临床医生技术等级评价在心血管医院的实证分析

陈伟新，王湘，胡鹏飞，尹丽荣，徐勇

（1.深圳市孙逸仙心血管医院，广东省深圳市518020；2.深圳市公立医院管理中心，广东省深圳市518053）

临床医生技术等级评价在心血管医院的实证分析

陈伟新1，王湘1，胡鹏飞2，尹丽荣2，徐勇2

（1.深圳市孙逸仙心血管医院，广东省深圳市518020；2.深圳市公立医院管理中心，广东省深圳市518053）

目的 探讨临床医师等级评价系统在心血管专科医院实施的合理性和可行性。方法 深圳市医管中心参照美国RBRVS，在深圳市孙逸仙心血管医院心脏内外科实施了临床医生技术等级评价测试。结果 心内科主治医师5人，等级评价对应1～3级2人，4级1人，5～6级2人，主任医师8人，等级对应7～8级5人，5～6级3人，住院医师和副主任医师职称完全对应等级评价结果；心血管外科等级评价对应7～8级医师基本为主任医师，评价为5～6级的包含了各职称级别的医师。结论 美国RBRVS基本适用于心脏内外科临床技术评价，以等级评价为基础的绩效薪酬改革具有一定可行性，但受到原有职称评定体系的影响，评价系统中对加、减分项目以及并发症校正因子等需要进一步调整。

临床医生技术等级评价；绩效薪酬；RBRVS；心脏

当前，在临床医生职称评聘过程中，医生完成的科研项目及发表论文的数量、级别已成为最主要的考量因素，而临床服务的数量、质量、患者满意度等因素的重要性被忽略；导致临床医生工作的重心逐渐向科研转移，临床技术水平的持续提升受到一定程度的制约。出现“高职低能”现象，以及临床水平高但职称难以晋升的现象。

同时，由于临床工作的质量和水平难以量化测评，导致对于临床医生的绩效测评成为医院管理的难点。在采用医疗收入减去医疗支出的模式进行临床医生的绩效考核、收入分配，医生的收入无法反映其技术服务的难度、风险等核心要素，不利于鼓励医生提升技术能力。

改革现有职称评聘体系，建立科学、客观的临床医生技术水平评价体系对于调动临床医生持续提高技术水平有着重要意义；并在此基础上建立测量临床医生绩效的科学评价体系，并以此向业绩优、贡献大、效率高、风险高和临床一线岗位倾斜，充分发挥绩效工资的激励导向作用，调动医务人员积极性；为推动建立“以岗定薪、按劳取酬、优劳优酬”的岗位绩效工资制度奠定基础。

深圳市医院管理中心（以下简称医管中心）就临床医生技术等级评价工作自2013年开展至今将近三年，试点工作主要集中在专业化程度较高或高风险、高难度的几个医学专业，如：心血管外科、眼科、骨科等，现就临床医生技术等级评价工作在心内、心外科开展测评情况及等级评价与绩效考核关联测试情况总结如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采取了深圳市孙逸仙心血管医院（以下简称医院）临床医生等级评价的数据，此医院为深圳市唯一心血管疾病诊治方面的专科医院，临床科室构成相对简单，主要包括心内科3个病区，心血管外科2个病区；收治病种较齐全，临床业务主要包括冠心病介入、心脏起搏器安装、主动脉夹层手术、瓣膜手术以及先天性心脏病微创治疗、心脏移植等，具有开展高难度手术、操作的资质，符合专业化程度高、高风险、技术含量高等特点。每年心内科介入治疗例数近3000例，外科手术例数约600例，业务量适中。

1.2 研究方法

1.2.1 确定诊疗项目RVU系数。评分体系文献检索和翻译了美国 RBRVS（Resource-based relative value scale，基于资源的相对价值尺度）的医生工作量RVU系数［1-2］，并与科室现有操作项目进行了对接，示例见表1。对于原RBRVS中未包含的项目，参考相近项目系数，通过科室或专科学会讨论进行了难度系数赋值。在手术难度1～9级分级过程中，采用最高难度系数减去最低难度系数除以9的方式，确定每一级别的间距，然后进行分级。

（1）评分体系框架见表2。总得分=临床技术水平得分+加分项目得分-扣分项目扣分。

表1 部分诊疗项目RVU系数示例

表2 临床医生技术等级评价评分体系框架

（2）校正因子确定情况见表3。此次试点过程中，各试点科室完成权重、合并症、并发症校正因子均采用医管中心的指导标准，且各科室均对合并症、并发症的情形进行了明确的界定。例如，术前合并疾病：糖尿病、高血压、冠心病、心律失常、慢支肺气肿、中重度贫血、年龄＞70岁、中风病史、心梗病史、胸部手术病史等，含有其中1～2种为轻度，3～4种为中度，5种及以上为重度。术后并发症：大出血（＞800 ml）、切口感染裂开、肺部感染、呼吸功能不全、喉返神经损伤、乳糜胸、术后持续漏气需要再次外科干预、吻合口瘘、残端瘘、肺栓塞、深静脉血栓等，含有其中1～2种为轻微，3种及以上为严重并发症，需要行二次手术的为重度。

1.2.2 临床医生分层分级划分标准见表4。

表3 校正因子分类及指导值

表4 临床医生技术水平等级分层分级划分标准

1.2.3 实施步骤。发放表格，个人填写基本资料和加分项目；医务科核对加分项目和填写扣分项目；信息部门统计临床技术水平分数。

2 结果

2.1 心内科医师临床等级评价情况

对心内科共15位医师进行临床等级评分，结果见表5。

表5 心内科医师临床等级评分结果

2.2 心血管外科医师临床等级评价情况

对心血管外科共10位医师进行临床等级评分，结果见表6。

表6 心血管外科医师临床等级评分结果

2.3 临床医生等级评定结果与实际职称相符合情况

心内科主治医师5人，等级评价对应1～3级2人，4级1人，5～6级2人，主任医师8人，等级对应7～8级5人，5～6级3人，住院医师和副主任医师职称完全对应等级评价结果；心血管外科等级评价为7～8级医师基本为主任医师，评价为5～6级的包含了各职称级别的医师。

3 讨论

3.1 等级评价结果

心内科中级层包含各个职称阶段的医师，可能是由于医师的成长必然经过中级层评价所规定的职业历程，而医师的临床能力在此历程中开始出现分化。目前的职称评定条件并不影响临床能力偏弱的医生职称晋升，而临床能力较强的医生则在中级层职业历程中开始实现超越，如医生7超越医生9。科室发展、人才培养计划对等级评价影响也很明显，医生8一直是科室临床骨干，同时组织临床科研，主持部分科内的教学工作，致使其投入临床工作的实际时间和精力受影响，与同年资、同职称的医生4在等级评价中出现差距；个别高年资、高职称医生由于近三年工作重点发生转移，由临床工作转向行政管理、人才培训，此次评价等级较低，如医生8。高级层和基本层的评价结果同职称、年资、临床工作等实际情况基本一致。

心血管外科等级评价结果基本与职称、年资、临床工作实际情况一致，但对照心内科评价结果，外科评价结果具有不同的特征。由于心血管外科手术技术含量高，等级评分较高的特点致使外科医生评价均在中级层以上，低年资、低职称的医生亦超越了基本层阶段；医生的临床能力分化出现在高级层阶段，而且分化的原因较为复杂，由于心血管外科技术革新较快、体力消耗大的特点，从事新技术支持下的临床业务基本由低年资的高职称医生承担，因而等级评价超越了高年资的高职称医生，如医生3、医生5超越了医生6、医生8；参与高难度手术较多的低年资、低职称医生超越了主持低中难度手术较多的高年资、高职称医生，如医生7超越了医生8、医生9。

可见在心内科、心血管外科如此高技术含量、高难度的专业领域，等级评价基本同以往的职称评定相一致情况下，仍然存在“高职低能”的现象，以临床操作、工作量为基础的评价系统对于促进临床医生的临床执业能力具有明显的优势，但同时在此评价体系下，那些所谓“低能”医生如何获得更好的发展空间，显然是一个亟需关注的问题。

3.2 等级评价系统不足之处

由于临床医生技术等级评价是一项开创性的工作，参与人员存在一定的顾虑情绪，特别是部分高年资、高职称医生，担心自身真实的技术水平为同事获知后，影响自己在科室的地位，担心以此作为绩效分配的依据，影响自身利益等；个别中青年医生，如心内科医生6、10和心外科医生3、5，由于科室规划、人才培养计划、甚至个人兴趣等多方面原因，兼顾临床工作、科研设计、承担或参与教学、继续教育项目等，全面的评分可能会超越多数高年资、高职称医生，科室管理者担心评价结果会打破原有科室人员地位之间的平衡，影响科室内部和谐等。

评价系统尽管对科研能力、教学能力予以一定的加分，但由于整个加分、减分规则的制定普遍受到临床医生的质疑，致使加分、减分项目自一开始即无法在此次评价测试中实施，比如不仅绝大多数医生对学术声誉条件持抵制态度，而且其他业内人士及多数网友亦提出取消此条件的建议。由于重症患者出现严重并发症和死亡的风险大，而部分医生认为重症患者治疗后出现轻微并发症或不出现并发症应予以加分，本次评价体统中校正因子的确立方法可能导致医生不愿意承担危重患者的救治，特别是围术期死亡校正因子为0，更是受到广泛质疑。因此，校正因子的确立方法存在过于简单的问题，需要进一步完善。

3.3 等级评价的可行性及运用于绩效工资改革的前景

心脏内外科业务的高技术含量、高复杂性、高风险等特点在业内认可度较高，临床工作操作、技能等同美国RBRVS所包含项目基本一致，就临床技能评价而言，此次评价结果基本反映了医院内外科医生的临床工作状态，因此单就临床实际操作技术而言，参照美国RBRVS在心脏内外科专业是可行的。但由于等级评价过程是在原有职称评定体系仍然完全正常运行的情况下进行的，临床医生目前不能按评价体系要求处理临床、科研、教学等关系。如上所述，在国内实施临床医生技术等级评价必须解决科研、教学、患者并发症校正因子等一系列问题。

公立医院的薪酬制度一直处于计划式管控和市场调控的夹缝中，医生的薪酬与医疗收入存在密切关系［3-5］。有研究者［6］认为，公立医院应该建立利用以资源为基础的相对价值比率评估系统，进行以工作量为基础的医生绩效奖金制度改革，通过比较医生向病人提供医疗服务时所消耗资源成本的高低，将医疗服务数量、质量、技术难易程度、成本控制等考核指标进行量化，将医生付出不同性质的总工作量（服务时间、服务复杂性）、开业成本（办公室人员工资及房屋设备折旧等）和所受培训机会成本作为资源消耗因素，测算医师每次服务相对值，用以支付医生劳务费用，将医生薪酬与疾病诊治联系起来。

目前绩效薪酬制度改革是我国医疗制度改革的一项重要内容，绩效评价分为内部和外部评价两部分［7］，等级评价系统既是绩效内部评价的重要内容，也是将医疗服务数量、质量、技术难易程度等考核指标进行了量化的系统，按等级评价确定医生的绩效薪酬等级具有明显合理性，使医生靠技术服务获取收入，医生的薪酬受工作职责、工作数量、服务质量等的影响，而不受业务收入的影响，促进临床医生将更多精力用于临床技能和服务质量的提高。

此次等级评价仅在医院心内心外科进行了测评，而绩效薪酬改革涉及整个医院的分配制度，因此即使在科室组成比较简单的专科医院，实现等级评价对应绩效薪酬制度的改革，仍需要同时对麻醉科、重症监护、护理系统、检查检验等实施相对应的等级评价。全院等级评价系统通过权重赋予相应分值后，标准即趋于一致，结合国外经验及国内的相关研究［1，7-8］，基于等级评价的绩效分配制度是极有可能实现的。

［1］Peter KS，John EM，Kirk RK，et al.Physician Payment for 2007：A Description of theProcess by Which Major Changes in Valuation of Cardiothoracic Surgical Procedures Occurred［J］.Ann ThoracSurg，2007，83：12-20.

［2］George EM.Physician Payment Reform：A Cardiothoracic Surgeon's perspective［J］.Ann Thorac Surg，1994，（57）：787-791.

［3］郑大喜.公立医院医生薪酬制度改革的研究进展［J］.现代医院管理，2016，14（2）：20-22.

［4］王延中，侯建林.我国公立医院薪酬制度存在的问题及改革建议［J］.中国卫生经济，2015，34（1）：5-8.

［5］房莉杰.计划与市场：夹缝中的公立医院薪酬现状及制度环境［J］.中国卫生政策研究，2011，5（12）：32-38.

［6］毛丽洁，余儒，江松福，等.以RBRVS评估系统为基础的医院绩效管理实践和体会［J］.中华医院管理杂志，2014，30（12）：948-951.

［7］曹琦，沈慧，王虎峰，等.国内外医院绩效评价及评价体系述评［J］.中华医院管理杂志，2015，31（7）：482-486.

［8］冯皓，陈培元.以资源为基础的相对价值比率：一种合理支付医生服务酬金的新方法［J］.《国外医学》医院管理分册，1992，（3）：97-102.

（编辑 于慧清）

Empirical Analysis on Clinical Doctor's Technique Grade Evaluation in Cardiovascular Hospital

CHEN Wei-xin，WANG Xiang，HU Peng-fei，YIN Li-rong，XU Yong（1.Shenzhen Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital，Shenzhen，Guangdong 518020，China；2.Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China）

Objective：To discuss the rationality and feasibility of clinical doctor's grade evaluation system application in cardiovascular hospitals.Method：Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality practiced test of clinical doctor's technique grade in internal and external cardiological departments in Shenzhen Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital，referring to American RBRVS.Result：2 of 5 physicians-in-charge correspond to grades 1-3 evaluation，1 physicians correspond to grade 4 and 2 to grades 5-6；5 of 8 chief physicians correspond to grades 7-8 and 3 to grades 5-6；and the titles of resident physicians and deputy chief physicians meet grade evaluation.In department of cardiovascular surgery，chief physicians basically correspond to grades 7-8，while grades 5-6 cover physicians of various professional titles and grades.Conclusion：American RBRVS is basically applicable to clinical technique evaluation in internal and external cardiological departments and the reform of performance salary system based on grade evaluation is feasible.However，items of adding and subtracting points，and complication correction factors need further adjustment because of the original professional title assessment system.

clinical doctor's technique grade evaluation；performance salary；RBRVS；heart

R197

A

1672-4232（2016）05-0022-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.006

陈伟新（1968-），男，医学学士，副院长；研究方向：医院管理。

徐勇（1969-），男，医学博士，硕士研究生导师，运行管理部部长，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16