发66株，占分离出的总病原菌总数的38.8%。混合感染54株（31.8%），其中革兰阴性菌合并真菌感染32株，占18.8%，革兰阳性菌合并真菌感染5株，占2.9%。鲍曼不动杆菌和真菌感染呈逐年上升趋势：2013年分离出鲍曼不动杆菌10株，真菌17株；2014年分离出鲍曼不动杆菌16株，真菌23株。

3　讨论

近年来，随着机械通气技术在ICU患者中应用比例的不断提高，VAP的发生率呈上升趋势，VAP成为ICU住院患者最常见的医院获得性感染。国内外研究表明，早发VAP主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起[1-2]；晚发VAP主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）]引起。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分早发VAP也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单胞菌或MRSA）引起[3-5]。本研究显示，本院ICU中VAP病原菌分布、构成与国内外其他医院有差异，且有其走势特点。

3.1早发VAP和晚发VAP患者革兰阴性菌构成比无显著差异本研究结果显示，早发和晚发VAP患者分别分离出致病菌71、99株，其中以革兰阴性菌为主，早发VAP 45株（26.5%），晚发66株（38.8%），二者无显著差异。分析原因：本院ICU病房环境布局不合理，洁、污路线有交叉，床间距小于1 m，手卫生设施不够，易交叉感染；医生气管插管操作不规范，无菌观念不强，导致手和物表面定植菌污染气管导管等物品，本课题组从2013年5月起应用《气管插管操作检核表》规范医生操作，使VAP的发生率由47.1%降至26.2%[6]，且8例行紧急气管插管心肺复苏术后入住ICU患者，有4例发生早发VAP，1例发生晚发VAP。有研究提出，在抢救多发性创伤中行气管插管的患者72 h后均发生VAP[7]，从侧面提示，在危急情况下，插管过程迅速而简略，未兼顾好手卫生、物品无菌性、气管导管型号等细节方面，可能是导致VAP发生率高的原因。另外，医务人员尤其医生和护工接触患者前、接触患者周围环境后的手卫生依从性较差也是原因之一。

3.2鲍曼不动杆菌感染为首要病原菌，且呈逐年上升的趋势本组病原菌分布与国内外大多数研究大体一致，但是在本次研究中鲍曼不动杆菌所占比例较其他研究高[8-9]，排第1位，且有逐年上升的趋势。鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，在医院环境中分布很广且可以长期存活，因此，医护人员的手或消毒不彻底的医疗器械携带鲍曼不动菌的可能性大[10]。同时，ICU患者大多是年老人，病情较重，营养差，机体抵抗力严重下降，属于易感人群。

3.3真菌感染比例高，混合感染较严重本组真菌感染比例也较其他研究高[8-9]，超过革兰阳性菌，排第2位，尤以革兰阴性菌混合真菌感染多。分析原因：本研究中研究对象在纳入研究前，35例患者有慢性阻塞性肺疾病，32例有肺部感染，纳入前已应用广谱抗菌药物；入住ICU后，尤其发生VAP后，大都已有多种广谱抗菌药物长期大剂量联合使用，改变了正常菌群的寄生，使条件致病菌在气道定植；另患者卧床时间长，阴道及口腔等部位清洁情况差，增加了真菌感染的可能性[11]。

3.4耐药现象较严重VAP是进行呼吸机治疗中最常见的并发症和主要死亡原因，在抗菌药物应用不当的病例及多重耐药菌感染病例中的病死率高达70%[12]。VAP的发生导致病情反复、上机时间延长及医疗费用增加，不适当的抗菌药物初始治疗及致病菌耐药性是VAP治疗失败的原因之一。本研究中VAP患者分离所得的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物均有不同程度耐药。

3.5防控对策对于VAP的预防，国内外已有较多研究，预防措施包括医疗机械消毒灭菌、操作谨遵无菌原则、合理使用抗菌药物、加强患者护理等几方面内容。本研究显示，除严格执行VAP集束化预防措施外，尤应重视以下几方面。

3.5.1严格手卫生，遵守操作规范医护人员（包括护工）在为气管插管患者进行诊疗护理时，医疗器械须按规定定时清洁、消毒灭菌或更换，把握正确洗手时机，做好手卫生，减少鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等细菌的感染[10]。本课题组制定的《气管插管操作检核表》，从操作前、中、后规范了医生操作行为，可以从源头上减少VAP的发生。

3.5.2ICU布局应合理ICU是医院内感染重点部门，整体布局和基本条件应符合原国家卫生部《重症医学科建设与管理指南（2009）（试行）》要求。本院ICU 2015年根据要求进行了改造，初步统计VAP的发生率和鲍曼不动杆菌感染率均有所下降。

3.5.3合理应用抗菌药物VAP患者分离出的致病菌耐药性较强，国内研究发现，预防性使用抗菌药物或在早期使用广谱抗菌药物，在确定致病菌后，再改用窄谱抗菌药物，对降低VAP发生及减轻后果方面有重要意义[13]。Kollef[14]证实，VAP初始治疗所选择的抗菌药物应避免传统的“由低到高”的“升阶梯治疗”最初的经验性抗菌药物治疗方案不必兼顾抗真菌治疗。

总之，VAP病原菌以革兰阴性菌为主，且细菌耐药情况较为严重，治疗护理存在较高难度。因此，在临床工作中注意无菌操作，制订恰当的抗菌措施、密切监控VAP感染病原菌及其耐药性变化，并及时合理更换抗菌药物，可降低VAP的发生率，减少ICU患者因发生VAP而产生的一系列不良后果。

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[14]Kollef MH.Antimicrobial therapy of ventilator-associated pneumonia：how to select an appropriate drug regimen[J].Chest，1999，115（1）：8-11.

Bacterial spectrum analysis of ventilator-associated pneumonia and its preventive countermeasures*

Zeng Bin，Deng Xiuyun，Huang Wei，Wang Xiaoxiao，Zhong Di
（ICU，Chongqing Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400011，China）

Objective To analyze the distribution，drug resistance and trend characteristics of pathogenic bacteria in ventilator-associated pneumonia（VAP）to provide a guidance for its treatment and prevention.Methods The culture results from lower respiratory tract secretion and drug sensitivity test results in 159 cases of VAP in our hospital from January 2013 to December 2014 were analyzed for summarizing the distribution of pathogenic bacteria in VAP patients and their drug resistance.Results

Among 159 case-times VAP，61 cases-times were early onset VAP（mechanical ventilation time≤4 d）and 98 cases-times were late onset VAP（mechanical ventilation time>4 d）.Among 159 sputum culture samples in VAP patients，170 strains of pathogenic bacteria were isolated，including 111 strains（65.3%）of Gram-negative bacteria，19 strains（11.2%）of Gram-positive bacteria and 40 strains（23.5%）of fungi；32 cases（18.8%）were the mixed infection of Gram-negative bacteria and fungi and 5 cases（2.9%）were the infection of Gram-positive bacteria and fungi.The pathogenic bacteria isolated from the sputum samples in early onset VAP and late onset VAP were dominated by Gram negative bacteria，in which 45 strains（26.5%）were early onset and 66 strains（38.8%）were late onset.The top 4 of Gram-negative bacteria were in turn Acinetobacter baumanmii，Pseudomonas aeruginosa，Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae.The Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus aureus and fungi were mainly Candida albicans.Ten strains of Acinetobacter baumanmii and 17 strains of fungus were isolated in 2013；16 strains of Acinetobacter baumanmii and 23 strains of fungus were isolated in 2014.Conclusion The main pathogenic bacteria of VAP are Gram-negative bacilli，the mixed infections are serious，especially the G-negative bacteria complicating fungal infection；the Acinetobacter baumanmii and fungal infection account for a large proportion，which shows a increasing trend year by year；the constituent ratio of pathogenic bacteria has no significant difference between early onset VAP and late onset VAP.Clinic should rationally use the antibacterial drugs and the various prevention measures should be strengthened.

Pneumonia，ventilator-associated；Anti-bacterial agents；Microbial sensitivity tests；Drug resistance，microbial

·论著·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.006

A

1009-5519（2016）21-3275-03

重庆市中医院院内课题资助项目（2012-2-1）。

曾彬（1969-），副主任护师，主要从事重症医学护理学方面的研究。

（2016-07-10）