不同阶段慢性心力衰竭患者维生素D水平与心功能的相关性研究

谢晓林 林玎 柯曦晔 马静

[摘 要] 目的 探讨不同阶段慢性心力衰竭（CHF）患者血清25-羟基维生素D[25（OH）D]水平及其与心功能指标的相关性。方法 80例CHF或心力衰竭前期患者作为观察组，依据ACC/AHA心力衰竭指南进行阶段分级，再选择同期健康体检者25例作为对照组。采用超声心动图仪测定左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF），取血测定血清25（OH）D及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，分析25（OH）D与LVEDD、LVEF及NT-proBNP的相关性。结果 不同阶段CHF患者血清25（OH）D较对照组明显降低，心力衰竭级别越高，25（OH）D降低越明显；不同阶段CHF患者25（OH）D与LVEDD、NT-proBNP呈负相关（r=-0.83，-0.82，P<0.01），与LVEF呈正相关（r=0.86，P<0.01）。結论 血清维生素D水平随心力衰竭严重程度的增加而降低。

[关键词] 慢性心力衰竭；维生素D；脑钠肽

中图分类号：R541.6文献标识码：A文章编号：1009-816X（2016）04-0270-03

美国ACC/AHA心力衰竭指南提倡慢性心力衰竭（CHF）的阶段分级，即由心力衰竭的危险因素进展为结构性心脏病，出现心力衰竭症状，直至进展为难治性终末期心力衰竭，分别划分为A、B、C、D四个阶段，每个阶段有不同的病理学基础和防治策略。心力衰竭的阶段分级主要依据患者症状、心脏超声结果。近年来研究发现，伴有射血分数降低的慢性心力衰竭患者体内维生素D处于低水平状态，低水平维生素D还见于高血压、冠心病等心力衰竭前期患者，提示不同阶段心衰力患竭者可能均存在维生素D不足。本研究通过检测不同阶段心力衰竭患者血清25-羟基维生素D[25（OH）D]水平，探讨25（OH）D与反映心功能的左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）及血清N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）的相关性，并结合文献分析维生素D缺乏可能参与心力衰竭发生、发展的病理学机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取我院心血管内科2014年4月至2015月3月住院CHF或心力衰竭前期患者80例作为观察组，男42例，女38例，年龄36～83岁，平均（62.14±10.42）岁。根据2013年美国ACC/AHA心力衰竭指南，所有患者依据不同的心力衰竭阶段分为4级，LVEF≤50%定义为射血分数降低。A级：有心力衰竭的危险因素如糖尿病、高血压、冠心病，但LVEF正常（>50%），共22例；B级：有射血分数降低，但无浮肿、气急等心力衰竭症状，共12例；C级：有射血分数降低，且有心力衰竭的临床症状，首次因心力衰竭入院，共26例；D级：有射血分数降低，反复因心力衰竭入院，1年内≥3次，共20例。排除标准：急性心肌梗死，慢性肠道疾病（慢性腹泻、克罗恩病等），恶性肿瘤，甲状腺或甲状旁腺相关内分泌疾病，严重肝肾功能不全（包括血肌酐>2mg/dl、eGFR<60ml/min或ALT>50U/L），服用维生素D、钙剂或其他影响骨代谢的药物。另选择同期在我院外科住院或健康体检的成人25例作为对照组，其中男14例，女11例，年龄32～78岁，平均（58.42±11.33）岁。对照组均行病史、体格检查、实验室检查、心电图、X线胸片、心脏超声等检查排除高血压、糖尿病、冠心病等心血管疾病，其他排除标准同观察组，两组年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法：所有入选对象应用GE Vivid7彩色多普勒超声心动图仪测定左心室舒张末期内径（LVEDD）及LVEF。所有患者均于清晨抽取空腹外周静脉血，应用Roche Combas 601全自动电化学免疫发光分析仪及其专用25（OH）D和NT-proBNP检测试剂盒（瑞士罗氏），采用电化学免疫发光法检测血清25（OH）D和NT-proBNP浓度。因NT-proBNP数值在心力衰竭急性发作期有显著升高，规定心力衰竭控制后出院前采血所测值为标准。

1.3 统计学处理：采用SPSS19.0版软件对数据进行统计分析。计量资料采用（x-±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差（One-Way ANOVA）检验。连续变量相关性采用Pearson直线相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声测值与血清标志物测值比较：观察组LVEDD、NT-proBNP高于对照组，而LVEF、25（OH）D低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

阶段A、B、C与高一级阶段25（OH）D水平比较，差异有统计学意义（均P<0.01），见表2。

3 讨论

慢性心力衰竭的发生、发展是一个神经激素-细胞因子分泌失衡的过程，既有肾素、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等损伤性激素的过度分泌，也有A型利钠肽和B型利钠肽（BNP）等保护性激素的分泌增多以拮抗损伤效应，近年来人们发现维生素D及其受体效应的缺失也参与心力衰竭的发病机制。维生素D是一种固醇类激素，其活性形式1，25-（OH）D通过与特异的维生素D受体（VDR）结合作用于靶组织发挥生物学效应。VDR分布广泛，除传统的靶组织如骨骼、肾、肠道外，胰腺、血管平滑肌、心肌细胞、免疫细胞等均有分布，通过激素-受体效应，维生素D不仅调节钙磷代谢，也具有抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）活性、调节血糖水平、减轻脉管系统炎症反应、抗心肌肥大和增生等心血管保护作用[1]，而RAS激活、炎症、心肌细胞肥大及间质增生是心力衰竭重要的发病机制，因此维生素D缺乏可能也参与心力衰竭的发生、发展。血液循环中维生素D的主要成分为25（OH）D，细胞内1，25-（OH）D水平取决于血液中25（OH）D浓度，因此可通过测定25（OH）D浓度来评估人体的维生素D状况。一些观察性研究发现高血压病、糖尿病、冠心病等患者体内普遍存在25（OH）D水平低下[2，3]。刘冰等[4]的研究发现，不同纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级的心力衰竭患者血清25（OH）D水平随着心力衰竭严重程度的增加而降低。因此从心力衰竭的前期阶段至症状性心力衰竭阶段可能均存在维生素D水平降低。Belen等[5]首次采用美国ACC/AHA慢性心力衰竭的阶段分级方法，发现不同阶段的心力衰竭患者均存在血清25（OH）D水平降低，且25（OH）D水平与血浆NT-proBNP浓度呈负相关，与LVEF呈正相关。本研究结果与Belen的研究结果相仿，同样提示不同阶段心力衰竭患者体内维生素D水平降低。且随着心力衰竭严重程度的增加而降低。

心力衰竭患者维生素D水平的降低有许多潜在原因，如运动能力下降，外出及光照减少会导致严重的维生素D缺乏，因人体80%以上的维生素D通过紫外线辐射而获得；胃肠道淤血所致的消化、吸收障碍使维生素D摄入减少；维生素D转化的最后步骤即1，25-（OH）D在肾脏完成，心力衰竭患者常合并肾功能受损，这可能导致其活性形式的合成减少。本研究发现有症状的C级和D级心力衰竭患者体内维生素D缺乏明显，对这些患者常规补充维生素D是否有助于改善心力衰竭的症状和预后尚需更大规模的临床研究来证实。

本研究不足之处是入组病例数相对较少，且跨度时间较长近1年，因季节光照因素，同一患者在不同季节的体内维生素D水平可能有差异，因此不同季节入组的研究对象可能使研究结果有偏移。

参考文献

[1]Tomaschitz A， Pilz S， Ritz E， et al. Independent association between 1，25-dihydroxyvitamin D， 25-hydroxyvitamin D and the renin-angiotensin system： The Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health （LURIC） study[J]. Clin Chim Acta，2010，411（17-18）： 1354-1360.

[2]Forman JP， Giovannucci E， Holmes MD， et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension[J]. Hypertension，2007，49（5）：1063-1069.

[3]Kim DH， Sabour S， Sagar UN， et al. Prevalence of hypovitaminosis D in cardiovascular diseases （from the National Health and Nutrition Examination Survey 2001 to 2004）[J]. Am J Cardiol，2008，102（11）：1540-1544.

[4]劉冰.血清25-羟基维生素D检测在慢性心力衰竭患者心功能分级评价中的作用[J].临床和实验医学杂志，2013，（16）：1285-1286.

[5]Belen E， Tipi FF， Aykan AC， et al. Clinical staging in chronic heart failure associated with low vitamin D and elevated parathormone levels[J]. Acta Cardiol，2014，69（6）：665-671.