CT测量上呼吸道径线在肥胖患者喉罩选择中的应用

2016-11-16杨运亮宋铁鹰郁培佳马晓静王春平

河北医科大学学报 2016年10期

关键词：腭咽软腭喉罩

杨运亮，宋铁鹰*，郁培佳，马晓静，王春平

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院病案室，河北石家庄 050000)

CT测量上呼吸道径线在肥胖患者喉罩选择中的应用

杨运亮1，宋铁鹰1*，郁培佳2，马晓静1，王春平1

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院病案室，河北石家庄 050000)

目的评价CT测量上呼吸道径线在肥胖患者喉罩选择中的应用。方法择期静脉全身麻醉患者60例，手术时间<2 h，体质量指数30.0～34.9，美国麻醉医师协会分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为常规组(C组)和CT测量组(T组)。C组喉罩选择方法为男性选择5号喉罩，女性选择4号喉罩。T组术前行上呼吸道CT扫描，测量患者软腭长(为硬腭后缘至悬雍垂基底部的长度)、腭咽距(为软腭下缘至咽后壁的最短距离)、舌咽距(为舌根后缘至咽后壁的最短距离)、舌体厚(为舌背至舌骨上缘的长度)，并计算腭咽指数(为软腭长/ 腭咽距的比值)、舌咽指数(为舌体厚/舌咽距的比值)，根据腭咽指数及舌咽指数选择插入喉罩型号，腭咽指数和或舌咽指数大于正常值患者选用小号喉罩(即男性4号喉罩，女性3号喉罩)，腭咽指数和或舌咽指数小于或等于正常值患者选用常规型号(即男性5号喉罩，女性4号喉罩)。观察喉罩置入成功率、置入时间、术后咽痛和声音嘶哑并发症发生率。结果与C组相比，T组喉罩置入时间缩短、术后咽痛及声音嘶哑发生率低、喉罩置入成功率高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论术前应用CT测量上呼吸道径线可用于指导肥胖患者喉罩型号选择，可增加置入成功率且降低术后并发症的发生。

肥胖，低通气综合征；呼吸，人工；治疗结果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.027

随着经济发展及生活水平的提高，超体质量及肥胖人群日益增多，相应的需进行择期或急诊的此类患者也越来越多，由于其口咽部特殊的解剖变化，对气道管理提出了挑战，一方面总体的需氧量增加且功能残气量降低，因此在气道建立前缺氧耐受性下降，另一方面肥胖患者较正常患者发生上呼吸道梗阻及呼吸睡眠暂停综合征概率大大增加[1-2]。肥胖患者由于其特殊性，其上气道梗阻发生率显著高于正常患者，其气道阻塞的部位由于情况不同可发生在在鼻咽平面、口咽平面或舌咽平面等部位，术前检查明确阻塞部位，根据情况选择合适的气道管理工具，可降低此类患者气道建立前的风险[3]。喉罩是目前呼吸道管理及紧急气道处理的重要发明之一，其特殊构造及相应型号的发展，使其能应用到独立通气及辅助插管，这项简单实用的技术自发明后迅速在临床应用，不仅应用于日间及急诊手术患者，而且也在心肺复苏抢救及院前急救中发挥着重要作用[4-5]，在1993年被美国ASA困难气道管理小组列入《困难气道患者管理操作规范》。目前针对成人喉罩型号选择有2种公认的方法，根据体质量选择喉罩和根据性别选择喉罩，但以上方法在肥胖患者选择时均存在一定局限性[6]。因此类患者在应用上述2种方法选择喉罩时会存在一定困难，如何在气道建立前选择合适型号的喉罩会增加困难气道处理时的安全性，研究表明多数阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS)患者存在不同程度及部位的上呼吸道的解剖性狭窄，不同呼吸时相的上呼吸道CT测量可以确定具体气道梗阻情况[7]。多数肥胖患者狭窄平面位于软腭后区、舌后区和会厌后区，对重度OSAHS患者上气道定位诊断中发现，患者存在软腭和舌根后气道狭窄。而以上区域在喉罩在置入过程中均有涉及，本研究采用上气道梗阻最多的区域软腭后区、会厌后区的指标腭咽指数及舌咽指数，术前CT测量患者上气道情况，根据腭咽指数及舌咽指数指导喉罩选择，旨在为临床工作提供参考，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年6月—2015年6月河北省石家庄市第一医院全身麻醉下择期手术患者60例，术前检查提示心、肺、肝、肾功能未见明显异常，无颈部活动受限、饱胃以及胃食管反流病史，术前无上呼吸道感染病史及其他麻醉禁忌。手术时间<2 h。体质量指数30.0～34.9，美国麻醉医师协会分级Ⅰ或Ⅱ级。所有患者均采用双管喉罩通气。采用随机数字表法将患者分常规选择组(C组)和CT测量选择组(T组)各30例。C组男性14例，女性16例，年龄20～60岁，平均(38.6±11.1)岁。T组男性15例，女性15例，年龄18～60岁，平均(37.9±10.9)岁。2组性别、年龄、体质量指数及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准并与患者或家属签署知情同意书。

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后建立外周静脉通路，采用MINDRAYPM6000多功能监护仪(中国)监测心电图、血氧饱和度、心率，局部麻醉后行桡动脉穿刺置管术，监测持续动脉压。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，面罩控制通气 3 min，后由高年资主治麻醉医师置入喉罩，喉罩置入方法选择反转法(即先将喉罩口朝向硬腭入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180°，喉罩口对向喉后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止)，置入成功后根据通气情况喉罩充气10～20 mL。C组根据性别选择喉罩型号，男性选择5号喉罩，女性选择4号喉罩。T组术前行上呼吸道CT扫描，从鼻咽顶部向声门扫描，测量患者上气道相应经线：软腭长(为硬腭后缘至悬雍垂基底部的长度)、腭咽距(为软腭下缘至咽后壁的最短距离)、舌咽距(为舌根后缘至咽后壁的最短距离)、舌体厚(为舌背至舌骨上缘的长度)。计算腭咽指数(为软腭长/腭咽距的比值)、舌咽指数(为舌体厚/舌咽距的比值)。根据腭咽指数及舌咽指数选择喉罩型号，若腭咽指数和(或)舌咽指数大于正常值患者选用小号喉罩(即男性选择4号喉罩，女性选择3号喉罩)，若腭咽指数及舌咽指数小于或等于正常值则选择常规型号喉罩(男性选择5号喉罩，女性选择4号喉罩)。喉罩置入成功的标准为：总体喉罩置入顺利，连接呼吸机通气胸廓起伏良好，气道阻力正常，呼吸机通气参数良好，无气体从引流管或口腔中漏出。若置入失败，调整后效果仍不满意则改气管插管。

1.3观察指标首次喉罩置入成功率、置入时间、术后24 h咽痛及声音嘶哑并发症发生情况，同时记录T组喉罩型号选择情况。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

与C组相比，T组喉罩置入时间缩短、术后咽痛及声音嘶哑发生率低、喉罩置入成功率高，差异有统计学意义(P<0.05)。T组共有14例患者选择了小一号喉罩。见表1，2。

表1　2组喉罩置入情况比较　(n=30)

表2　2组喉罩型号选择情况　(n=30，例数)

3　讨　　论

目前随生活水平及医疗水平提高，对于肥胖相关疾病的诊断及治疗日益增多，研究发现OSAHS患者多伴有不同程度的超体质量或肥胖，约占OSAHS发病人数的50%，而针对肥胖的研究发现，其中约12%的男性和0.3%～37.9%的女性会伴有OSAHS[2,8]。有学者对肥胖伴OSAHS与肥胖不伴OSAHS者的上气道MRI检查发现，无论是否诊断OSAHS，肥胖患者均存在不同程度及水平的上气道横截面积的缩小[9]，其中以肥胖同时伴OSAHS者缩小最为明显，影像学检查发现上气道最小横截面积多位于舌根后和软腭后处，此外还发现脂肪主要堆积在颈前及外侧处[10]。通过以上研究发现，肥胖患者若存在上气道结构改变，其主要原因为上气道脂肪的过度聚积，软组织体积增大，最终压迫气道所致。此类患者在进行手术或麻醉时，因其以上情况会增加气道建立风险，故本研究根据世界卫生组织对于肥胖患者的定义，采用BMI 30.0～34.9作为本研究肥胖患者的纳入标准。

目前，无论在国内还是国外，在全身麻醉及院前急救中喉罩的使用率日益增加[9]，尤其是针对危重症患者，其置入过程对血流动力学影响较小[11-12]。在欧美国家，喉罩使用率超过40%，并将喉罩作为有创通气前解决通气的急救方法之一，已成为新的呼吸道管理技术之一。喉罩良好的置入位置是喉罩通气状态良好的前提，但有研究发现成年患者即便根据临床常规通气指标及置入情况判断喉罩最终插入位置正确，应用纤维支气管镜检查，仍有部分患者对位不良[13-14]。说明临床上常用的喉罩定位法主观性强，准确性低，尤其是肥胖患者其颈部解剖变异及喉罩选择问题，更不能保证喉罩位置正确。此外，国内外有应用纤维支气管镜及超声对喉罩进行常规定位，可明显提高定位的准确性，但因其价格昂贵和操作较难掌握，在基层医院普及率低。本研究使用的第三代双管引流型喉罩具有诸多优点，其通气管呈90 °弯曲，更符合上气道解剖。有的通气和引流管的设计，在喉罩对位良好时可有效防治胃胀气和反流误吸，同时可通过引流管对喉罩定位。其喉罩的罩体具有双气囊设计，置入后与咽喉部解剖更匹配，密封性更好。在实际临床工作中，根据患者体质量选择喉罩型号是目前最常用方法之一，根据生产厂家及临床推荐，成人多为<50 kg选择3号，50～70 kg选择4号，>70 kg选择5号，而此方法在肥胖患者选择时无法应用。此外，有研究根据性别来选择成人喉罩，男性选择5号喉罩，女性选择4号喉罩。本研究选择性别法作为对照组喉罩选择方法。

CT作为临床上常用的检查设备，不仅应用于疾病的诊断，同时也应用于术前患者评估，为患者临床诊治提供了极大的参考。本研究采用低剂量CT扫描，既可以最大限度地降低患者接受辐射剂量又可以满足手术医师及麻醉医师对CT扫描质量的要求。螺旋CT图像分辨率高，能够清晰显示上呼吸道形态及与周围组织的关系，可以精确测定上呼吸道各径线及舌体厚度。CT上气道扫描测量上气道情况已经成为OSAHS患者术前了解气道阻塞部位的常用手段之一。CT扫描会对患者产生一定剂量的辐射，为患者的顾虑之一，低剂量扫描的辐射剂量仅为常规CT的26%，研究表明120 kV、50 mA低剂量扫描既可保证咽部病变的影像质量，又可降低患者的曝光剂量，本研究选择低剂量上气道CT扫描用以评估患者上气道情况，以尽可能减少辐射对身体的影响[15-16]。舌咽指数及腭咽指数反映的是气道不同水平前后径的情况，若气道前后径过于狭窄则喉罩置入受阻，所以舌咽指数及腭咽指数的大小是影响喉罩置入成功与否的关键因素，腭咽指数正常值为8.10±2.39，舌咽指数正常值为5.73±1.97 mm[17]。本研究选择舌咽指数及腭咽指数作为喉罩型号选择的标准。

虽然喉罩置入一般无需使用喉镜，并且不进入声门，可一定程度上减少和避免对咽部软组织和气管壁的机械刺激，与气管插管相比术后较少发生咽喉痛、喉头水肿、声带损伤等并发症。但因喉罩选择不当、置入位置不正确及过度充气仍可引起不同程度的舌肿胀或压迫喉壁的神经，进而易引起咽痛、吞咽困难和声音嘶哑等并发症。文献报道喉罩相关并发症中，咽痛和吞咽困难占绝大多数[18]。其罕见并发症包括严重喉疫挛、单侧或双侧舌部神经损伤、舌下神经损伤和喉返神经损伤等。以上并发症多是由于套囊对下咽部内侧压迫造成，而位置不佳或喉罩选择不当时需增加充气量来提高密闭性，进而会增加以上并发症的发生率[19-20]。以上研究提示喉罩型号选择及对位良好是减少喉罩置入相关并发症的主要因素，其并发症发生情况也从一定程度反映了喉罩置入及选择的问题。

本研究中CT测量结果中有14例患者腭咽指数及舌咽指数均大于正常值，其中8例女性患者选择3号喉罩、6例男性患者选择4号喉罩，该14例患者中，喉罩首次置入成功率为100.0%，且无术后咽痛声音嘶哑发生。其他16例中1例发生术后24 h咽痛和声音嘶哑，该患者腭咽指数小于正常值，舌咽指数大于正常值，考虑为舌根后区狭窄，喉罩置入时对周围组织产生刮蹭，喉罩过大，对周围组织产生压迫导致。但由于例数较少，仍有待大范围临床研究。C组喉罩首次置入成功率较低，且部分喉罩拔除时带血，考虑是由于喉罩型号较大，腭咽指数较大患者软腭后区较狭窄，在喉罩置入时对周围组织发生刮蹭，导致组织破坏。部分喉罩置入失败者，考虑为软腭后区狭窄，喉罩置入受阻。3例患者发生咽痛，3例患者发生声音嘶哑，考虑为舌咽指数较大患者，舌根后区狭窄，喉罩置入后对周围组织产生压迫导致。

本研究采用CT测量人体上呼吸道静态指标的各个径线，与动态指标相比，静态指标更加客观，可以减少人为误差。本研究T组根据CT测量的结果计算出舌咽指数，其中46.7%的患者因舌咽指数大于正常值上限，选择了小一号型号的喉罩。与C组相比，T组喉罩置入成功率高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，C组有2例患者置入未成功，换小一号喉罩则成功置入，考虑肥胖患者咽部结构发生变化，咽腔狭窄导致喉罩无法置入。与C组相比， T组喉罩置入时间缩短，且2组差异有统计学意义(P<0.05)，说明T组选择的喉罩放置更加容易，可以减少喉罩置入时间，降低由于喉罩置入时间延长所致的低氧血症的风险。尤其是对肥胖患者而言，氧耗量大，发生低氧血症的风险也会相应增加，缩短喉罩置入时间可以降低这一风险；与C组相比，T组术后咽痛及声音嘶哑发生率低，且2组差异有统计学意义(P<0.05)，说明CT测量组选择的喉罩型号更加适合肥胖患者的咽部结构，对周围组织的压迫较轻，损伤较小，所以并发症发生率较低；与C组相比，T组首次喉罩置入成功率较高，说明CT测量上呼吸道径线可以选择更加合适型号的喉罩。

综上所述，腭咽指数较大者，软腭后区狭窄，喉罩置入难度增加，舌咽指数较大者，舌根后区较狭窄；当喉罩型号过大时，会增加对周围组织的压迫，产生咽痛、声音嘶哑等并发症。本研究结果表明肥胖患者术前低剂量CT测量上呼吸道径线可指导此类患者选择合适的喉罩型号，增加置入成功率，并降低术后并发症的发生率。

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