轻症急性胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除手术时机的探讨

陈胜 吴卫泽 李能平



·论著·

轻症急性胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除手术时机的探讨

陈胜 吴卫泽 李能平

目的 探讨轻症急性胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除术的手术时机。方法 对2012年5月1日至2015年8月30日连续收治的轻症急性胆源性胰腺炎患者进行前瞻性研究。患者在发病48 h内行腹部CT扫描，判别有无胰周积液，同时进行临床Marshall评分判别有无器官功能障碍。对CT扫描无胰周积液(Balthazar CT分级属于A、B、C级)、临床评分无器官功能障碍(Marshall评分<2分)的轻症急性胆源性胰腺炎患者按简单随机化分组方法分配到早期腹腔镜胆囊切除术组(ELC，发病后7 d内行腹腔镜胆囊切除术，无需等到胰腺炎症状完全恢复 )和后期腹腔镜胆囊切除术组(LLC，发病7 d后、胰腺炎症状完全恢复时行腹腔镜胆囊切除术)。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症发生例数及平均住院天数。结果 102例轻症急性胆源性胰腺炎患者入选本研究，其中49例行ELC，53例行LLC。ELC组患者的手术时间及平均住院时间均明显短于LLC组[(19.9±5.3)min比(31.1±8.4)min；(7.9±1.8)d比(16.8±5.3)d]，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，而两组术中出血量及术后并发症发生例数的差异均无统计学意义。结论 对于无胰周积液、无临床器官功能障碍的轻症急性胆源性胰腺炎在发病7 d内行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

胰腺炎； 体层摄影术，X线计算机； 胆囊切除术，腹腔镜

在我国，胆道结石是引起急性胆源性胰腺炎的最常见病因，占50%～70%[1]。对于轻症急性胆源性胰腺炎，较多的急性胰腺炎诊治指南建议在患者同一住院期间行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，这样可以避免患者因胆源性胰腺炎的复发或并发其他胆道疾病而再次入院[2-4]。然而，调查显示，德国、英国、美国、意大利、荷兰等很多国家的外科医师更倾向于在患者出院后6～8周再入院择期手术[5-9]，因为他们认为早期行胆囊切除术的安全性不确切。如果早期手术后患者胰腺炎病情加重，就很难解释这是因患者胰腺炎自身病情演变发展的结果还是手术、麻醉创伤造成的。目前，虽然有较多关于急性胆源性胰腺炎胆囊切除术手术时机的研究报道，但大多是回顾性总结，很少有前瞻性研究。本研究采用前瞻性的方法探讨LC治疗轻症急性胆源性胰腺炎的最佳时机。

资料与方法

一、病例选择标准

入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)无器官功能障碍(Marshall评分<2分)及CT平扫显示无胰腺周围积液(Balthazar CT分级[10]属于A、B、C级)的轻症急性胆源性胰腺炎；(3)首次发病。排除标准：(1)既往有上腹部手术史；(2)复发性胆源性胰腺炎；(3)美国麻醉医师协会(ASA)评级Ⅲ级且年龄≥75岁及Ⅳ、Ⅴ级者；(4)妊娠期患者；(5)中度重症或重症急性胰腺炎患者；(6)ERCP术后发生胰腺炎、出血、穿孔等并发症者；(7)ERCP未成功者。本研究经过上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会的审批，所有入选患者均签署知情同意书。

二、病例收集及分组

收集2012年5月1日至2015年8月30日间上海交通大学医学院附属瑞金医院连续收治的急性胆源性胰腺炎患者。每例患者均在发病48 h内行腹部CT平扫，明确有无胰周积液以及胆道疾病情况(胆囊结石、胆总管结石、胆总管扩张)；若CT结果提示无胆总管结石，但存在胆总管扩张，则进一步行MRCP检查明确是否存在胆总管结石。另外常规行腹部彩色超声检查，了解有无胆囊结石及胆囊壁炎症。急性胰腺炎诊断符合以下3项中的至少2项：(1)上腹痛；(2)血和(或)尿淀粉酶大于正常值上限3倍；(3)腹部CT提示胰腺炎征象。急性胆源性胰腺炎诊断符合以下3项：(1)影像学检查(CT、MRCP、B超)提示胆道结石或胆泥；(2)符合急性胰腺炎诊断标准；(3)排除其他病因。器官功能障碍诊断按照修订版Marshall评分标准[11]判断，即急性胰腺炎患者3个器官或系统(呼吸、循环、肾)中有1个评分≥2分即判断为有器官功能障碍。急性胆管炎诊断符合以下2项：(1)血总胆红素>40 μmol/L(>2.3 mg/dl)；(2)体温>38.5℃。符合入选标准的患者按简单随机化分组方法随机分配到早期LC组(early LC，ELC)和后期LC组(late LC，LLC)。ELC组患者在发病后7 d内行LC，不用等到患者胰腺炎症状完全恢复(腹痛好转但不必完全缓解，血、尿淀粉酶等实验室检查不必完全正常，未恢复进食)；LLC组患者在发病7 d后行LC，患者必须等到胰腺炎症状完全缓解(无腹痛症状，血、尿淀粉酶等实验室检查正常，恢复进食至少2 d)。如果CT或MRCP提示胆总管结石或胆管梗阻，或有急性胆管炎，不管患者胰腺炎病情严重程度属于轻症、中度重症或重症，均在发病72 h内、LC前先行ERCP和内镜下括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，ES)去除结石，解除胆道梗阻，阻止胰腺炎病情进一步加剧。

三、观察指标

记录两组患者LC术后发生胰腺坏死感染、出血、胆道损伤、胆漏等并发症以及发生多器官功能衰竭例数、病死率、平均手术时间、中转开腹例数、平均住院天数。评估腹部CT平扫诊断胆囊结石、胆总管结石的准确性。

四、统计学处理

结果

一、一般情况

196例急性胆源性胰腺炎患者中符合入选标准102例(52%)，其中男性41例，女性61例，年龄18～82岁，平均年龄(63±10)岁。94例患者未入组的原因为器官功能障碍8例，腹部CT平扫显示胰周积液69例，既往上腹部手术史3例，ERCP术后并发症2例，ERCP未成功2例，拒绝手术10例。

二、影像学检查诊断胆囊结石及胆总管结石

102例患者均行CT检查，70例行腹部B超检查，10例行MRCP。95例(93.1%)经LC证实存在胆囊结石，34例(33.3%)经ERCP或内镜超声证实存在胆总管结石。腹部CT平扫诊断胆囊结石及胆总管结石有很高的敏感性、特异性及准确性(表1)。

表1 影像学诊断胆囊结石和胆总管结石的价值

三、ELC和LLC患者临床指标的比较

102例患者中6例患者同时存在胆管炎及胆总管结石，7例患者仅有胆管炎而无胆总管结石，28例有胆总管结石而无胆管炎。这41例患者均先行ERCP或ES，再行LC。

102例患者中49例行ELC，53例行LLC，术后均无并发症，且胰腺炎病情严重度均无加重。最后均治愈出院。ELC组患者术前时间(入院到行LC时间)、LC手术时间、平均住院时间均明显短于LLC组(P值均<0.05)。但两组患者手术出血量、胆道损伤及中转开腹手术例数差异均无统计学意义(表2)。

讨论

关于急性胆源性胰腺炎行胆囊切除术的手术时机目前尚有争议，未达成一致意见。国内外报道建议的手术时机有：(1)急诊手术，在发病后72 h内[12-13]；(2)早期手术，在发病后7 d内[14-15]；(3)在同一住院期间症状缓解后手术[2-4]；(4)患者出院4～8周后再次入院择期手术[16-17]。

许多研究已表明，对于中度重症或重症急性胆源性胰腺炎患者，早期行胆囊切除术存在比较大的风险，术后死亡率、并发症率均明显增加[14，18-19]，因此，不建议早期手术；对于轻症急性胆源性胰腺炎在患者出院4～8周后再次入院择期手术，但常常因胆源性胰腺炎复发或并发其他胆道疾病而在择期手术前再次入院[20-22]，因此对轻症急性胆源性胰腺炎患者在住院期间症状缓解后手术是理想的选择。但长达7～20 d的住院期间选择何时手术仍然是一个困难的决定。有经验的外科医师认为，患者发病3～7 d内行腹腔镜胆囊切除术在操作技术上比较容易，因为此阶段胆囊三角区的粘连较轻，解剖结构清晰，即使胆囊壁水肿较严重也不会影响手术解剖。但由于急性胆源性胰腺炎的病情严重度是动态变化的，在发病7 d内患者病情稳定，无脏器功能障碍，而7 d后却出现胰腺坏死，甚至胰腺坏死继发感染、脏器功能障碍，若在早期给患者行手术治疗，而手术后病情加重，就说不清是病情自然演变的结果，还是手术麻醉等创伤加重了病情，这成为外科医师们不愿意早期手术的原因。另一方面，发病7 d后若患者病情稳定好转，但由于胆囊及周围组织水肿逐渐消退，取而代之的是纤维结缔组织增多，粘连更加严重，此时手术解剖、分离较困难，手术时间长，甚至可能引起并发症。因此，外科医师大多也不愿在患者发病7 d后手术。有研究报道，发病7 d后行LC的手术并发症风险会增加[23]。若在患者出院4～8周炎症完全消退后择期手术，虽然手术难度明显降低，病情也不会加重，但患者出院后等待手术的过程中又有约30%的患者会因胆源性胰腺炎或胆道炎症复发再次住院，加重患者痛苦，甚至危及生命。因此，如何选择合适的患者、合适的时机进行手术，既不会因为手术创伤而加重病情，也不会因为粘连严重而增加手术并发症风险，是临床一项重要的研究课题。

表2 ELC和LLC患者临床指标的比较

胰周积液和胰腺坏死是重症急性胰腺炎的两个重要的征象。本课题组既往研究显示，胰周积液的存在预示着可能有胰腺坏死，而无胰周积液基本上可以判断无胰腺坏死[24]，即Balthazar CT分级为A、B、C级者一般不会发生胰腺坏死。最近一项研究表明[25]，胰腺有坏死，则至少有一处胰周积液。如果在急性胰腺炎早期CT未显示胰周积液，而临床上患者也无脏器功能障碍，那么选择早期手术既不会因为手术创伤加重病情，也不会因延期手术粘连严重而增加手术难度。

本研究结果显示，对于无脏器功能障碍(Marshall评分<2分)的轻症急性胆源性胰腺炎患者，如果CT 平扫未发现有胰周积液，则发病7 d内的ELC与7 d后的LLC相比较，ELC手术操作时间短，不会加重病情，不增加并发症发生率，住院时间显著缩短，是安全可行的。

影像学检查是准确了解胰周积液是否存在的重要手段，可为早期预判是否会发生胰腺坏死、病情加重等提供重要信息，同时可明确诊断胆囊结石、胆总管结石。 CT平扫较为方便、快捷，每天24 h随时可完成扫描，且对诊断胆囊结石、胆总管结石的敏感性高达85%以上，特异性高达100%。因此，早期CT平扫对急性胆源性胰腺炎诊治策略的制定有重要意义。

[1] 肖竣，陈海川，俞海波，等. 胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎的微创治疗[J].中国微创外科杂志, 2014, 14(5):399-401.DOI: 10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.005.

[2] Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American college of gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(9):1400-1415. DOI: 10.1038/ajg.2013.218.

[3] Working Group IAP/APA. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis[J]. Pancreatology, 2013, 13 (4 Suppl 2):e1-e15. DOI:10.1016/j.pan.2013.07.063.

[4] Yokoe M, Takada T, Mayumi T, et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2015, 22(6):405-432. DOI: 10.1002/jhbp.259.

[5] Lankisch PG, Weber-Dany B, Lerch MM. Clinical perspectives in pancreatology: compliance with acute pancreatits guidelines in Germany[J]. Pancreatology, 2005, 5(6):591-593. DOI:10.1159/000087501.

[6] Monkhouse SJ, Court EL, Dash I, et al. Two-week target for laparoscopic cholecystectomy following gallstone pancreatitis is achievable and cost neutral[J]. Br J Surg, 2009, 96(7):751-755. DOI:10.1002/bjs.6644.

[7] Nguyen GC, Boudreau H, Jagannath SB. Hospital volume as a predictor for undergoing cholecystectomy after admission for acute gallstone pancreatitis[J]. Pancreas, 2010, 39(1):e42-e47. DOI: 10.1097/MPA.0b013e3181bd6387.

[8] Pezzilli R, Uomo G, Gabbrielli A, et al. A prospective multicentre survey on the treatment of acute pancreatitis in Italy[J]. Dig Liver Dis, 2007, 39(9):838-846. DOI:10.1016/j.dld.2007.05.014.

[9] Bakker OJ, van Santvoort HC, Hagenaars JC, et al. Timing of cholecystectomy after mild pancreatitis[J]. Br J Surg, 2011, 98(10):1446-1454. DOI: 10.1002/bjs.7587.

[10] Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, et al. Acute pancreatitis: prognostic value of CT[J]. Radiology, 1985, 156(3):767-72. DOI:10.1148/radiology.156.3.4023241.

[11] Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome[J]. Crit Care Med ,1995, 23(10):1638-1652.

[12] Prorok JJ, Trostle DR. Early definitive surgery for acute pancreatitis associated with cholelithiasis[J]. Am Surg, 1986, 52(4):201-204.

[13] Tondelli P, Stutz K, Harder F, et al. Acute gallstone pancreatitis: best timing for biliary surgery[J]. Br J Surg,1982, 69(12):709-710.

[14] Ranson JH. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis[J]. Ann Surg, 1979, 189(5):654-663.

[15] Uhl W, Müller CA, Krähenbühl L, et al. Acute gallstone pancreatitis: timing of laparoscopic cholecystectomy in mild and severe disease[J]. Surg Endosc ,1999, 13(11):1070-1076.

[16] Nebiker CA, Frey DM, Hamel CT, et al. Early versus delayed cholecystectomy in patients with biliary acute pancreatits[J]. Surgery, 2009, 145(3):260-264. DOI: 10.1016/j.surg.2008.10.012.

[17] Bouwense SA, Besselink MG, van Brunschot S, et al. Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials, 2012, 13:225. DOI: 10.1186/1745-6215-13-225.

[18] Tang E, Stain SC, Tang G, et al. Timing of laparoscopic surgery in gallstone pancreatitis[J]. Arch Surg, 1995, 130(5):496-499.

[19] Sanjay P, Yeeting S, Whigham C, et al. Endoscopic sphincterotomy and interval cholecystectomy are reasonable alternatives to index cholecystectomy in severe(GSP)[J]. Surg Endosc, 2008, 22(8):1832-1837. DOI:10.1007/s00464-007-9710-1.

[20] 李能平，陆仁达，周鸣清. 急性胆源性胰腺炎复发的预防[J]. 胰腺病学, 2006, 6(1):36-38.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2006.01.012.

[21] Hwang SS, Li BH, Haigh PI. Gallstone pancreatitis without cholecystectomy[J]. JAMA Surg, 2013, 148(9):867-872. DOI: 10.1001/jamasurg.2013.3033.

[22] Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, et al. Timing of cholecystectomy for acute gallstone pancreatitis: outcomes of cholecystectomy on first admission and after recurrent biliary pancreatitis[J]. World J Surg, 2003, 27(3):256-259. DOI:10.1007/s00268-002-6647-3.

[23] Johnstone M, Marriott P, Royle TJ, et al. The impact of timing of cholecystectomy following gallstone pancreatitis[J]. Surgeon, 2014, 12(3):130-140. DOI： 10.1016/j.surge.2013.07.006.

[24] 李能平，杨欣，顾永峰，等. 急性胰周积液和胰腺坏死对急性胰腺炎预后的影响[J]. 中华胰腺病杂志, 2009, 9(2):79-81. DOI：10.3760.cma.j.issn.1674-1935.2009.02.002.

[25] Sarathi Patra P, Das K, Bhattacharyya A, et al. Natural resolution or intervention for fluid collections in acute severe pancreatitis[J]. Br J Surg, 2014, 101(13):1721-1728. DOI： 10.1002/bjs.9666.

(本文编辑：吕芳萍)

·读者·作者·编者·

本刊可直接用缩写的常用词汇

作者对下列一些常用词汇可直接用缩写，即在论文中第一次出现时，可以不标注中文

ADP 腺苷二磷酸

AEP 急性水肿性胰腺炎

AFP 甲胎蛋白

Alb 白蛋白

ALP 碱性磷酸酶

ALT 丙氨酸氨基转移酶

AMP 腺苷一磷酸

ANP 急性坏死性胰腺炎

AP 急性胰腺炎

ARDS 急性呼吸窘迫综合征

AST 天冬氨酸氨基转移酶

ATP 腺苷三磷酸

BP 血压

BUN 血尿素氮

BSA 牛血清蛋白

CCK 缩胆囊素

CCK-8 细胞增殖-毒性检验

CEA 癌胚抗原

CP 慢性胰腺炎

CT X线计算机断层摄影术

CRP C-反应蛋白

DAB 二氨基联苯胺

DAPI 4，6-二脒基-2-苯基吲哚二盐酸

DBil 直接胆红素

DC 树突状细胞

DMSO 二甲基亚砜

EGF 表皮生长因子

ELISA 酶联免疫吸附测定

ENBD 内镜鼻胆管引流

ERCP 内镜下逆行胰胆管造影

EST 内镜下乳头括约肌切开术

EUS 内镜超声

EUS-FNA EUS引导下细针穿刺活检

EUS-FNI EUS引导下细针注射

FITC 异硫氰酸荧光素

γ-GT γ-谷氨酰转移酶

Hb 血红蛋白

HE 苏木素-伊红

HRP 辣根过氧化物酶

IBil 间接胆红素

IFN 干扰素

IL 白细胞介素

iRNA RNA干扰

LDH 乳酸脱氢酶

MAP 轻症急性胰腺炎

MRCP 磁共振胆胰管造影

MRI 磁共振成像

MODS 多器官功能不全综合征

MOF 多器官功能衰竭

MPO 髓过氧化物酶

MSAP 中度重症急性胰腺炎

MSCs 骨髓间充质干细胞

MTT 四甲基偶氮唑蓝

NF-κB 核因子-κB

NK 自然杀伤细胞

NO 一氧化氮

PaCO2动脉血二氧化碳分压

PaO2动脉血氧分压

PBS 磷酸盐缓冲液

PD 胰十二指肠切除术

PDAC 胰腺导管腺癌

PET 正电子发射计算机断层扫描

PLT 血小板

PPPD 保留幽门的胰十二指肠切除术

PSC 胰腺星状细胞

RBC 红细胞

RT-PCR 逆转录-聚合酶链反应

SAP 重症急性胰腺炎

shRNA 短发夹RNA

siRNA 小干扰RNA

SIRS 全身炎症反应综合征

TBil 总胆红素

TC 总胆固醇

TG 三酰甘油

TGF 转化生长因子

TNF 肿瘤坏死因子

TP 总蛋白

WBC 白细胞

VEGF 血管内皮生长因子

Optimal timing of laparoscopic cholecystectomy in mild acute gallstone pancreatitis

ChenSheng,WuWeize,LiNengping.

DepartmentofGeneralSurgery,RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

LiNengping,Email:linengp@163.com

Objective To assess the optimal timing of laparoscopic cholecystectomy (LC) in mild acute gallstone pancreatitis (mAGP). Methods From May 1, 2012 to August 30, 2015, consecutive patients with mAGP were prospectively assessed. Each patient underwent abdominal computed tomography scan within 48 h after mAGP onset to assess the presence of peripancreatitc fluid collection, and Marshall score was used to assess if there was organ failure. Patients with neither peripancreatic fluid collection by CT (classified as grade A, B or C based on the Balthazar CT grading system) nor organ failure by clinical data (Marshall score <2) were randomized according to simple randomization into early laparoscopic cholecystectomy (ELC; LC performed within 7 days after a pancreatitis attack, without waiting for symptom resolution) or late laparoscopic cholecystectomy (LLC; LC performed ≥7 days following an attack, with complete remission of AGP symptoms) group. The mean LC operation time, bleeding during LC, post-LC complications and lengths of hospital stay between the ELC group and LLC group were compered. Results The study enrolled 102 patients with mAGP. A total of 49 and 53 patients were assigned to ELC and LLC group, respectively. The mean LC operation time and lengths of hospital stay were significantly shorter in the ELC group than in the LLC group [(19.9±5.3)vs(31.1±8.4)min；(7.9±1.8)vs(16.8±5.3)d,P<0.05], while there were no significant difference on bleeding during LC and post-LC complications. Conclusions LC for patients with

Pancreatitis; Tomography, X-ray computed; Cholecystectomy, laparoscopic

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.05.008

200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科(陈胜、吴卫泽)，瑞金医院北院普外科(李能平)

李能平，Email：linengp@163.com

mAGP who had neither peripancreatic fluid collection nor organ failure within 7 days after the onset was safe and feasible.

2016-04-26)