新疆某医院不同医保老年住院患者费用分析*

徐雅，马利，陈伟，郑金坡，雷骏，余玉善，麻超

（1.新疆石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子市832000；2.新疆石河子大学，新疆石河子市832000）

新疆某医院不同医保老年住院患者费用分析*

徐雅1，马利1，陈伟1，郑金坡1，雷骏1，余玉善1，麻超2

（1.新疆石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子市832000；2.新疆石河子大学，新疆石河子市832000）

目的 通过比较新疆某三级医院职工医保与居民医保老年人住院费用及报销水平的差别，发现存在的问题，为进一步完善医保相关政策提供建议。方法 选取两种医保老年住院患者为研究对象，对其住院及医保报销费用数据进行分析，比较不同医保老年人住院费用及其医保报销的差别。结果 两类医保住院老年患者以慢性病为主，排在前6位的均为慢性病，其中职工医保占39.1%，居民医保占40.7%；老年患者住院次均总费用为10 410.4元，居民医保11 078.1元、职工医保10 783.8元，两类医保老年患者均大于全院平均水平；在费用构成上药品费在两类医保对象住院费用的构成中都占近44.0%；在个人负担上职工医保个人负担率为27.5%，居民医保为45.1%。结论 老年人住院费用高，医院应从住院天数、药品费用方面重点监控；医保部门应重点监管医保药品目录外药品的使用，在报销政策上要考虑年龄因素的影响，适当提高老年人慢病的门诊可报费用标准；提高居民医保的报销水平，以减轻居民医保老年患者的经济负担。

医疗保险；老年患者；住院费用；统筹基金

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

所用资料来自兵团某三甲医院医保系统，提取2013年全年住院患者的费用及医保信息，将60岁以上人群定义为老年人。

住院病例诊断根据各科医师诊断，通过ICD-10国际疾病分类对出院诊断进行编码，所有疾病按疾病本身和按系统分别分类。

1.2 资料信息

资料收集信息包括：住院患者的社会人口学特征，如性别、年龄和职业等；患者住院期间数据，住院日期、医保类别、住院天数、详细住院费用和统筹基金报销费用等。

1.3 方法

数据由Excel进行整理，运用SPSS 20.0进行分析。采用χ2检验比较不同医保患者性别差异，定量数据符合正太分布的采用单因素方差分析，不符合正态分布采用Kruskal-Wallis H检验，比较不同医保老年人住院天数、住院费用及医保报销的差别。

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2 结果

2.1 一般人口学特征

住院老年患者中职工医保 15 027人次，占90.8%，居民医保1 507人次，占9.2%。

老年患者平均年龄为（72.3±6.8）岁；按性别对不同医保住院老年患者人次进行比较，差别有统计学意义（P＜0.01）；职工医保男性多于女性，居民医保女性明显多于男性，这与居民医保的性质有关，多数为未纳入职工医保的家属人员（见表1）。

表1 住院老年患者基本信息表

2.2 两类医保老年人主要疾病构成情况

由表2可见，两类医保老年患者的主要疾病构成状况都以慢性病为主，排在前五位的疾病均为：恶性肿瘤、冠心病、高血压、脑梗塞、慢性阻塞性肺病；职工医保老年患者排名前六位的疾病均在该地区门诊慢病目录中，但居民医保老年患者排名前六位的疾病只有恶性肿瘤纳入了门诊慢病目录。

2.3 两类医保老年患者住院日、住院费用情况比较

经表3统计学分析：全院平均住院日为9.8 d，两类医保老年患者平均住院日均高于全院平均水平，二者之间比较居民医保住院日要大于职工医保；在费用上，全院次均总费用为10 410.4元、中位数6 943.8元，两类医保老年患者均大于全院平均水平，二者之间具体费用比较：在总费用、药品费、床位费、化验费、治疗费、检查费、其他费用具有统计学差异，职工医保化验费、检查费、其他费用要大于居民医保，而居民医保总费用、药品费、床位费、治疗费大于职工医保；在费用构成上，职工医保次均药品费为4 732.2元，占到住院总费用的43.9%，居民医保次均药品费为4 869.0元，占到住院总费用的44.0%，由此可以看出两类医保老年患者的药占比均较大，为住院费用的主要构成部分。

2.4 两类医保老年患者费用报销和个人负担情况

两类医保老年患者报销起付线居民医保为750元、职工医保700元，居民医保略高于职工医保；次均总费用居民医保11 078.1元、职工医保10783.8元，居民医保要高于职工医保；次均统筹基金支付和次均个人负担两类医保间比较具有统计学差异，居民医保次均报销费用要低于职工医保，个人负担要高于职工医保。在住院费用报销构成上职工医保除了统筹基金报销外，还包括大病补助金、公务员补助金，个人负担率为27.5%；而居民医保只包括统筹基金报销，此外没有其他形式的补偿，个人负担率为45.1%（详见表4）。

3 讨论与建议

3.1 老年患者住院人次多，消耗大量医疗资源，应引起重视

住院老年患者人次多，占到全院一半以上，疾病以慢性病为主，消耗了大量的医疗资源。老年患者由于其生理和疾病的特点，所需医药费用大约为人群平均值的2.5倍［2］，高额的医疗费用消耗了大量的医保统筹基金，因此，住院老年人应引起重视。

表2 两类医保老年患者主要疾病构成情况

表3 两类医保老年人住院日、费用情况（¯x/M）

3.2 重点监控老年患者住院天数

职工医保与居民医保老年人的平均住院日分别为10.3 d、11.9 d，均高于全院的平均住院日9.8 d。研究表明平均住院日是影响住院费用的重要因素［5］，所以，要加强老年患者住院天数的管理。两类医保之间比较，居民医保老年人平均住院日要高于职工医保，这可能与居民医保老年人性别比例有关，居民医保中女性比例为82%，研究表明女性的平均住院日要高于男性［6］，男性的就诊意愿低于女性［7］。所以女性老年患者应为平均住院日监管的重点。

在住院医疗费用比较中，两类医保老年患者次均住院总费用均大于全院平均水平，药费为住院老年患者医疗费用的主要构成部分，要控制住院费用关键在于控制药费。医保部门和医院要充分考虑药费过高的原因：首先，要考虑到老年患者的疾病特征，主要为慢性病且有多种合并症，对药品的需求较多；其次，该院对老年患者常用药种类，是否存在药品目录覆盖不全现象，导致老年患者报销范围外药品比重高，提高了老年患者药费水平；最后，是否存在医生不合理用药，诱导老年患者多开药的行为。因此，医保部门要适当放宽老年患者门诊慢病标准，增加门诊慢病费用，使更多的老年患者可以在门诊完成治疗；社保机构要对药品目录进行规范，加大对医院的监控、检查力度；医院内部严格监控医生的药品比，减少不合理用药，同时还要注意医生为了拉低药品比而使病人多做检查等行为，控制老年人住院费用增长。

3.3 加强慢性病的管理

老年患者疾病以慢性病为主，应加强老年患者慢性病的管理。第一，加强社区健康管理，建立老年人健康档案，定期上门指导预防，社区卫生服务中心具有防治老年慢性病的相对优势，通过建立社区中老年人的个人健康档案、加强慢性病预防的宣传、改变中老年人不健康的生活方式，控制并减少相关并发症的发生；第二，要规范门诊管理，对于病情轻的病人直接安排在门诊进行治疗，有效起到门诊分流的作用；第三，规范临床路径建设，当前老年人疾病缺乏一套科学合理的诊疗标准及质量控制体系，老年科室专科性不强，并且缺乏针对老年疾病合理的临床路径［8］；第四，规范转诊管理，对住院治疗明显好转或康复期的老年患者转到一级医疗机构进行继续治疗，这样既可以降低住院费用，减少医保基金支出，也可以减轻老年人自身负担。

3.4 加快老年患者医保制度建设

老年人住院人次多、费用高，已成为当前统筹基金支出的最主要负担群体。我国现在尚没有专门针对老年患者的医疗保险制度，随着人口老龄化加剧，现行的基本医疗保险和大额救助制度将压力巨大，建立专门针对老年患者的医疗保险制度将是社会的必然选择［9］。第一，可以借鉴国外经验建立老年患者医疗保险制度，美国于1965年正式启动全国65岁以上的老年人可享受的老年人医疗保健计划（Medicare）；日本也于2001年建立专门的老年人医疗保险制度。费用参考美国模式，由国家财政和地方政府共同承担，对经济发展较好的地区国家承担较少费用，对经济较差地区国家进行较多拨款。第二，建立老年人医疗救助基金，通过基金组织审核的老年人进行救助，救助基金可主要通过市各级财政拨款、彩票公益金、社会各界自愿捐助、医疗救助基金形成的利息收入等多渠道筹集。

3.5 保证医保制度的公平性

在现行医疗保险制度下，还存在着公平性较差的问题。该地职工医保与居民医保报销起付线分别为700元、750元；而报销的形式上职工医保除了统筹基金报销外还包括大病补助、公务员补助，而居民医保没有其他的补偿形式，最终个人负担情况职工医保为27.5%，居民医保达到45.1%，二者之间差距很大；在门诊慢病的目录中，职工医保涵盖了老年人较多种常见病，居民医保只有恶性肿瘤一种疾病。政府在完善老年人口的医疗服务系统的同时，还要兼顾公平性。相对于职工医保来说，居民医保老年人费用高、负担重，应降低居民医保老年患者的起付线，增加门诊慢病种类，适当提高居民医保老年患者的报销比例，以体现基本公平和实现有限投资的福利最大化。

表4 不同医保老年患者医保报销和个人负担情况（元）

［1］胡海晨.新疆兵团人口发展与便将治理研究［J］.边疆经济与文化，2013，（7）：5-8.

［2］王慧，高英，王英.老年慢性病的自我干预［J］.中国老年保健医学，2007，5（3）：89-90.

［3］王荣欣，秦俭，汤哲.我国老年人医疗服务现状及医疗服务需求［J］.中国老年学杂志，2011，31（3）：534-536.

［4］曹霞.兵团医保任重道远［J］.中国医疗保险，2009，（9）：22-25.

［5］王明慧，曹乾，陆广春.医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析［J］.中国卫生经济，2009，28（1）：35-38.

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［7］张晶晶，巢健茜，王艺敏，等.基层医院老年患者住院费用分析［J］.中国老年学杂志，2013，33（12）：2852-2853.

［8］李强翔.新形势下国内疗养院或老年医院的现状问题及对策［J］.中国农村卫生事业管理，2015，35（8）：956-959.

［9］彭奕华，许红雁，王雁，等.韶关市老年人医疗保险基金筹集研究［J］.中国卫生事业管理，2006，（4）：216-217.

Analysis on Senior Inpatient's Expenses of Different Medical Insurances in a Xinjiang Hospital

XU Ya，MA LI，CHEN Wei，ZHENG Jin-po，LEI Jun，YU Yu-shan，MA Chao（1.The First Affiliated Hospital of the Medical College，Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832000，China；2.Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832000，China）

Objective：To compare gaps of medical insurance for medical workers in a Xinjiang hospital of class three，senior residents'hospitalization fees and reimbursement，discover the existing problems and provide suggestions on further improving relevant policies of medical insurance.Method：The authors selected senior inpatients with two kinds of medical insurance reimbursement，analyzed data about their hospitalization and medical insurance，and compared the gaps between different senior hospitalization fees and medical insurance reimbursement.Result：Most of the senior patients with two kinds of hospitalization fees and reimbursement are chronic disease sufferers，of whom medical insurance of medical workers accounts for 39.1%，and resident medical insurance，40.7%；Senior hospitalization fees each time is¥10，410.4，of which¥11，078.1 for residents，and¥10，783.8 for medical workers，which means the two kinds are larger than the average of the whole；Drug fees in expenditure components of the two kinds account for nearly 44.0%；Individual coverage of medical workers is 27.5%，and resident，45.1%.Conclusion：Therefore，senior hospitalization fee is high.Hospitals should focus on the days of hospitalization and drug fees.Medical insurance department should monitor and manage drug use out of drug list involved in medical insurance，and the reimbursement policy should be tilted to age，which means to upgrade reimbursement for the seniors with chronic diseases and cover more of resident medical insurance so as to reduce economic load of seniors enjoying resident medical insurance.

medical insurance；senior patient；hospitalization expense；consolidated fund

R195

A

1672-4232（2016）05-0051-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.015

马利（1968-），女，硕士，卫生管理主任医师；研究方向：医院管理。

2016-05-16

（编辑 曹晓芸）

科技支疆计划项目（2014AB042）

修回日期：2016-06-28