海扶参与治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入的多学科管理

于万芹，谭书卓，赵聪颖

(河北医科大学第二医院产科，河北 石家庄 050000)



海扶参与治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入的多学科管理

于万芹，谭书卓，赵聪颖

(河北医科大学第二医院产科，河北 石家庄 050000)

目的探讨海扶治疗妊娠期胎盘植入的多学科管理的可行性。方法选择因严重胎儿畸形行中期引产的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者40例，将其分为无多学科团队参与管理组(A组)28例和海扶参与治疗的多学科团队参与管理组(B组)12例，比较2组患者治疗情况。结果B组出血量、输血量、平均住院费用少于A组，子宫动脉结扎发生率低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组子宫切除、入住ICU、病死率与A组差异均无统计学意义(P>0.05)。结论海扶治疗妊娠期胎盘植入并对患者实施多学科管理可明显改善其妊娠结局,更具有安全性和可行性。

前置胎盘；侵入性胎盘；导管消融术doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.018

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着在子宫原切口瘢痕部位[1]。凶险性前置胎盘常伴胎盘植入，是产科急危重症之一，具有潜在的生命危险。近几年，随着剖宫产率的升高、人工流产频次的增加，其发病率逐年上升。受手术瘢痕影响，胎盘组织局部营养不良而使胎盘面积增大导致胎盘前置，或影响胎盘向上迁移发生前置胎盘。由于子宫瘢痕部位组织薄弱，底蜕膜发育不良，使胎盘组织直接与子宫肌层接触，从而使胎盘与子宫肌层形成胎盘粘连或胎盘植入，严重者可使胎盘穿透子宫壁，形成穿透性胎盘植入。植入性前置胎盘根据其侵蚀肌层的深度，临床上将其分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。据文献报道，前置胎盘伴胎盘植入一次剖宫产史发生率为14%～24%，两次剖宫产史者为23%～48%，三次剖宫产史者为35%～50%[2]。凶险性前置胎盘的高植入率和产后大出血是该病凶险性的重要表现[3]。凶险性前置胎盘常常导致产时、产后不可预见的大出血，不易控制，增加了产科急症子宫切除率，甚至威胁产妇生命[4]。术中为保全患者生命，不得已行子宫切除术，使患者丧失生育能力。对凶险性前置胎盘伴胎盘植入、且严重胎儿畸形需行中期引产的孕妇，将造成巨大的心理和生理上的双重打击。海扶(高强度聚焦超声消融术)技术的临床应用及多学科团队参与管理，不仅可以降低术中术后大出血发生率、减少围手术期并发症，而且能最大限度地保留患者子宫，有效地改善患者的妊娠结局。本研究对40例患者的处置方式和妊娠结局进行回顾性分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月1日—2015年12月31日在河北医科大学第二医院产科住院，因严重胎儿畸形行中期引产的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者40例，术前均持有当地卫计委开具的引产证明，经医院伦理委员会通过，由患者及配偶签署知情同意书。排除其他孕期并发症患者，胎盘组织未穿透子宫壁，生命体征平稳，无活动性出血，无感染征象，出凝血功能正常。均采用剖宫产术结束妊娠。根据其选择手术合作方式的不同，分为无多学科团队参与管理组(A组)28例,年龄21～45岁，平均(25.6±3.0)岁，孕周(20.6±3.5)周，孕次(3.1±1.5)次；海扶参与治疗的多学科团队参与管理组(B组)12例,年龄23～45岁，平均(26.5±2.4)岁，孕周(23.3±3.2)周，孕次(3.4±1.4)次。2组年龄、孕周、孕次差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准术前对患者进行彩色多普勒超声、数字减影血管造影和磁共振成像检查，确定胎盘植入的准确位置、面积、深度、性质，排除穿透性胎盘植入。最终确诊以术中所见和病理学诊断结果为准。

1.3治疗方法在明确诊断后，2组患者均采用剖宫产术结束妊娠。A组患者采用常规剖宫产术结束妊娠。B组患者采用由海扶参与治疗的多学科管理，术前全面评估手术风险，与患者及家属充分沟通，说明海扶治疗胎盘植入的目的、方法、性质、优点、风险、预后、注意事项等以及剖宫产术可能发生的并发症和子宫切除的可能，取得患者理解和配合，签署知情同意书。完善各项实验室检查及相关影像学检查，患者术前经由B超中心、影像科、产科、海扶治疗中心、手术室、输血科、麻醉科、检验科、重症监护室等相关科室进行会诊，根据患者个体情况制定手术方案。海扶治疗中心在超声引导下对患者进行胎儿灭活术，然后在静脉麻醉下对植入部分的胎盘组织行高强度聚焦超声消融术。治疗过程中，在超声实时监控下，密切观察治疗区和周围组织变化情况，避免损伤周围正常组织。治疗结束后，即刻行六氟化硫微泡造影，明确血流灌注面积是否减少以及减少程度。海扶治疗后实施剖宫产术。手术选择腹部纵切口，子宫切口尽量避开胎盘位置或选择胎盘组织较薄部位；胎儿娩出后，立即给予1%缩宫素持续静脉滴注，缩宫素10 U、卡前列素氨丁三醇(商品名安列克)250 μg子宫壁注射；根据术中出血情况，选择实施子宫血管阻断术、局部“8”字缝合结扎出血点、B-Lynch子宫缝扎、胎盘原位保留、宫腔填塞纱条压迫止血等方法进行止血；输血科积极准备与患者同型的成分血，如红细胞、血浆、冷沉淀等，以备大出血时急用，并根据患者实时检查结果指导用血；麻醉医师提供最适宜的麻醉方法、术中生命支持，以及术中可能采取的应急预案；检验科为患者提供实时的检验数据，为病情发展和诊断治疗提供可靠依据；当患者生命体征出现异常时，术后将患者转入重症监护室，给予进一步的高级生命支持。

1.4观察指标对患者的孕产史、术中出血量、术中术后输血量、术中处理情况、子宫切除、产妇死亡等资料进行统计分析。

1.5统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

B组出血量、输血量、平均住院费用少于A组，子宫动脉结扎发生率低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组子宫切除、入住ICU、病死率与A组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组术中术后情况比较Table 1　Comparison of two groups of patients during and after the operation

3　讨　　论

3.1凶险性前置胎盘伴胎盘植入危害和治疗现状胎盘植入是产科严重的并发症，可导致产后出血、凝血功能障碍、脏器损伤等一系列严重并发症，甚至导致患者死亡[5]。国内外对胎盘植入的诊断和处理尚未形成完善的循证医学证据，有学者指出，前置胎盘并发胎盘植入是剖宫产+子宫切除术最常见的手术指征，与择期剖宫产+子宫切除术相比，紧急剖宫产+子宫切除术患者的病死率明显增高(37%vs66%)[6]。子宫切除后，不仅使患者丧失生育功能，而且影响到卵巢的血液供应，可导致内分泌功能紊乱、卵巢功能减退等围绝经期症状的出现[7]。凶险性前置胎盘伴胎盘植入最危急的并发症是严重出血。有文献记载，其平均出血量在2 000 mL以上，超过90%患者需要输血治疗，40%患者输红细胞量可达10 U以上[8]。急性大出血，会在短时间内造成血小板和凝血因子的大量消耗，造成患者体内凝血和抗凝机制的动态平衡破坏，加重出血，并使促凝物质进入血液循环，激活内外凝血系统，导致弥漫性血管内凝血的发生。大出血会延长手术时间，造成手术视野和手术器械暴露时间延长，加大了术后感染的机会。大出血还会导致患者失血性贫血，降低机体抵抗力，诱发或加重感染，使患者体温居高不下，切口延期愈合，住院时间延长，住院费用增加，给患者造成巨大的身心伤害。

3.2多学科团队的组建多学科团队协作模式被引入临床医学领域有十余年的历史，这种医疗模式的建立给医疗管理带来了新思路，为因严重胎儿畸形引产的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者提供了全新的治疗理念和方法。对此类患者的治疗，组成由产科牵头，B超中心、影像科、海扶治疗中心、手术室、输血科、麻醉科、检验科、重症监护室等相关科室参与的多学科团队，术前对患者病情进行综合分析评估，并制定出周密的处置方案以及异常情况下的应急预案。B超中心和影像科不仅能明确诊断，而且能清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、部位、面积以及与周围组织的解剖关系，以指导手术路径。手术室护士团队准备好必需的和备用的手术器械及药品，做好术中配合和巡回。现有的研究难以提供何种麻醉更为安全有效，应由麻醉师根据患者具体情况选择使用[9]，术中为患者提供良好、安全的麻醉效果，处理麻醉并发症，实时监测血红蛋白含量和血气分析，并根据术中各项监测指标及手术进展情况，协助用药、控制出血、指导输血，以达到止血和维持正常机体代谢功能。输血科做好大输血预案，参与指导输血。造成急性大量失血时应及时进行容量复苏，以恢复组织器官的灌注和氧供，防止低血容量休克[10]，同时能起到止血和预防弥漫性血管内凝血的作用。检验科根据实时检验结果为抢救治疗提供依据。术后如果患者生命体征不稳定或发生弥漫性血管内凝血等严重并发症，则转入重症监护室进行严密监测和进一步的高级生命支持。

3.3胎盘植入的海扶治疗海扶是通过物理聚焦，将超声波能量聚焦于病变区域，瞬间引起局部高温，导致病变区域组织细胞发生凝固性坏死，达到原位热切除的目的[11]，病灶以外的组织仅表现为轻度温度升高，无组织损伤。组织病理学显示治疗区与其周围未受累细胞间界限清楚[12]。有专家对孕鼠行海扶终止早孕时发现：胎盘组织出血、坏死，胎盘组织原有结构消失，但胎盘附着处的子宫内膜上皮细胞和子宫肌层组织无坏死表现[11]。海扶的热效应直接作用于靶区血管，使血管弹力纤维出现崩解、断裂；同时超声波空化作用可以破坏血管的拟态结构，抑制血管生长，破坏已生成的血管[13]。基于此，将海扶治疗引入到胎盘植入的治疗中。治疗前，应详细了解彩色多普勒超声及磁共振成像结果:胎盘植入部位、面积、深度，血流灌注，与周围脏器的关系以及声通道情况等，并行肠道和皮肤准备，置尿管，给予镇静镇痛。在超声监控下确定治疗范围，治疗过程中根据辐照区灰度变化和患者反应合理控制并及时调整聚焦超声的治疗剂量，掌握治疗功率，防止出现皮肤烧灼等并发症[14]。

综上所述，胎盘植入是一种威胁孕产妇生命的疾病，需要多学科管理。高强度聚焦超声消融技术的引入，给多学科团队注入了新生力量，为凶险性前置胎盘伴胎盘植入行中期引产的患者提供了新的治疗方案，在减少出血同时，大大降低了因出血引发的相关并发症及子宫切除率。多学科团队参与已经成为凶险性前置胎盘伴胎盘植入的首选医疗模式，通过发挥团队的智慧和力量，为产科疑难重症的诊治起到了保驾护航的作用，是提高医疗质量、保障医疗安全、改善妊娠结局、减少医疗纠纷的有效手段。

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(本文编辑：赵丽洁)

Multidisciplinary management of treatment of dangerous placenta previa with placenta increta participated by HIFU

YU Wan-qin, TAN Shu-zhuo, ZHAO Cong-ying

(Department of Obstetrics, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo discuss the feasibility of multidisciplinary management of treatment of dangerous placenta previa with placenta increta participated by HIFU. MethodsForty patients of dangerours placenta previa with placenta increta caused by terrible fetal malformation metaphase were selected. Those patients were divided into two groups: non-multidisciplinary group(group A, 28 patients) and multidisciplinary care with HIFU group(group B, 12 patients). Then the treatment results were compared. ResultsThe blood loss, volume of blood transfusion, average hospitalization expenses, uterine artery ligation ratio in group B were lower than that in group A. The diffferenc was statistically significant(P<0.05). Hysterectomies, ICU treatments and mortality were not statiscally significant between two groups(P>0.05). ConclusionMultidisciplinary care with HIFU can improve maternal outcomes of placenta increta during pergnancy, which is more safe and feasible.

placenta previa； placenta accreta； catheter ablation

R714.462

A

1007-3205(2016)10-1184-04