基于分级诊疗视角的病人和医保费用负担调查分析*

李艺钊，吴维民，庞家玲，谌晓勤，龙彩媛

（1.广西医科大学信息与管理学院，南宁市530021；2.广西壮族自治区食品药品检验所，南宁市530021）

◁医保管理▷

基于分级诊疗视角的病人和医保费用负担调查分析*

李艺钊1，吴维民2，庞家玲1，谌晓勤1，龙彩媛1

（1.广西医科大学信息与管理学院，南宁市530021；2.广西壮族自治区食品药品检验所，南宁市530021）

目的 了解广西各级医疗机构费用情况，为落实分级诊疗制度，减轻病人与医保负担提出建议。方法 采用描述统计分析方法分析医疗费用、单病种费用、医保报销在市、县、乡三级医疗机构的情况。结果 不同级别医疗机构医保报销比例和起付线之间的差距对分流病人起的作用不大，但各级机构医疗费用差异较大，相同病种市级医院平均费用比县级医院高58.33%，病人与医保费用负担大。结论 加强基层医疗机构的能力建设，适当拉开各级医疗机构医保报销比例的差距，引导患者县域内就医，可减轻病人和医保的费用负担。

医疗费用；医保；分级诊疗

医疗需求和医疗费用的持续攀升，已引起了世界各国政府的广泛关注，“看病贵”也成为我国普通居民的共同感［1］。为此，2015年9月国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），提出要建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，以解决“看病难、看病贵”问题。笔者通过比较分析患者在各级医疗机构就诊的费用和报销比例情况，为落实分级诊疗制度，减轻患者和医保的费用负担提出建议。

1 资料与方法

根据研究目的，以广西14个地级市的四级医疗机构（分别为：市级医院、县级医院、乡镇卫生院和村卫生室，下同）作为调查对象，统一设计了《各级医疗机构医疗费用情况调查表》和《各级医疗机构医保报销情况调查表》，通过自治区发改委将电子问卷发放到各市发改委，同时实地考察，收集2013年广西各级医疗机构医疗费用等相关资料。采用EpiData 3.1软件双录入数据，用SPSS 19.0进行统计分析，P＞0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 市、县、乡、村四级医疗机构诊疗人次分布

调查结果显示：四级医疗机构总诊疗人次为23 152.4万人，市、县、乡、村四级医疗机构分别占23.52%、25.45%、21.61%和29.41%（如图1），约各占四分之一。其中，县、乡、村三级和乡、村两级各占76.47%和51.02%，均低于分级诊疗要求的县域内就诊率达到90%和基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%的要求；三级医疗机构总住院人数为758.1万人，市、县、乡三级分别占26.04%、33.13%和40.83%（如图2），县乡两级占73.96%，人数占比随着机构级别的升高而降低，但差别不明显。

2.2 市、县、乡、村四级医疗机构医疗费用情况

由表1可见，四级医疗机构之间的人均住院费、日均住院费、次均门诊费均为P＜0.05，差异有统计学意义，表现为级别越高费用越高。由图3可知，人均住院费县级医院是市级医院的49.94%，乡镇卫生院是市级医院的15.43%、县级医院的30.90%。日均住院费县级医院是市级医院的68.28%，乡镇卫生院是市级医院的32.38%、县级医院的47.43%。次均门诊费县级医院是市级医院的71.02%，乡镇卫生院是市级医院的32.21%、县级医院的45.36%。

图1 市、县、乡、村四级医疗机构诊疗人次（万人）

图2 市、县、乡三级医疗机构住院人数（万人）

表1 四级医疗机构医疗费用卡方检验结果

图3 四级医疗机构医疗费用情况（元）

2.3 市县两级单病种费用

抽取市县两级综合医院各一家的20个相同病种费用进行比较，市、县两级综合医院20个病种平均住院费用分别为8 463.7元和5 345.5元，t=5.71，P= 0.000，差异有统计学意义。相同病种市级医院平均费用比县级医院高3 118.21元（58.33%），平均住院日高1.7 d（20.00%）（见表2）。

表2 2011年广西不同级别医院同一单病种平均费用比较

2.4 三级医疗机构医保报销情况

2013年广西城镇职工医保在各级别医疗机构政策范围住院报销比例均为80%～90%（各市略有差别，下同），实际住院报销比例相差约5%，住院起付线相差约200元。2013年广西城镇居民医保在不同级别医疗机构政策范围住院报销比例相差约10%，实际住院报销比例相差约10%，政策范围报销比例与实际报销比例相差约5%，成人住院起付线相差约200元，未成年人或学生均为100元。2013年广西新农合医保在不同级别医疗机构政策范围住院报销比例相差约10%，实际住院报销比例相差约10%，政策范围报销比例与实际报销比例相差约10%，成人住院起付线相差约200元（见表3）。

表3 2013年广西各级医疗机构住院报销情况

3 讨论与建议

3.1 提高县域就诊率，减轻医保和患者费用负担

目前县乡村三级和乡村两级诊疗人次各占76.47%和51.02%，县乡两级住院人数占73.96%，低于《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中对分级诊疗工作的考核标准：县域内就诊率达到90%和基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%的要求。调查显示相同病种市级医院平均费用比县级医院高58.33%，如果县外就诊的患者换成县医院就诊，其医疗费用将会降低一半左右，若换成到乡镇卫生院就诊，费用减少更多。可见，病人流向可直接影响医疗费用，当县域内就诊率到90%后，无论病人流向县级还是乡级医疗机构，都可以大大地降低医疗费用，减轻医保和患者的负担。

3.2 提高基层服务能力，吸引患者基层首诊

从调查数据看，广西县域内诊疗人次占76.47%、住院人数占73.96%，这与医改要求县域内就诊率达到90%左右的目标有差距。随着医改的推进，很多常见病多发病已经可以在基层医院解决［2］，但由于其服务效能仍处于低水平、低层次阶段［3］，难以获得群众信任，而大医院与基层的服务能力之间的差距，直接造成病人不断向上流动［4］。应继续加大对基层医疗机构的投入，建立多渠道的财政补偿机制，加强大医院人才、技术、设备的下沉力度，并适度放开基层用药，根据基层服务能力核定手术范围，使其服务能力与功能定位相适应，此外，通过对口支援、医联体等方式把优质的医疗资源带到基层，以提升学科水平、医疗服务能力，吸引患者在基层首诊。

3.3 提高基层报销比例，充分发挥医保杠杆作用

病人主要根据报销比例、医院技术、优质服务这三个原则选择医院，如果报销比例相差不大，则更高级别的医院就成为首选［5］，国外实践也表明通过医保制度的约束能很好地调剂和分流患者［6］，因此提高基层医疗机构医保报销比例，适当拉开各级机构报销差距，能引导病人基层首诊。提高基层报销比例貌似会增加医保基金支出，实际上能把原来在大医院就诊的部分患者吸引到基层，从而降低医疗费用，节约医保基金，达到类似“薄利多销”的效果。目前，广西市、县、乡三级医院新农合实际报销比例为60%、70%、80%左右，差距不大，可以通过适当提高基层医疗机构报销比例，合理分流病人，在减轻医保和病人的费用负担的同时也能解决大医院“战时状态”，充分发挥基层医疗机构的功能。

［1］王阿娜.医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革［J］.宏观经济研究，2012，（5）：76-79.

［2］杨越，宁建国，赵静，等.新农合参合人员不同等级医疗机构住院流向构成分析［J］.中国卫生事业管理，2015，（2）：135-137.

［3］姚红梅，段小艺，李晨皎，等.单病种防治协作体系在分级诊疗模式构建中的作用［J］.现代医院管理，2015，13（6）：28-30.

［4］赵红征.当前卫生改革亟待破解的几个问题［J］.卫生经济研究，2015，（2）：14-16.

［5］李庆锋.县级医院是分级诊疗的“裁判员”［J］.中国卫生，2015，（9）：105.

［6］何思长，赵大仁，张瑞华，等.我国分级诊疗的实施现状与思考［J］.现代医院管理，2015，13（2）：20-22.

Investigation Analysis on Patient's Expenses and Medical Insurance Expenditure on the Basis of Hierarchical Diagnosis and Treatment

LI Yi-zhao，WU Wei-min，PANG Jia-ling，CHEN Xiao-qin，LONG Cai-yuan（1.School of Information and Management，Guangxi Medical University，Nanning 530021，China；2.Guangxi Institute For Food and Drug Control，Nanning 530021，China）

Objective：To understand the charges in medical institutions of different levels，provide suggestions for hierarchical system of diagnosis and treatment，and reduce patients'loads and medical insurance loads.Method：The authors analyzed medical expenses，single-disease expenses，reimbursement of medical insurance in medical institutions of city，county and township with descriptive statistics.Result：The proportions and gaps of starting line compensation of medical reimbursement in medical institutions affect little of the shunting.But medical expense differences are quite big in various levels of medical institutions.58.33%higher medical expenses for the same diseases are charged in hospitals of city level than that of hospitals of county-level，a heavy load for the patients and medical insurances.Conclusion：Thus，capacity construction in grassroots medical institutions should be strengthened，the gap of reimbursement proportion of medical insurance coverage in all-level medical institutions be widened，which leads patients seeking medical care in counties and reduces loads of patients and medical insurances.

medical expense；medical insurance；hierarchical diagnosis and treatment

R197

A

1672-4232（2016）05-0044-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.013

吴维民（1961-），男，研究生，教授；研究方向：医院管理、卫生政策。

2016-06-23

（编辑 马兰）

广西壮族自治区发改委、医改办委托课题（03301212011）；广西壮族自治区发改委、医改办委托课题（2014-2）

修回日期：2016-07-21