高血压患者动态血压参数与左心室肥厚的相关性研究

罗容容　白文伟

650101　云南省 昆明医科大学第二附属医院心血管内科



高血压患者动态血压参数与左心室肥厚的相关性研究

罗容容白文伟

650101云南省 昆明医科大学第二附属医院心血管内科

目的探讨左室肥厚(LVH)与血压昼夜节律、变异性之间的关系。方法选择2014年9月至 2015年3月就诊于昆明医科大学附属第二医院心血管内科的高血压患者60例。分别采集年龄、性别、BMI、15min血压测量资料、24小时动态血压监测资料、超声心动图测量资料。按血压昼夜节律及LVMI分组比较。结果(1)与杓型组相比，非杓型组和反杓型组夜间平均SBP和DBP升高、E/A值降低(P<0.05)。(2)与非肥厚组相比，LVH组15min平均SBP、24h平均SBP和DBP、夜间平均SBP和DBP升高(P<0.05)；2组间所有的血压变异性(BPV)指标差异均无统计意义(P>0.05)。结论(1)血压呈非杓型与反杓型节律的患者左室舒张功能较杓型节律者减退，其夜间血压处于较高水平，可加重靶器官的损害。(2)将血压的整体水平控制平稳可有效预防和延缓靶器官损害的发生和进展；LVH与BPV之间不存在相关性。

高血压；动态血压；左心室肥厚

原发性高血压是当今社会危害健康的主要疾病，准确的血压测量及评价对其诊治举足轻重[1]。动态血压监测(ABPM)除能更切实客观地反应患者的血压值情况外，同时可监测BPV和血压昼夜节律，评估心、脑、肾等器官的损害程度。大量研究已经证实，血压的昼夜节律正常与否可作为心脑血管疾病的重要预测因素，且独立于血压水平之外，是一个很好的高血压严重程度的判断指标。此外，人体血压的变化不单单是体现在昼夜节律上，还包括骤然、较快的变动，即BPV。国内外多项研究通过深入解析，发现高血压引起的靶器官损害与BPV紧密相连。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月至2015年3月就诊于昆明医科大学附属第二医院心血管内科的初次诊治、未规律医治以及停用降压药物达5个半衰期的原发性高血压患者60例，其中男性22例，女性38例，平均年龄61.72±8.72岁。高血压病的诊断标准依据2010年中国高血压防治指南。排除标准：继发性高血压；冠心病；心肌病；心包积液；缩窄性心包炎；风湿性心脏病；心脏瓣膜病；先天性心脏病；纽约心脏病协会心功能II～IV级；急性心脑血管疾病；肺源性心脏病；急性炎症；肝肾功能损害；甲状腺功能亢进；肺栓塞。

1.2 方法

1.2.1 数据测量 全部入选患者行年龄、性别记录，测量身高、体重计算体重指数(BMI)、体表面积(BSA)。并在安静状态下测量血压：所有患者取坐位，应用台式水银柱血压计在右侧上臂的肱动脉处进行测量，以柯氏音的第一、第五音分别作为SBP和DBP的读数，每隔5min测量血压1次，连续3次，计算 15min BPV和15min平均SBP、平均DBP。相关公式：BMI = 体重/身高2，单位(kg/m2)；BSA = 0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529，单位(m2)；BPV = 血压标准差/血压平均值×100 %。

1.2.2 动态血压监测 全部入选者都使用无创动态血压监测仪(美国太空实验室)进行24hABPM。在受试者左上臂缚上袖带，白天(6AM-10PM)和晚上(10PM-6AM)的监测频率分别设定为每30min及每1h自动测压1次，监测时间为24h，仪器自动记录和储存各个血压值。监测过程中受检者的日常活动不受限。监测完成后采用动态血压仪自动分析软件分析相应数据从而得出血压夜间下降率、24h平均SBP和DBP、白昼平均SBP和DBP、夜间平均SBP和DBP以及相应时段的血压变异率。

1.2.3 心脏超声测量 全部入选者进行超声心动图检查(VIVID E9，美国)，探头频率3.5MHZ，由固定的专科医师进行操作。测量出全部入选患者舒张末期的左室内径(LVIDd)、左室后壁(PWT)和室间隔厚度(IVST) 以及左室射血分数( LVEF)，并对二尖瓣口E波、A波的峰值流速分别进行测定，计算E/A值、左室质量指数(LVMI)。相关公式：左室质量(LVM) = 0.8×1.04[(IVST+PWT+LVIDd)3-LVIDd]3+0.6，单位(g)；LVMI= LVM/ BSA，单位(g/m2)。

1.3 统计学分析 本研究采用SPSS17.0 统计软件对相应数据进行分析。计量资料、正态定量指标采用均数±标准差(s)进行统计描述，2组间选用t 检验进行比较，多组间的差异采用方差分析比较，多组间的两两比较采用SNK检验；定性指标、等级资料采用率及非参数Kruskal-Wallis秩和检验来进行统计描述，多组间的多重比较采用SNK检验。如果P<0.05，差异有统计意义。

2 结果

2.1 不同血压昼夜节律组的比较 所选样本根据血压昼夜节律的不同分为杓型、非杓型、反杓型3组，它们的夜间下降率分别为：10%～20%、<10%、负值。由于极度杓型(夜间下降率>20%)血压例数极少(1例)，故不纳入分析。

2.1.1 一般资料分析。见表1

表1　不同血压昼夜节律类型患者的一般情况

注：+为Kruskal-Wallis秩和检验

2.1.2 血压参数分析 与杓型组比较，非杓型组和反杓型组夜间平均SBP、夜间平均DBP升高(P<0.05)。见表2

表2　不同血压昼夜节律类型患者的血压参数

注：a为与杓型组比较，P<0.05

2.1.3 超声心动图指标分析 与杓型组比较，非杓型组和反杓型组E/A降低(P<0.05)。见表3

表3　不同血压昼夜节律类型患者的超声心动图指标

注：+为Kruskal-Wallis秩和检验；a为与杓型组比较，P<0.05

2.2 不同LVMI组血压参数的比较 根据美国超声心动图学会建议，将LVMI≧125 g/m2(男)、≥110 g/m2(女)作为LVH组，其余作为非肥厚组。

2组间15min DBPV和 SBPV、24h SBPV和 DBPV、白昼SBPV和DBPV、夜间SBPV和DBPV的差异均无统计意义(P>0.05)；与非肥厚组比较，LVH组15min平均SBP、24h平均DBP和SBP、夜间平均SBP和DBP升高(P<0.05)。见表4

表4　LVH组与非肥厚组患者的血压参数

3 讨论

3.1 LVH是高血压病的主要并发症，目前专家们已达成共识，把其视作一个独立的心血管病危险因子[2]。而ABPM是目前大家公认的高血压诊断的“金标准”。已有许多研究发现比起血压，LVH 与ABPM之间的相关性要更加的密切。

血压的昼夜节律呈“双峰一谷”型是机体正常神经体液调节的结果，因而对心血管系统的结构和功能具有保护作用。非杓型高血压患者LVH加重的原因可能与自主神经功能变化密切相关。对非杓型高血压患者而言，副交感神经系统的活性明显降低，交感神经系统的活性及血浆儿茶酚胺的水平相对增高，从而激活了RASS，这样一来，随着儿茶酚胺、肾素、血管紧张素II以及醛固酮含量的增高而使其与相应受体结合的数量也随之增多，以至于起到了促进细胞的增长及蛋白质的合成作用；另一方面，非杓型高血压患者的血管壁所承受的冲击力长时间处于高水平状态，内皮细胞功能难免受损，致使一氧化氮(NO)、血管紧张素II等舒、缩血管物质的分泌失衡，进一步加重血压的升高，使左心室长期负荷过度，从而促进LVH的发生[3-4]。本研究数据显示，非杓型与反杓型节律者的左室舒张功能较杓型节律者减退，其夜间血压处于较高水平状态，不利于靶器官的保护；此外，在杓型、非杓型、反杓型3组高血压患者中，虽然LVH检出率、LVMI呈逐步升高趋势，但经过统计分析后，无任何统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究的样本含量小有关。

目前大家已经充分认识到心血管病的风险程度与血压水平的高低是呈连续相关的，没有阈值。大量研究证实，LVH与血压水平密切相关。有研究报道，白昼平均血压与LVMI相关，夜间平均血压与PWT、IVST、LVMI相关[5]。我们在本课题研究中发现，与非肥厚组比较，LVH组15min平均SBP、24h平均血压、夜间平均血压升高(P<0.05)，间接说明高血压患者在有效控制血压整体水平的情况下可使靶器官的损害进程有效延缓。

3.2 Mancia等研究结果显示BPV作为血压的波动形式，其受到自主神经系统、NO、内皮素、胰岛素、呼吸作用、动脉压力反射、周围环境等多种因素的影响。近年来，不少研究表明BPV独立于血压水平，对预测心血管事件及靶器官受损的发生率具有重要意义，它不但是对心血管自主神经活动情况进行评价的无创指标，也是对心血管平衡进行适当交感神经调节的标准，BPV升高可能会激活相应的神经激素系统或与其亢进状态并存，当该系统活性达到最高峰后将会明显增加心血管事件风险，同时易引起组织灌注处于时高时低的不稳定状态，从而直接造成血管内皮细胞功能的损伤，进一步使RAAS过度激活，加速LVH的发生与发展[6-7]。但是LVH与BPV的关系仍有争议，不同学者研究得出的BPV指标不同。Motoko等学者报道夜间BPV与LVH密切相关；还有学者报道日间SBPV是LVH的独立危险因素之一[8]；当然也有少数研究显示LVMI和BPV无关[9]。在本课题研究的相关分析中，所有时段的血压变异率在LVH组与非肥厚组之间差异无统计意义(P>0.05)，提示LVH与BPV无关，推测可能与研究的样本含量、样本血压水平和已服用药物等影响因素有所不同相关。

综上所述，血压的昼夜节律消失是加重心脏损害的重要因素之一。高血压患者在进行药物治疗时，不仅仅要将血压整体水平控制在正常范围，而且还应将恢复患者血压的昼夜节律作为治疗的重要靶目标，才能更加有效地避免或推迟LVH的发生与发展，亦可减少冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭和猝死的发生。因此，恢复血压的昼夜节律成为了目前评估降压疗效的新指标，且比较理想的降压药物应在能够稳定、有效降低整体平均血压的基础上，不增加甚至适当降低BPV[10]。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.005

2095—9559(2016)06—2607—03

2016-02-18