丙泊酚与七氟醚麻醉对老年患者术后认知功能影响的Meta分析

江伟 税春玲 杨建平 等

[摘要] 目的 比较丙泊酚与七氟醚全麻后老年患者术后早期不同时段认知功能障碍发生率的差异。 方法 系统检索Pubmed、Cochrane library、EMbase、CBM、CNKI、维普、万方等数据库至2013年6月，中文檢索词为：丙泊酚、异丙酚、术后认知、认知功能。收集相关丙泊酚与七氟醚麻醉后老年患者术后早期认知功能障碍发生率比较的文献，仔细阅读获取的文献摘要和全文后并对其参考文献进行追踪，对纳入文献进行数据提取并行质量评价，采用RevMan 5.2软件进行统计学分析。 结果 共纳入9篇文献，共包括467例患者。系统评价结果显示：丙泊酚麻醉对比七氟醚麻醉后老年患者术后早期认知功能障碍发生率在术后6 h、24 h、48 h、72 h、7 d的OR值分别为0.56（95%CI：0.15～2.06，P = 0.38）、0.68（95%CI：0.31～1.48，P = 0.33）、0.85（95%CI：0.40～1.81，P = 0.67）、1.72（95%CI：0.08～37.10，P = 0.73）、1.00（95%CI：0.29～3.47，P = 1.00），差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 丙泊酚麻醉与七氟醚吸入麻醉后老年患者术后早期认知功能障碍的发生率无明显差异。

[关键词] 丙泊酚；七氟醚；术后认知功能障碍；麻醉；系统评价

[中图分类号] R749.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（a）-0077-04

Meta-analysis of effect of Propofol and Sevoflurane anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients

JIANG Wei1 SHUI Chunling1 YANG Jianping1 LIAO Chao2

1.Department of Anesthesiology， Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160， China； 2.Department of Teaching， Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160， China

[Abstract] Objective To compare the effects of propofol and sevoflurane anesthesia on the incidence of early postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients undergoing noncardiac surgeries. Methods Using the search terms “Propofol， Sevoflurane， postoperat*， cogniti*， dysfunction， disorder” in PubMed， Cochrane Library， EMbase， CBM， CNKI， Wanfang date and VIP Database （by June 2013） were searched for randomized controlled trials （RCTs） comparing Propofol and Sevoflurane anesthesia for their impact on the incidence of early POCD in elderly patients undergoing noncardiac surgeries. After data extraction and quality evaluation， RevMan 5.2 software was used for statistical data analysis. Results Nine RCTs， involving a total of 467 patients. The OR of early POCD incidence between patients with Propofol anesthesia and Sevoflurane anesthesia at 6 h， 24 h， 48 h， 72 h， 7 d postoperation were 0.56 （95%CI： 0.15-2.06， P = 0.38）， 0.68 （95%CI： 0.31～1.48， P = 0.33）， 0.85 （95%CI： 0.40～1.81， P = 0.67）， 1.72 （95%CI： 0.08～37.10， P = 0.73）， 1.00 （95%CI： 0.29～3.47， P = 1.00） respectively. The incidence of early POCD in elderly patients by Propofol anesthesia or Sevoflurane had no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion There is no significant difference for the incidence of early POCD in elderly patients between Propofol anesthesia and Sevoflurane anesthesia.

[Key words] Propofol； Sevoflurane； Postoperative cognitive dysfunction； Anesthesia； Systematic review

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是术后常见的神经系统并发症，其特征是记忆力和精神集中力等多方面的可逆性损害，持续数月或数年，少数可发展为永久性损害，临床上以老年人发病率最高，可达88%[1-2]。目前研究认为麻醉药会促进患者POCD的发生，有研究认为丙泊酚引起的POCD发生率较七氟醚低，但也有部分研究结论截然相反[3-11]。由于七氟醚是一种较新型的吸入麻醉药，对大脑有较好的保护作用，因此，有必要对丙泊酚和七氟醚作一对比。为了明确丙泊酚与七氟醚麻醉对老年患者术后早期认知功能障碍发生率的差异，供临床参考，本研究进行了Meta分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 所有比较非心脏手术老年患者丙泊酚麻醉与七氟醚麻醉后早期POCD发生率的随机对照试验，无论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象 纳入标准：年龄≥60岁；无严重心肝肺肾病变及内分泌病，无神经精神病史；术后1～7 d早期POCD发生率；随机对照试验。排除标准：术中静吸复合全麻维持；心脏手术；神经外科手术；非随机对照试验；无法获取原文或提取数据的文献。

1.1.3 干预措施 试验组：丙泊酚静脉麻醉维持；对照组：七氟醚麻醉维持。

1.1.4 测量指标 术后早期不同时段POCD发生率。

1.2 检索策略

系统检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、CQVIP、万方等数据库自建库起至2013年6月。英文检索词为：Propofol、Sevoflurane、postoperat、cogniti、dysfunction、disorder。中文检索词为：丙泊酚、异丙酚、术后认知、认知功能。检索无时间和语种限制，但限定文献类型为“随机对照试验”。对检索获得文献的参考文献进行追踪，符合标准的文献予以纳入。

1.3 资料提取与质量评价

两名评价员独立筛选文献，提取资料，进行质量评价，然后核对结果，对有分歧的文献通过讨论或由第三方决定是否纳入。按照Cochrane Reviewer's Handbook推荐的质量评价标准来评价纳入研究的方法学质量，评价指标包括：随机分配方法是否正确；分配方案是否隐藏；是否采用盲法；结果数据是否完整；是否选择性报告研究结果；是否存在其它偏倚。每条标准按照“是”、“否”、“不明”来进行划分。若全部指标为“是”，则文献质量等级为A；若有其中任意一项指标为“不明”，则文献质量等级为B；若存在任意一项指标为“否”，则文献质量等级为C。

1.4 统计学方法

采用Cochrane协作网制定的RevMan 5.2软件进行Meta分析。对纳入资料进行亚组分析，计数资料采用计算OR值及其95%CI，使用P值和Ι2值衡量相同研究的统计量是否存在异质性。以P > 0.1、I2 < 50% 为同质性检验水准。如无异质性，采用固定效应模型；如存在异质性，分析原因，进行亚组分析或敏感性分析，并采用随机效应模型分析。若无法进行Meta分析，则进行描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的特征及质量评价

初检共获得246篇 文献，其中Cochrane library 23篇，PubMed 23篇，EMbase 131篇，CNKI 36篇，CQVIP 4篇，CBM22篇，万方7篇。仔细阅读摘要和全文后，最终纳入9篇文献，其中英文1篇，中文8篇。所有纳入研究均报道了术后POCD的发生率，其中报道术后1 h POCD发生率的有1篇，术后6 h的有3篇，术后12 h的有1篇，术后24 h的有6篇，术后48 h的有3篇，术后72 h的有3篇，术后5 d的有1篇，术后7 d的有2篇。纳入的8篇中文文献中有2篇描述了随机分配方法但未明确分配是否隐藏，其他6篇均未描述随机分配方法及分配隐藏，同时所有中文文献均未描述是否采用盲法，故文献质量等級均为B级。只有Rohan D的研究详细描述了研究方法通过随机数字，分配采用密封信封隐藏及采用双盲，文献等级为A级。纳入研究的基本信息见表1，纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

2.2 Meta分析结果

纳入的9篇文献按术后评测不同时间分为5个亚组。分别为术后6 h、24 h、48 h、72 h、7 d。术后6 h和术后72 h POCD发生率的情况分别有3篇研究报道，各研究结果间均有统计学异质性（6 h：P = 0.08，I2 = 61%；72 h：P = 0.07，I2 = 69%），采用随机效应模型。术后24 h、48 h、7 d的POCD发生率情况分别有6篇、3篇、2篇研究报道，各研究结果间均无统计学异质性（24 h：P = 0.97，I2 = 0%；48 h：P = 0.31，I2 = 2%；7 d：P = 0.44，I2 = 0%），采用固定效应模型。Meta分析结果显示，丙泊酚和七氟醚麻醉后，检测患者POCD发生率情况，在术后6 h（OR = 0.56，95%CI：0.15～2.06，P = 0.38，见图1）、术后24 h（OR = 0.68，95%CI：0.31～1.48，P = 0.33，见图2）、术后48 h（OR = 0.85，95%CI：0.40～1.81），P = 0.67，见图3）、术后72 h（OR = 1.72，95%CI：0.08～37.10，P = 0.73，见图4）、术后7 d（OR = 1.00，95%CI：0.29～3.47，P = 1.00，见图5）差异均无统计学意义（P > 0.05）。在术后1 h、12 h、5 d的时间点，纳入的文献分别只有1篇，其中术后1 h两组POCD发生率均为100%；术后12 h丙泊酚组POCD发生率为30%，七氟醚组为10%；术后5 d两组POCD发生率均为0%。

图1 术后6 h丙泊酚与七氟醚麻醉后POCD发生率的Meta分析

图2 术后24 h丙泊酚与七氟醚麻醉后POCD发生率的Meta分析

图3 术后48 h丙泊酚与七氟醚麻醉后POCD发生率的Meta分析

图4 术后72 h丙泊酚与七氟醚麻醉后POCD发生率的Meta分析

图5 术后7 d丙泊酚与七氟醚麻醉后POCD发生率的Meta分析

3 讨论

本研究评价的结果显示丙泊酚麻醉与七氟醚吸入麻醉引起术后POCD发生率差异无统计学意义（P > 0.05），两组术后POCD的发生率随着术后时间的推移逐渐下降，提示丙泊酚和七氟醚用于全身麻醉在引起术后POCD方面并无明显优劣。术后早期POCD的发生可能主要与麻醉药体内残留有关。由于术后7 d仍有少量发生POCD，而当时麻醉药作用已代谢完毕，因此，除POCD的发生与麻醉药代谢因素有关外，还有其它原因。目前POCD的病因及机制尚不明确，可能影响因素有麻醉药、麻醉方式[12]、手术、年龄、酗酒、合并症、受教育程度[13]等。丙泊酚进入血脑屏障后直接或间接激活GABA受体，从而抵制兴奋性氨基酸的突触传递，进而促进POCD的发生；此外，丙泊酚可引起5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）的释放[14]，5-HT在中枢神经系统中的浓度过多时会引起认知功能的改变及其自主神经功能的不稳定，因此丙泊酚导致的学习和认知功能下降可能与此有关。七氟醚可能通过抵制NMDA受体发挥麻醉效应，阻断突触后胆碱能神经元的突触传递及抵制海马突触的长时间增强（long term potentiation，LTP），影响学习和记忆[15]；也可能通过诱发突触前膜去极化进而促进谷氨酸的释放来加重脑细胞的损伤；此外，七氟醚可促进海马M受体的激活，进而增强GABA能神经元的活性[16]，促进POCD的发生。

丙泊酚和七氟醚均会引起POCD，两者在引起POCD发生率方面无差异，除上述原因外，其中神经炎性反应起着重要的作用[17-18]，而引起炎性反应的因素除麻醉药外还有手术类型及方式、手术操作时间长短、创伤大小及患者自身个体差异等多种因素。

由于本系统评价纳入研究的文献总体质量较低，多数未描述随机方法、分配隐藏及盲法，样本量偏少，术后监测时间段不固定，较为分散，加之POCD诊断尚无统一标准，应用于POCD的临床评估工具较多，且目前尚无专门应用于POCD的评估工具[19]。另外，研究中麻醉深度并未统一，不同的麻醉深度下，对术后认知功能的影响也不相同[20]。因此，对于丙泊酚与七氟醚麻醉后老年人POCD的发生率相比无明显差异的研究结果持保守态度，仍然有待纳入更多的高质量、大样品的随机对照试验进一步验证。

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（收稿日期：2015-09-08 本文编辑：苏 畅）