吴克明教授运用新加苁蓉菟丝子丸治疗卵巢早衰助孕成功经验撷粹

刘小红 霍君怡 罗前 吴克明

摘要：卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是一种病因复杂、治疗难度极大的妇科常见和疑难疾病。吴克明教授认为本病的核心发病机制为肾精亏虚，气血失调，冲任失养，以致胞宫无血可下。肾虚血瘀为本病基本病机。治疗上运用补肾益精，养血活血，调理冲任以提高卵巢储备功能。方用新加苁蓉菟丝子丸，根据不同伴随症状随症加减，验之临床，具有较好疗效。但对于卵巢功能确已衰退、单靠中药已无力回天、有用激素适应症而无禁忌症的患者，在用激素替代疗法的同时中西医整合维持月经和延缓衰老。

关键词：卵巢早衰；补肾益精；养血活血；新加苁蓉菟丝子丸；吴克明经验

中图分类号：R71.1.75文献标志码：B文章编号：1007-2349（201.6）04-001.9-04

吴克明教授，四川省名中医，从事中医和中西医结合妇科临床、教学和科研工作 30 余年，对妇科疾病的治疗有着丰富的经验。笔者读研期间有幸随师临诊，受益匪浅，现将其运用新加苁蓉菟丝子丸治疗卵巢早衰的经验简介如下。

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指月经初潮年龄正常或青春期延迟，第二性征发育正常的女性在40岁以前由多种原因引起卵巢功能减退的疾病。常伴有卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）升高，而雌激素（E2）降低，主要表现为闭经、不孕，或兼有面色潮红、轰热汗出、情绪波动、白带减少、性欲低下、阴道干涩等低雌激素症状[1]。其目前公认的西医诊断标准为：年龄<40岁的妇女，除外妊娠，闭经4个月或以上，2次或以上血清促卵泡激素（FSH）>40 U/L、雌二醇（E2）水平<73.2 pmol/L（2次检查间隔1个月以上）。

目前POF导致的生育能力丧失及低雌激素水平症状已经成为影响夫妇健康生活的巨大威胁，给患者带来一系列的精神、心理及健康问题。资料[2]显示：卵巢早衰的发病率在 20 岁前约001%，30岁前约01%，40岁前约1%。近年来临床上POF发病率有明显上升及年轻化的趋势。中医古籍中并没有POF的病名记载，根据其临床表现可归属于“闭经”、“不孕”、“妇人脏躁”等范畴。

1病因病机

卵巢早衰的病因多且复杂，西医学对其病因及发病机制的认识尚不十分清楚。大多认为本病的发生与遗传因素、酶缺陷、免疫因素、医源性损伤、环境因素、病毒感染、社会及心理因素等有关，其发病机制主要是原始卵泡量少、卵泡闭锁加速及卵泡成熟障碍。吴师根据其多年的临床经验认为本病的发病机制为肾精亏虚，气血失调，冲任失养，以致胞宫无血可下。肾主生殖而藏精，为天癸之源，气血之根，冲任之本，对女子月经的产生及调节起主导和决定性作用。《素问上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿根发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》云“经水出诸肾”、“经水早断，似乎肾水衰涸”、“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。《医学正传》 云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”肾气的盛衰，直接影响到女子“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的生殖功能状态。肾气充盛，天癸泌至，冲任二脉得以充养，则血室有血可下，故月经按时来潮。肾精、肾气亏虚，天癸生化乏源，冲任不足，胞宫失养，血海不盈，致月经化源匮乏；肾阳不足，不能温化肾精以生天癸，冲任二脉不通，胞宫失于温养，月水难至；肾阴不足，阴虚内热，热灼精血，冲任、胞宫失于濡养，血海燥涩干涸，经血无以下。肾脏久虚，冲任、胞宫胞脉失养，脉络不通，因虚致瘀，虚、瘀易生热，热邪又可耗血动血，使虚、瘀加重，如此反复。又肝藏血主疏泄，体阴而用阳，女子以血为本，易为情志所伤，肝气郁结，血行不畅而致血瘀。因此肾虚血瘀为本病基本病机。

2卵巢早衰基本治法

吴师在临床上诊治卵巢早衰时，倡导先辨病，再从卵巢早衰的发病机理出发，审证求因，并遵循“治本调经”的治疗原则，提出本病的治法为：补肾益精，养血活血，平衡阴阳，调理冲任。吴师认为卵泡能否发育成熟取决于肾精是否充盛，故治疗本病以补肾益精为首要治法。女子以血为用，气滞血瘀及因虚致瘀，瘀血不去，新血不生，故应养血活血。阴阳互根互用，阴生阳长，阴平阳秘，阳得阴助而泉涌不竭，阴得阳升而生化无穷，故平衡阴阳在卵巢早衰的治疗中亦十分重要。冲任气血充盛和调，血海按期满盈，胞宫定时藏泄，月经信而有期。吴师针对POF的基本病机，创制了新加苁蓉菟丝子丸治疗本病，并根据不同伴随症状随症加减，在临床治疗中收到了较好的疗效。该方由菟丝子、覆盆子、肉苁蓉、淫羊藿、沙苑子、熟地黄、泽兰、茺蔚子、当归、鸡血藤、黄精、山药、乌药组成。方中菟丝子、覆盆子甘酸微温，固精益肾；肉苁蓉、淫羊藿温肾助阳；沙苑子温补肝肾，明目；熟地黄、山药养血滋阴，补精益髓；牡丹皮、茺蔚子活血散瘀；当归、鸡血藤养血活血；乌药温肾理气止痛，与补肾之品相伍，使补而不滞。全方以补肾益精为主，养血活血为辅，调补气血阴阳平衡。并常配合补肾益精、富含血肉有情之品的中成药如杞菊或知柏地黄丸、通脉大生片、益血生胶囊等两两相配缓图，或保养卵巢、调经助孕。中药药理研究表明菟丝子、肉苁蓉、当归等补肾活血药中含有黄酮类、香豆素类等化合物，其结构类似于内源性雌激素，通过发挥雌激素效应或抗雌激素效应，调节体内性激素水平，从而纠正女性的生殖内分泌紊乱[3]。

吴师在卵巢早衰的临床诊疗中强调中西结合，重视检测血中生殖激素水平变化及B超动态监测，由于性激素具有周期性变化的规律，故应选择恰当时机作检查。若为早期发现有无卵巢储备功能下降，一般可选择查基础性激素；否则选择在来月经前1周左右测血，根据孕酮水平有无升高、结合B超有无排卵迹象则可判断有无排卵。同时运用排卵试纸结合B超动态监测卵泡发育情况，指导患者同房试孕，大大地提高了临床助孕成功率。

3病案举例

廉某，41岁，初诊（201.3-10-24）：主诉：未避孕未孕10+年。月经史：初潮年龄不详，5～7天/23～27天，量中等，有少许血块，余无其他不适。婚育史：已婚，G1P0+1，末次人流10余年前，有生育要求，未避孕。LMP：1.6/10，5天净，量中，有少许血块，无痛经。白带：（-）。现症见：一般情况可，平素腰痛，情绪易低落，无口干、口苦，眠欠佳，纳可，二便可，舌质红，苔薄黄，脉沉。既往史：201.204于外院行输卵管分黏术+巧克力囊肿剥除术。辅助检查：外院（201.3-09-23）B超：子宫前后径38 cm，左侧卵巢体积[JP3]30 mL，卵泡数2个，最大卵泡大小约06 cm×07 cm，[JP]右卵巢体积1.5 mL，未见卵泡。外院（201.3-10-20）血激素：LH：2025 mIU/ml，FSH：51.84 mIU/ml，E2<500 pg/mL。诊断：①继发不孕；②双卵巢小—POF。处理：①新加苁蓉菟丝子丸加减（肉苁蓉1.5 g，菟丝子1.5 g，覆盆子1.5 g，熟地黄1.5 g，当归10 g，淫羊藿1.5 g，延胡索1.5 g，鸡血藤20 g，牡丹皮1.5 g，香附1.5 g，茺蔚子1.5 g，路路通1.5 g）7剂，久煎，2日1剂；②通脉大生片+暖宫孕子胶囊+益血生胶囊（以通脉大生片为主，两两相配，4+3/3粒，日3次）。

二诊（201.3-1.1-7）：病史同前，自服妈富隆，LMP：1.6/10，5天净，量中，余同前。白带：（-）。现症见：口微干欲温饮，情绪不稳定，纳眠欠佳，入睡难，脱发甚，二便调，舌红苔薄白，脉弦细。诊断：①诊断同前；②脱发；③正服HRT。处理：①中药守前+皂角刺、制首乌、沙苑子、白蒺藜，6剂，久煎，2日1剂；②通脉大生片+益血生胶囊（4+3粒，日3次）；③贴耳穴；④二周后复诊（饿血激素4项）。

三诊（201.3-1.1-21）：病史同前。LMP：1.5/1.1，6天净，量中，有少许血块，腹部隐痛，腰酸痛，余（-）。白带：（-）。现症见：稍口干口苦，不怕热，情绪可，经前第一天开始脸部长小红疹且痒，纳眠可，二便调，舌红苔薄，脉细。辅助检查：本院（201.3-1.1-20）B超：子宫前后径38 cm，内膜厚（单层）06 cm，肌层回声均匀，，血流信号增强。左侧卵巢体积2.6 mL，卵泡数4个，最大卵泡大小1.1 cm×09 cm，右卵巢体积3.2 mL，最大卵泡大小1.1 cm×1.1 cm。本院（201.3-1.1-1.9）血激素：LH：528 mIU/mL，FSH：1.2.73 mIU/mL，E2：1.61.20 pg/mL，P：095 ng/mL。诊断：POF反复。处理：①新加苁蓉菟丝子丸，4剂，久煎，2日1剂；②自备叶酸，勿接触有害物；③下周二B超监测卵泡，择机试孕。

后患者前往美国，201.3-1.1-27在美国做B超监测卵泡，自诉B超发现有20 cm×19 cm的大卵泡，回家立即试孕。201.3-1.2-1.5患者去医院查血β-HCG>10000 mIU/mL，提示早早孕，即在家休养。怀孕期间无阴道流血，无腹痛等不适。孕39+3周在美国剖腹产下1健康男婴（201.4-8-1.1），体重：3.35Kg，身长：50cm。剖腹产术后3+月月经来潮，5～6天净，量多，色红，无痛经。至今幼儿健康。

四诊（201.5-1.1-1.1）：主诉：发现POF2+年，剖宫产后月经量多10+月，停经59天。婚育史：G2P1+1，201.4-8-1.1行剖腹产术产下1男婴，要求再生育，近2月未同房。LMP：1.3/9，5天净，量多，余（-）。现症：稍口干口苦，眠差（陪小孩睡），纳可，无明显潮热盗汗，二便可，舌红少苔，脉细。既往史：在美国口服DHEA4+月，现已停药3月。今日阴道B超：子宫前后径36cm，内膜厚03 cm（单层），子宫直肠陷凹积液1.1 cm；左附件区探及2.5 cm×20 cm无回声团，另探及28 cm×2.2 cm无回声团，内见絮状稍强回声；右附件区探及2.2 cm×1.7 cm无回声团。诊断：①POF治愈后；②剖宫产后1+年；③停经近2月-推迟排卵后待查处理：①明早饿血查性激素4项+肝、肾、凝血功能+血Rt；②杞菊地黄丸+通脉大生片+益血生胶囊（杞菊地黄丸为主，两两相配，8+4/3粒，日3次）；③月经后复诊。

4体会

上例患者为“继发不孕伴卵巢早衰”的高龄妇女，就诊前已在院外较长期服用调经激素药，复查性激素仍未好转，B超探及双侧卵巢明显小。吴师诊断为①继发不孕，②POF-双卵巢小，处理采用①新加苁蓉菟丝子丸加减，②通脉大生片+暖宫孕子胶囊+益血生胶囊两两配服。用药3周后恢复正常月经。三诊时B超探及有卵泡在发育中，说明POF好转，守前方再进4剂。因患者即将出国生活，故嘱其数天后国外B超监测卵泡，择机试孕。201.5-1.1-1.1回国复诊自诉：201.4-8-1.1于孕39+3周在美国剖宫产下1健康男婴，体重3.35Kg，身长50cm，至今健康。现用套避孕，停经近2月未同房，要求再生育。吴师为其B超探测，3个排卵迹象俱全，故认为患者POF已彻底治愈。

参考文献：

[1]王田平，冯佳佳，魏世胤，等卵巢功能早衰的中西医研究进展[J]中国中医药现代远程教育，201.5，1.3（7）：1.55-1.58

[2]Fassnacht W，Mempel A，Strowitzki T，etalPremature ovarian failure（POF）syndrome：towards the molecular clinical analysis of its genetic complexity[J]Current Medicinal Chemistry，2006，1.3（1.2）：1.397-1.410

[3]柯有甫，高文谦，李春香，等《傅青主女科》应用植物雌激素治疗不孕症探究[J]中医临床研究，201.4，6（1）：1.2 -1.3