感染管理持续性质量改进对血液透析导管感染的干预作用

周小卫

226001　江苏省 南通市第四人民医院血液净化中心



感染管理持续性质量改进对血液透析导管感染的干预作用

周小卫

226001江苏省 南通市第四人民医院血液净化中心

目的评估医院感染管理持续性质量改进对血液透析导管(留置>3个月)相关性感染(HCRI)的影响。方法调查我院2013年5月至2014年5月透析导管HCRI的发生率和感染管理的不足。通过医院感染管理持续性质量改进后，再次评估2015年6月至2015年6月HCRI的发生情况。结果2013年5月至2014年5月，我院在针对HCRI的控制过程中存在一定的不足，通过医院感染管理持续性质量改进，结合采用最新的、具有循证医学证据的感染预防措施，HCR1的发生率明显下降(6.3次VS2.1次/1000导管日，P=0.02)。结论医院感染管理持续性质量改进可以明显降低HCRI的发生。

安全有效的血管透析通路是血液透析患者进行治疗的基本前提。研究表明[1]，65%的尿毒症患者选择深静脉导管作为他们开始透析的治疗手段；3个月以后，40%的患者仍继续使用深静脉导管进行血液透析治疗。随着深静脉透析导管的长期使用，HCRI已成为威胁血液透析患者长期生存的重要因素，也是导管废用的主要原因之一[2]。

1 资料与方法

1.1 HCRI定义和诊断 主要包括出口部位感染、隧道感染、导管相关血行感染(CRBSI)。HCRI发生率以千导管留置日的感染发作次数来表示。

1.2 医院感染管理制度 医院感染管理制度包括：组织、制度、监控、建筑规范、消毒和灭菌、隔离、医疗废物处理、抗生素使用、重点监控、上报制度等。

1.3 持续性质量 改进持续性质量改进是通过对最终质量结局的确定，具体要求为(1)计划：分析既往HCRI发生的情况和管理不足；(2)实施：根据以往的管理不足分析和“血液净化标准操作规程(2010)”设计预防HCRI发生的技术规范，给予相关人员进行培训和教育；(3)检查：每个月分析HCRI发生的情况，找出相关原因；(4)应用：根据新出现的情况加以改正后，纳入新的管理规范中，确定HCRI发生率持续性下降的趋势。

2 结果

2.1 一般情况 2013年5月至2014年5月，共68例患者在我院血液透析中心接受临时或长期留置导管进行透析，其中男38例，年龄17～88岁，女30例，年龄29～91岁。2015年6月至2015年6月共有52例临时或长期留置透析导管患者，其中男31例，年龄18～90岁，女21例，26～87岁，所有患者均采用右颈内静脉置管。两组患者的性别、年龄、透析病因、置管时间等临床基线资料比较差异无统计学意义(P>0．05)。见表1

表1 医院感染管理持续性质量改进前后长期透析导管留置患者临床资料比较

2.2 医院感染管理持续性质量 通过对2013年5月至2014年5月调查显示，透析相关人员的感染预防和技术规范的教育和培训、感染预防制度执行的依从性、手卫生、无菌操作技术等均存在明显不足。通过医院感染管理持续性质量改进，2014年5月后，上述情况得到了有效改善，并且不断地采用新的循证医学证据如采用最大化无菌屏障预防措施、每周至少2次的敷料更换、抗生素封管，避免常规更换导管等措施来降低HCRI的发生率。见表2

2.3 HCRI与治疗结果 2013年5月至2014年5月，共有8例(11.8%)透析患者发生HCRI，HCRI发生率为6.3次/1 000导管日，通过医院感染管理持续性质量改进后，2014年6月至2015年6月共有3例(5.77%)透析患者发生HCRI，HCRI的发生率为2.1次/1000导管日，HCRI的发生率有了明显的降低(P=0.02)。分离和培养出的最常见细菌为金黄色葡萄球菌，其次为肺炎克雷伯菌。所有HCRI患者经拔管和广谱使用抗生素有效抗感染而治愈，无相关死亡病例发生。

3 讨论

感染是仅次于心血管事件导致终末期肾病透析患者死亡的第二位原因，HCRI占全部透析患者感染的90%[3]。研究显示[4]，透析相关的血管通路中，动静脉瘘的感染率最低(0.05次/人年)；导管相关性透析感染率最高，为2.7～7.6次/1 000导管日。我们2013年5月～2014年5月调查结果显示，HCRI发生率为6.3次/1000导管日，而通过医院感染管理的持续性质量改进后，在2014年6月至2015年6月，HCRI发生率降至2.1次/1000导管日。

研究显示[5]持续性质量可以明显降低并发症的发生，改善患者的预后和减少医疗费用。持续性质量改进管理就是对医务人员从留置透析导管开始到透析后导管的处理进行全程设计和监控，如果发生HCRI，即对该过程进行全程回顾调查和分析，找出感染的原因并加以纠正和培训，随后继续对此过程进行监控确保不再发生。如此反复，持续进行，就可以将HCRI发生率降至最低水平。

研究显示[6]医务人员较差的手卫生是导致医院感染发生的首要原因。我们调查也显示，在2013年5月至2014年5月，透析相关的医务人员手卫生仍不能达到国家要求，通过医院感染管理持续性质量改进，2014年5月后，手卫生达标率接近100%，相应的HCRI发生率也明显下降。通过采用不断更新的循证医学证据，HCRI的预防也日趋合理和有效。研究显示[7]，透析导管不同留置部位的感染发生率不同，股静脉留置导管HCRI发生率最高，以颈内静脉置管最为适宜，因此，对于可能长期留管者，我们全部采用右侧颈内静脉置管。随后的研究显示[8]，导管建立部分皮下隧道的感染发生率低于未进行皮下隧道者，以完全皮下隧道埋置导管HCRI发生率最低。通过医院感染管理持续性质量改进，2014年后，完全皮下隧道埋置导管的患者也随之增加。

针对透析导管置管和护理的整个过程，从置管前，对透析相关医务人员进行预防感染和技术操作规范的培训和考核；到置管时，对医务人员的手卫生依从性监督、无菌操作、导管选择、皮肤消毒和敷料选择；以及到置管后患者的相关教育，不断地采用新的循证医学证据，结合医院感染管理持续性质量改进，可以达到最大限度地降低HCRI发生的目的，从而改善透析患者的预后。

[1] 区云英.血透室医院感染控制与管理[J]．重庆医学，2014，11(6)：754-756．

[2] 易文华，张彩云，赵艳群．综合重症监护室医院感染目标性监测及干预[J]．广东医学，2012，33(15)：2246-2247．

[3] 程创新．护理管理在控制医院感染中的作用[J]．吉林医学，2013，32(7)：1414-1415．

[4] 弓伟，范静冬，佟峰，等．长期留置导管与动静脉内瘘对长期血液透析患者生存质量评估的对比观察[J]．中国医师进修杂志，2014，33：11-14．

[5] 陆勤美，吉冬丽．不同敷料在中心静脉置管中的应用观察[J]．中华医院感染学杂志，2011，21(6)：1161-1162

[6]代育林，尚亚楠．医院等级评审中做好医院感染管理工作的策略[J]．中国医院管理杂志，2013，7(21)：645．

[7]刘正湘．血液透析长期留置双腔导管的并发症及护理干[J]．中国当代医药，2O11，18(21)：146-147．

[8]崔文兰．医院感染管理在等级评审中协同作用的探讨[J]．当代医学(学术版)，2014(4)：33-34．．

2095—9559(2016)06—2641—02

2015-12-25

[关键DOI：10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.032