抗病毒治疗对69例H IV合并HBV感染者肝功能和HBV病毒特征的影响

卢新 杨海珊 刘道洁， 袁霖 黄雁翔 陈德喜 郭向华▲

1.北京市海淀区妇幼保健院检验科，北京100080；

2.首都医科大学附属北京佑安医院北京市肝病研究所，北京100069

抗病毒治疗对69例H IV合并HBV感染者肝功能和HBV病毒特征的影响

卢新1▲杨海珊1刘道洁1，2袁霖2黄雁翔2陈德喜2郭向华2▲

1.北京市海淀区妇幼保健院检验科，北京100080；

2.首都医科大学附属北京佑安医院北京市肝病研究所，北京100069

目的分析单独抗HIV治疗对HIV合并HBV感染者HBV病毒特征、病毒载量水平以及肝脏功能的影响。方法纳入北京地区2010～2014年首都医科大学附属北京佑安医院收治的69例HIV感染且HBsAg阳性的患者，其中59例使用拉米夫定（3TC）加替诺福韦（TDF），10例使用3TC加齐多夫定（AZT）进行抗HIV治疗。收集患者的血浆和血清样本，检测其肝功能、HBV病毒载量，并分析了HBV逆转录酶区（RT）的耐药及突变。结果33%的患者血清谷丙转氨酶（ALT）＞40 U/L，15%的患者血清谷草转氨酶（AST）＞40 U/L，并且传统的3TC+AZT与新的3TC+TDF相比，肝功异常的患者比例更多（P＜0.05）；5例HBV病毒PCR扩增阳性的RT区测序结果显示，3TC+ TDF和3TC+AZT都会导致大量的RT区和S抗原区突变，但是只有1例存在3TC耐药，2例存在S抗原逃逸。结论HIV抗病毒治疗存在一定的肝脏损伤，可引起肝功ALT、AST水平增高，并可引起大量的RT区和S抗原区突变。是否会增强HBV耐药和病毒准种突变，有待对抗病毒治疗患者的动态检测分析。

乙型肝炎病毒；人类免疫缺陷病毒；核苷类似物

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是人类最主要的病原体之一，全世界约有20亿人感染HBV，其中有2.4亿人为慢性HBV携带者［1］。每年大约有100万人死于HBV感染引起的相关疾病，包括肝硬化、肝衰竭或原发性肝细胞癌［2］。控制HBV复制，减少病毒引起的慢性细胞损伤，阻止疾病向更为严重的肝脏疾病发展是抗病毒治疗的意义所在［3-5］。

根据联合国艾滋病毒/艾滋病（艾滋病规划署）资料，全世界约有3300万人感染人类免疫缺陷病毒（HIV），其中有300万～600万人合并HBV感染［6-7］。我国确诊HIV感染者已达84万人，这其中有部分是HBV感染者。由于单独抗HIV治疗用的核苷酸类似物不仅对HIV有效，而且对HBV同样有效，因此单独抗HIV治疗对HIV和HBV共感染者的HBV病毒特征、载量水平以及肝脏功能变化影响已成为人们关注的焦点［6，8-9］。本研究对北京地区69例HIV合并HBV感染者接受单独抗HIV病毒治疗后的肝脏功能、HBV载量以及HBV耐药进行分析，为临床HIV合并HBV感染者的抗HIV治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择北京地区2010年1月～2014年6月在北京佑安医院施行免费HIV抗病毒治疗的HIV感染同时HBsAg阳性患者69例。患者HIV感染确诊时间为2007年1月～2013年12月，其中2011年前确诊17例，2011～2013年确诊52例；年龄45岁以上13例，45岁及以下56例。患者全部接受单独抗HIV治疗，使用的核苷酸类似物主要为拉米夫定（Lamivudine，3TC）+替诺福韦（Tenofovir，TDF），共59例，占85.5%；3TC+齐多夫定（Zidovudine，AZT）共10例；其中，2012年前用药7例，正逐渐被新的二代抗病毒治疗组合（3TC+ TDF）取代。见表1。患者的年龄、HIV感染的确诊时间和初始抗病毒治疗时间等电子信息从储存在北京佑安医院性病艾滋病门诊的电子病例中获取。由于检测HBV载量和耐药突变的所有数据是从患者免费进行CD4检测和肝功检测的剩余标本中所得，所有结果都以科研编号的形式获取，不接触患者隐私和直接获取患者标本用于科研，无需患者知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 HIV病毒载量检测采用bDNA检测试剂盒（ChironbDNA，Bayer公司，参考值为＜50HIV-1copies/mL）进行检测。检测数据从患者的电子档案库中获取。

表1 不同治疗方法患者一般资料情况

1.2.2 CD4+T细胞水平检测HIV患者可每年免费检测两次CD4+T细胞水平，利用BD公司的CD4/CD8/ CD3检测试剂盒进行检测，从患者的电子档案库中获取数据。

1.2.3 HBV病毒载量检测抽取患者静脉血6 m L，抗凝离心取血浆，使用罗氏HBV Testv2.0试剂盒，COBAS Amp1iPrep/COBASTaqMan全自动病毒载量系统检测HBV DNA，检测下限为20 U/mL，如果检测结果为HBV DNA＜20 U/mL，表明该标本检测到病毒，但低于检测下限。具体操作和结果判定参照说明书进行。

1.2.4 患者HBV耐药检测取HBV载量＞200 U/mL的血浆样本200μL，使用Qiagen公司的血浆病毒DNA提取试剂盒（QIAampRDNA B1ood Mini Kit，GIAGEN，德国）按试剂盒说明书提取DNA。取5μLDNA病毒提取液进行套式PCR扩增HBV RT区序列。所用套式引物为Primer-正向1：5'-TTCCTgCTggTggCTCCAgTTC-3'，Primer-反向1：5'-TgCTAggAgTTCCgCAgTATg-3'；Primer-正向2：5'-CTCgTggTggACTTCTCTC-3'：Primer-反向2：5'-gCAAAGCCCAAAAgACCCAC-3'。PCR产物经琼脂糖电泳胶鉴定和纯化后使用BECKMAN公司的GEXP系统测序系统（GenomeLab CEQ/GeXP遗传分析系统测序分析）进行双向测序分析。

1.2.5 患者肝功检测利用罗氏的化学发光肝功检测体系，谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）＞40 U/L为异常。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CD4+T细胞数量以及HIV和HBV病毒载量

在69例患者中，CD4+T细胞数量≥200个/μL者40例，其中行3TC+AZT治疗2例，行3TC+TDF治疗38例。3TC+TDF和3TC+AZT两组相比，CD4+T细胞的数量差异显著。主要由于3TC+AZT的用药组合早，与抗病毒治疗人群的HIV确诊时间早有关，是否和治疗效果有关无法评估，尤其是3TC+AZT组合逐渐被淘汰，因此已无法满足样本数均一性的要求。另外HIV病毒载量水平有13例没有检测，在检测的56例中有36例超过1000 copies/mL。

69例HIV合并HBV感染的患者只有7例的HBV病毒载量＞200 U/mL，有13例HBV病毒载量＜20 U/mL的检测下限，49例未检测到HBV病毒。在7例HBV病毒载量＞200 U/mL的患者中有1例给予3TC+AZT治疗，其余6例给予3TC+TDF治疗。总的来看，3TC+ TDF和3TC+AZT治疗相比，针对HIV的核苷酸类似物抗病毒治疗对HBV载量没有显著影响。

2.2 肝功检测情况

HIV核苷酸抗病毒治疗存在一定的肝脏损伤，可引起肝功能指标ALT、AST水平增高。在全部抗病毒治疗患者中，ALT＞40 U/L者23例，占总患者的33%，AST＞40 U/L者10例，占总患者的15%，远高于正常人群和单独HBV携带者的比例。而且3TC+AZT治疗者ALT、AST增高各占6例，占该组患者的60%，而3TC+TDF治疗者，仅有4例出现AST水平增高，占6.7%，差异有高度统计学意义（P＜0.01），提示3TC+ AZT可能更易于引起肝脏损伤。见表2。

表2 HIV合并HBV感染抗病毒治疗患者的谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平［n（%）］

2.3 耐药突变检测

本研究针对7例HBV载量＞200 U/m L的血浆标本，提取病毒DNA进行PCR扩增，仅5例扩增成功（图1），然后对扩增产物进行双向测序分析病毒的突变和耐药。结果见图2、表3。从表3可见，只有编号0228的患者存在针对3TC的耐药，其他4例都对已知的HBV抗病毒药物（3TC、ADV、ETV、LdT和TDF）敏感。但和C亚型标准序列相比，各患者的HBV病毒HBV RT区存在3～11个不等的突变位点和HBV S抗原区2～9个不等的突变位点。其中，编号为3399和4459的患者存在HBsAg逃逸突变。提示HIV抗病毒治疗是否会引起HBV耐药和病毒准种突变，有待对抗病毒治疗患者的动态检测分析。

3 讨论

我国是乙肝大国，约有10%的人群HBsAg阳性，被称为HBV携带者，这其中又有20%左右的慢性乙肝患者［10-12］。HIV合并HBV感染者进行抗HIV病毒治疗的核苷酸类似物对两种病毒都有作用［13-15］，但也有许多副作用，其中最重要的问题是病毒耐药的产生［13］。对于多数HIV感染者来说，感染3～5年后就要用抗病毒治疗来抑制病毒，防止免疫缺失导致AIDS的发生［15-16］。单独抗HIV治疗对于本来不该对HBV携带者实施抗病毒治疗的影响是什么，是否会造成患者HBV载量以及肝功能的改变是大家非常关注的问题［17-18］。国外研究发现，HBV合并感染HIV的患者有更高水平的HBV血症和更易于进展为慢性乙型肝炎和较高的肝硬化和肝癌风险［6，13］。

本研究针对69例HIV感染同时HBsAg阳性的纳入北京市免费抗病毒治疗的患者进行了较系统研究分析，患者的抗病毒治疗时间为1～5年，所用核苷酸类似物分别为59例采用3TC+TDF，10例采用3TC+AZT。结果显示，HIV核苷酸抗病毒治疗存在一定的肝脏损伤，可引起肝功ALT、AST转氨酶水平增高。在全部抗病毒治疗患者中，ALT＞40 U/L者占总患者的33%，AST＞40 U/L者占总患者的15%，远高于正常人群和单独HBV携带者的比例，而且传统的3TC联合AZT对肝功的影响较新的3TC联合TDF的影响更为显著，提示HIV病毒治疗患者定期肝功检测临床意义重大。这一结果进一步支持了国际同行的前期研究，Archampong等［19］发现，HIV和HBV共感染患者血清ALT水平异常与HBV病毒血症显著相关，并建议患者监测基线和治疗中ALT水平。国际同类研究提示，由于治疗HIV时的既抗HIV又抗HBV的双重活性使得控制乙型肝炎进一步复杂，而抗HIV导致乙肝病毒耐药株的出现，进一步限制和影响干扰素和核苷酸类似物在慢性乙型肝炎需要治疗时的应用［20］。本研究针对5例HBV病毒PCR扩增阳性的RT区测序结果显示，3TC联合AZT和3TC联合TDF都会导致大量的RT区和S抗原区突变，但是只有1例存在3TC耐药，2例存在S抗原逃逸，这一结果提示HIV抗病毒治疗是否会引起HBV耐药和病毒准种突变，有待对抗病毒治疗患者的动态检测分析。因此，HIV抗病毒治疗过程中，监测肝功能和生化指标，并监测HBV病毒载量和耐药基因突变，对HIV合并HBV感染者的治疗控制具有重要的临床意义。

图2 RT区与HBV的C亚型比较分析结果

表3 5例HBV病毒载量跃200 U/m L患者HBV RT区和S抗原区突变分析

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Effect of antiviral therapy on liver function and HBV characteristics in 69 patientsw ith HIV and HBV infection

LU Xin1▲YANGHaishan1LIU Daojie1，2YUAN Lin2HUANG Yanxiang2CHEN Dexi2GUO Xianghua2▲
1.Department of C1inica1 Laboratory，Haidian Materna1 and Chi1d Hea1th Hospita1，Beijing 100080，China；2.Beijing YouAn Hospita1，Capita1Medica1University Beijing Institute of Hepato1ogy，Beijing 100069，China

Objective Toana1yze theeffectofanti-HIV therapya1one on HBV characteristics，virus1oad and 1iver function in HIV and HBV co-infected patients.Methods 69 HIV infected patientswith positive HBsAgwho on1y received anti-HIV therapy in Beijing YouAn Hospita1，Capita1Medica1University from 2010 to 2014 were inc1uded.59 of them were treated with 3TC and TDF，whi1e 10 other patients received 3TC and AZT.Sera and p1asma of the patients were co11ected.Liver function，HBV 1oad，and drug resistances and mutants in HBV RT weremeasured.Results 33%of the patients showed higher ALT 1eve1s than 40 U/L，and 15%of them had higher AST 1eve1s than 40 U/L.Compared with newer 3TC+TDF group，more patientswho received traditiona13TC+AZT therapy had abnorma11iver functions（P＜0.05）. RT region sequencing resu1ts of 5 cases with HBV positive PCR samp1es showed that both 3TC+TDF and 3TC+AZT resu1ted in mu1tip1e HBVmutationswithin RT and S region，however，on1y 1 case showed 3TC resistance，whi1e 2 cases showed HBsAg escape.Conclusion Anti-HIV therapy by nuc1eoside ana1oguesmay induce 1iver injury to some extent，increase ALT and AST 1eve1s，and cause more HBV mutations in RT and S regions.Whether it increases HBV drugresistance and vira1 quasispecies mutant，need further dynamica11y fo11ow up to the patients who received anti-HIV therapy.

Hepatitis B Virus；HIV；Nuc1eoside ana1ogues

R512

A

1673-7210（2016）07（a）-0042-05

2016-04-01本文编辑：程铭）

首都卫生发展科研专项项目（首发2014-1-1151）；北京市重点实验室开放课题（2015ZLQX05）。

▲共同通讯作者