CTPA评价肺栓塞程度及右心功能的价值研究

赵桂娇,张极峰,于珊珊,王国坤

(哈尔滨医科大学第二附属医院 放射科，黑龙江 哈尔滨150086)



*通讯作者

CTPA评价肺栓塞程度及右心功能的价值研究

赵桂娇*,张极峰,于珊珊,王国坤

(哈尔滨医科大学第二附属医院 放射科，黑龙江 哈尔滨150086)

当肺动脉被各种栓子堵塞导致肺动脉栓塞时，肺动脉血流中断或明显减少，引起严重的临床症状。典型表现为突发胸痛及呼吸困难，重症者会导致死亡，患者死亡原因与肺动脉栓塞后导致肺动脉高压导致的右心功能不全有关。早期诊断和对病情的准确评价是指导临床诊疗的关键。CT 肺动脉血管成像(computed tomography pulmonaryangiography，CTPA)是一种技术较成熟的血管成像技术，可以清晰显示肺段级以上肺动脉，对肺动脉病变的定位、定量和定性诊断具有很高的价值[1]，且通过对右心参数的测量，可以反映右心功能的变化[2]。此一站式检查减少了患者检查次数、辐射剂量及造影剂剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年1月间我院影像中心接受CTPA检查的60例肺栓塞患者为研究对象，包括男36例，女24例，年龄26-70(51.34±8.65)岁。纳入标准：根据临床表现、实验室检查及影像学检查确诊，符合肺栓塞诊断标准[3]；均于入院3h内行CTPA检查；临床资料完整；符合知情同意原则。排除标准：恶性肿瘤；急性炎症；胸部畸形；碘造影剂过敏；凝血功能异常；心脏病、肾功能不全、糖尿病及精神系统疾患；图像质量不能达到诊断标准者。另选择30例健康志愿者，包括男16例，女14例，年龄25-65(50.87±6.69)岁。

1.2 研究方法

检查设备：Philips Brilliance 256iCT。造影剂：欧乃派克，剂量80 ml，注射速度4 ml/s。检查前准备：检查前对患者进行评价，常规行碘过敏实验，并向患者或其家属介绍CTPA检查目的、方法及注意事项，指导患者进行吸气、呼气及屏气练习。

CTPA检查方法：患者取仰卧位，头先进，双手抱头。先行胸部CT平扫，扫描范围自肺尖至膈肌水平以下。而后经肘静脉团注欧乃派克后行造影扫描，采用智能跟踪触发技术，兴趣区设在主肺动脉，触发阈值为120 HU，延迟6 s进行CT容积扫描。扫描参数如下：管电压120 kv，电流250 mAs，扫描层厚1 mm。将CT容积数据传输至后处理工作站进行分析，观察CTPA对肺动脉栓塞显示情况及右心功能变化情况，采用最大密度投影、容积再现、多平面重建及曲面重建技术进行图像后处理，对肺栓塞部位、数量进行评价和记录。按照Remy-jardi命名、分段标准[4]来计算肺动脉分支，着重分析主肺动脉、左右肺动脉干、肺叶间动脉、肺叶动脉等肺中央动脉栓塞情况。通过对右心室及左心室最大短轴直径(RVd和LVd)、最大横截面积(RVS和LVS)的测量，计算并比较肺栓塞组及对照组RVd/LVd及RVS/LVS的差异。

1.3 观察指标

观察肺栓塞的CTPA特征，并观察CTPA对右心功能的评价情况。

1.4 统计学处理

所有数据均由SPSS 17.0统计分析软件分析，计量资料用平均值±标准差表示，组间数据采用t检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺栓塞的CTPA特征

直接征象：肺动脉截断，显示低密度栓子；中央型充盈缺损，周围高密度造影剂，呈双轨征；偏心性充盈缺损。间接征象：肺动脉高压；胸腔积液；肺梗死；支气管扩张；westemark征。见图1-3。

2.2 肺段以上肺动脉受累情况

在分析的780支血管中，栓塞受累率达44.49%，其中肺叶间动脉受累率最高，为57.92%，其次为左右肺动脉，为46.67%，主肺动脉最低，为3.33%，见表1。

2.3 CTPA对右心功能的评价

肺栓塞组右心室最大短轴直径长于对照组，最大横截面积大于对照组，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组左心室最大短轴直径及最大横截面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肺栓塞组RVd/LVd及RVS/LVS均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图1 右肺动脉主干栓子 图2 左肺动脉主干栓子 图3 右肺动脉栓子，显示双轨征

表1 肺段以上肺动脉受累情况

3 讨论

肺动脉栓塞的基本病变为各种栓子堵塞肺动脉，导致肺动脉循环压力增大，肺动脉高压，进而导致右心功能异常，严重者会导致右心功能衰竭而发生死亡。肺动脉栓塞还会导致肺梗死，栓子还可以引起一系列病理生理学改变，严重影响了机体内环

表2 两组右心功能指标的比较

注：两组比较，*P<0.05.

境稳定。影像学检查是评价肺动脉栓塞最常用的方法，其中CT是胸部检查最有价值的方法[5]，它根据组织的密度及厚度成像，通过密度的差异显示组织的对比，具有很高的密度分辨率、时间分辨率及空间分辨率，在急性胸痛的鉴别诊断中具有重要的价值[6]。

肺动脉栓塞常见部位为肺叶动脉，本研究中，在分析的780支血管中，栓塞受累率达44.49%，其中肺叶间动脉受累率最高，为57.92%，其次为左右肺动脉，为46.67%，主肺动脉最低，为3.33%，结果与以往研究相似。CTPA对于肺动脉截断、中央型充盈缺损及偏心性充盈缺损等肺动脉栓塞直接征象，以及肺动脉高压、胸腔积液、肺梗死、支气管扩张及westemark征等间接征象的显示相当明确、清晰。其强大的后处理技术大大提高了对病变的显示准确率及清晰度，使得断层图像不能满意显示的病变能够得到清晰呈现，常用的后处理方法包括容积再现、多平面重组、曲面重建及最大密度投影[7]。通过清晰的显示栓塞血管的部位、血管栓塞的程度，进而对于肺栓塞的程度做出评估，甚至量化分析，使得对病变的诊断更加准确，给临床治疗带来更大的帮助[8,9]。

随着256排CT、双源CT的应用[10]，心电门控技术的应用，扫描速度更快，心脏跳动带来的伪影更小，对于心脏相关指标的测量也更准确，使得CTPA的检查也可以测量右心相关指标，反映右心功能的变化。本研究结果显示肺栓塞组右心室最大短轴直径长于对照组，最大横截面积大于对照组，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组左心室最大短轴直径及最大横截面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肺栓塞组RVd/LVd及RVS/LVS均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。当患者发生肺栓塞后，肺动脉循环阻力增加，右心室后负荷突然明显增大，导致右心功能急性降低，该过程短暂急剧，导致患者心肌耗氧量短时间内明显增加，右冠状动脉灌注压力降低，导致右心供血不足，右心泵血功能降低，加剧了右心功能的障碍，形成恶性循环[11]。而此过程中，左心形态及功能改变并不明显，RVd/LVd及RVS/LVS指标的明显变化可以间接反应右心功能的变化，是可靠的评价指标。

综上所述，在肺动脉栓塞的诊断中，CTPA可以清晰显示肺动脉栓子的类型、部位、形态，从直接征象和间接征象评价肺动脉栓塞的程度。通过对右心参数的测量，还可以反映右心功能的改变，其中RVd/LVd及RVS/LVS均为有价值的指标。

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1007-4287(2016)10-1729-03

2015-05-25)