以家庭为基础的信息—动机—行为技巧管理模式在

区燕云 梁霞英 陈燕玲 等

[摘要] 目的 探討以家庭为基础的信息-动机-行为技巧管理模式（IMB）在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访管理中的运用价值。 方法 将72例COPD患者随机分为干预组和对照组，各36例，对照组采用常规出院管理模式，干预组采用以家庭为基础的IMB随访管理模式，随访期为3个月。收集两组患者进行肺康复锻炼的依从性，干预前后肺功能、6 min步行距离（6MWD）及生存质量指标变化情况。 结果 干预组患者进行康复锻炼完全完成率为47.22%，明显高于对照组的11.11%，差异有统计学意义（P < 0.05）；在肺功能方面及运动耐力方面，干预后干预组患者的1秒用力呼气容积/用力肺活量、1秒用力呼气容积/预计值、每分钟最大通气量和6MWD均明显高于同组干预前及对照组同期水平（P < 0.05）；在生活质量方面，干预后干预组患者症状评分、活动评分、影响评分和总分均明显低于同组干预前及对照组同期水平（P < 0.05）。 结论 以家庭为基础的IMB随访管理模式，能够明显提升COPD患者进行康复锻炼的依从性，改善患者的肺功能状态和生存质量，促进患者康复。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；生存质量；以家庭为中心；信息-动机-行为技巧模型

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（a）-0164-04

Application of family-based information-motivation-behavioral skills model in follow-up management of COPD patients

OU Yanyun LIANG Xiaying CHEN Yanling GAO Yanfang

Department of Respiratory， the Fourth People's Hospital of Nanhai District in Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528211， China

[Abstract] Objective To explore the application value of family-based information-motivation-behavioral skills model （IMB） in follow-up management of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） patients. Methods 72 cases of COPD patients were randomly divided into the intervention group and the control group， each group had 36 cases. Conventional discharge management model was performed in the control group and family-based IMB skills model was performed in the intervention group， with a follow-up period of 3 months. For patients in both groups， their compliance to pulmonary rehabilitation training， changes of lung function， 6-minute walking distance （6MWD） and quality of life indexes before and after intervention were observed. Results The full completion rate of rehabilitation training was 47.22% in the intervention group， which was significantly higher than the rate of 11.11% in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. In terms of lung function and exercise tolerance， FEV1%FVC， FEV1%Pre， MVV and 6MWD of patients in the intervention group after intervention were obviously higher than those before intervention and control group in the same period （P < 0.05）. Regarding to quality of life， symptom score， activity score， impact score and total score of patients in the intervention group after intervention were significantly lower than those before intervention and control group in the same period （P < 0.05）. Conclusion The family-based IMB follow-up management model can significantly increase COPD patients' compliance to rehabilitation training， improve their lung function status， quality of life， promote recovery.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Quality of life； Family-based； Information-motivation-behavioral skills model

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是我国老龄人群常见的慢性疾病，由于该病病程较长，反复发作并且逐渐加重，给患者的身心造成极大痛苦，严重影响其生命质量[1]。国外相关研究表明，通过适当的肺康复干预可以有效改善患者的肺功能状态和生命质量，其临床运用价值甚至优于药物效果[2]。信息-动机-行为技巧模型（information- motivation–behavior skills model，IMB），是由医护人员根据患者的具体情况提供有利的信息，改变患者对疾病和康复的态度，从而促进建立有效的康复行为模式[3]，该模式已经在一些慢性疾病如糖尿病、心血管疾病等中取得了良好效果[4-7]。以家庭为中心的管理模式通过将家庭视为一个护理单位，并运用家庭相关理论进行干预，重视家庭成员带动患者的健康维护[8]。本研究基于IMB模型构建以家庭为中心的COPD患者健康管理模式，在COPD出院患者的随访管理中取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2014年12月在广东省佛山市南海区第四人民医院呼吸科接受治疗的COPD患者。纳入标准：①符合COPD的诊断标准[9]；②年龄≥40周岁；③自愿参与本项目研究；④患者经过治疗后病情稳定，并达到出院标准。排除标准：①伴有其他严重的并发症；②存在认知功能障碍。最终纳入患者72例，按住院号随机分为干预组和对照组，各36例，两组患者性别、年龄、病程及氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方案，在出院前派发《COPD患者出院健康管理手册》，管床护士根据手册的内容对患者及家属进行系统的健康宣教。具体内容包括：COPD发生机制、戒烟的重要性、吸入药物的使用技巧和方法、日常锻炼方法（如进行腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼的方法）、定期复诊和访视的重要性，并告知患者科室随访人员的联系方式，如有难以解决的问题可与随访管理人员联系。

1.2.2 干预组 干预组患者在接受常规方案干预的基础上，采取以家庭为基础的IMB管理模式。本研究IMB干预团队由1名副主任医师、2名康复治疗师和3名护士组成，所有成员均通过IMB知识的系统培训。①信息干预：首先明确疾病治疗相关信息的来源，由IMB干预护士与患者及其家属（该患者的主要照顾者）进行深度访谈，收集COPD患者在出院后存在的主要护理难点及关注问题，并评价家属对患者出院后随访的支持程度。经过小组对访谈的资料及录音进行分析，总结出COPD的疾病相关知识、腹式呼吸的方法、缩唇呼吸的技巧、呼吸困难的护理、心理调节、康复锻炼的方法、氧气雾化吸入、营养支持、家居环境、厨房抽烟装置、上下楼梯的方式、家属的监督与配合等18个护理问题，并以这18个问题作为健康宣教依据，在出院前3 d将患者集中于病区示教室，由主管护士通过交谈与示范的方式对患者进行强化宣教，每日解决6个护理问题，连续宣教3 d，每次宣教时间控制在30～45 min。同時，在宣教过程中患者可根据自身情况提出相关问题，临床护士根据具体情况进行对应的分析解答。②动机干预：包括调动患者自身动机及社会支持动机两个层面。在自身动机方面，由于COPD发展的持续性和不可逆性，患者对治疗疾病的信心不足，常常会出现悲观、焦虑等负性情绪，因而合理引导患者正性心理，抑制负性情绪是COPD护理的重要方面。首先，通过与患者及其家属进行集中交谈，引导患者了解COPD的发展及其转归，同时鼓励患者说出自己的想法和康复的目标，帮助患者适应COPD的疾病角色。其次，向患者展示COPD患者通过积极锻炼能够正常生活且获得较高生命质量的积极案例，以提升患者的康复信心，引导患者树立正性情绪。在社会支持动机方面，积极调动患者家属和其他社会支持力量，建立以家庭为中心的有效监督管理机制，在物质与精神上支持患者进行肺康复锻炼，确保肺康复干预的有效性。③行为技巧干预：执行以家庭为中心的随访计划，根据每例患者的需求，由研究人员进行全程跟进，并建立随访管理专用的QQ和微信对患者或家属进行实时回访，通过语音、图片或视频的形式收集患者在日常康复锻炼存在的问题，及时解决随访期存在的问题。

1.3 观察指标

①肺康复锻炼的依从性：在出院后3个月收集两组COPD患者出院自我康复锻炼记录表，其中按照进度完成所有项目的为完全完成，未按照进度进行锻炼的为未完全完成，比较两组患者的完全完成率。②肺功能指标：在吸入沙丁胺醇20 min后进行测量，包括第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1%FVC）、第1秒用力呼气容积占预计肺活量比值（FEV1%Pre）和最大自主通气量（MVV）。③生存质量：采用圣乔治呼吸问卷（St.Georges respiratory questionnaire，SGRQ）[10]进行测试，由症状评分、活动评分、疾病评分3个分量表组成。患者根据自身日常生活状况进行评定，问卷主要用于评价慢性肺病对患者生存质量的影响程度，量表的总分为100分，分值越高表示该方面的生命质量越差。国内相关研究证实[11]，本量表适用于评价中国COPD患者生存质量，具有较高的信度和效度。④6 min步行距离测试（6-min walk distance test，6MWD）：用以测量患者的生理功能状态，要求受试者在30 m距离内以最大能力和速度往返行走，在不可耐受的情况下可按情况进行休息，由测量人员记录6 min内行走的最大距离，距离越远表明生理功能状态越好[12]。上述指标均由经过训练的临床护士分别在出院前及出院后3个月时对患者进行调查或测量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复锻炼完全完成情况比较

干预组有17例完全完成康复锻炼，完全完成率为47.22%；对照组有4例完全完成康复锻炼，完全完成率为11.11%；干预组康复锻炼的完全完成率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=15.55，P < 0.05）。

2.2 两组患者出院前后肺功能指标和6MWD距离比较

出院后3个月干预组患者的FEV1%FVC、FEV1%Pre、MVV及6MWD均明显高于同组干预前及对照组同期，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组患者出院前后肺功能指标和6MWD距离比较（x±s）

注：与同组干预前比较，*P < 0.05；与对照组干预后比较，#P < 0.05；FEV1%FVC：1秒用力呼气容积/用力肺活量；FEV1%Pre：1秒用力呼气容积/预计值；MVV：每分钟最大通气量；6MWD：6 min步行距离

2.3 两组患者生存质量比较

出院后3个月干预组患者的症状评分、影响评分、活动评分及总分均明显低于同组干预前及对照组同期（P < 0.05），对照组干预后的活动评分及总分明显低于同组干预前（P < 0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后生存质量比较（分，x±s）

注：与同组干预前比较，*P < 0.05；与对照组干预后比较，#P < 0.05

3 讨论

3.1 以家庭为基础的IMB随访管理模式对患者角色意识及肺康复锻炼依从性的影响

IMB模型是一种通过医护人员有针对性地引导，患者健康知识不断强化的递进过程[13]。本研究结果表明，通过以家庭为基础的IMB随访管理模式能够有效提升COPD患者出院后进行康复锻炼的依从性（P < 0.05）。分析原因有如下几点：①了解患者真正需求：在开始干预前，通过深度访谈的方式全面了解和收集COPD患者出院后存在的疑难问题和健康需求，护士再根据实际情况进行分类整理，包括疾病知识、锻炼技巧和心理调节等方面的护理问题，进而以此为依据对干预组患者进行信息引导，有效促进患者的角色适应[14-15]。②提升参与康复锻炼的积极性：研究显示，对疾病相关知识的缺乏是导致COPD患者肺康复锻炼依从性降低的主要原因[16]。本研究通过加强对家属及患者的健康宣教与引导，让患者意识到肺康复锻炼的重要性，并由家属对患者肺康复锻炼情况进行监督与支持，形成患者、家庭和医务人员三位一体的综合管理模式，从而增加患者进行肺康复锻炼的依从性。

3.2 以家庭为基础的IMB随访管理模式对患者肺功能状态和生存质量的影响

稳定期COPD患者大部分生活时间都在社区和家庭[17]，因而如何有效利用社区医疗资源是COPD患者护理的重要方面[18-20]。由于COPD的主要发病人群为老年患者，本研究采用基于IMB模型的行为干预方式，并且在随访管理中围绕患者家庭为中心，并不是以患者个体作为一个单独的病例，而是将患者视为家庭、社区的一部分，取得了较好效果，提高了患者肺功能状态和生存质量。各项措施制订前针对个案问题分析原因，首先从信息上提供支持，满足患者及家属对疾病相关知识的需求，并提升患者及家属对肺康复锻炼的认知程度，促进患者正确执行各项肺康复干预措施，提高临床干预效果。其次，通过案例引导法，调动患者进行肺康复锻炼的积极性，将COPD患者及家属在社区进行肺康复锻炼中常见的护理问题的解决方案以图文并茂或视频的形式展示出来，并发挥家属的监督作用，规范患者在社区随访管理中进行肺康复锻炼的行为，协助患者建立良好的生活方式，有利于促进患者肺功能的恢复，提升患者的运动耐力，改善生存质量。另外有研究显示，COPD患者进行肺康复锻炼实施的效果可能与知识水平、应对方式及照顾者角色等因素有关[21-22]。每例患者在社区康复中面临的问题可能与前期调查所总结的常见护理问题存在不同，因此在制订每例患者的随访管理计划时，需做到个体化的设计与管理。

3.3 小结

COPD患者的社区护理是一个复杂漫长的过程，本研究建立以家庭为基础的IMB随访管理方案，通过真正关注了解患者的需求并以此为导向进行强化信息干预提升患者及家属对肺康复锻炼的認知程度[23-24]，同时应用正性技巧干预动机以提高康复锻炼参与度，进而整合家庭、社区等多方面资源以及规范患者康复锻炼的行为，确保社区康复锻炼有效实施，从而达到提升患者肺功能状态和生存质量的目标。此外，在研究中发现家属的认知水平是影响该方案落实的重要影响因素，由于家属为非医学专业人员，缺乏病情评估相关知识，在后续的研究中可通过进一步加强对患者家属的培训，以强化干预效果。

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（收稿日期：2015-11-02 本文编辑：程 铭）