腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对重度子痫前期剖宫产产妇血流动力学和新生儿apgar评分的影响

贺 晶,闫 雪

(北京市延庆区妇幼保健院 麻醉科,北京102100)



腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对重度子痫前期剖宫产产妇血流动力学和新生儿apgar评分的影响

贺 晶,闫 雪

(北京市延庆区妇幼保健院 麻醉科,北京102100)

目的 对比研究腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉应用于重度子痫前期剖宫产患者，对产妇血流动力学和新生儿apgar评分的影响。方法 选取2013年1月至2015年6月在我院治疗的重症子痫前期患者，将其随机分为2组，两组患者均采用剖宫产术结束妊娠。硬膜外麻醉组(EA组)40 例患者纳入研究，腰硬联合麻醉组(CSEA组)37 例患者纳入研究。比较两组患者在麻醉前(T0)、麻醉平稳后(T1)、开始手术时(T2)、胎儿娩出后(T3)、手术结束时(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及指脉氧(SpO2)各指标的差异；并比较两组患者的麻醉效果及胎儿娩出后 1 min和5 min时的apgar评分。结果 麻醉前(T0)，两组患者的MAP、HR及SpO2的差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉过程中，两组患者仅在胎儿娩出后(T3)的HR有统计学差异(P<0.05)，其余各时间点的各指标差异无统计学意义(P>0.05)。CSEA组患者麻醉起效时间及达到最高阻滞平面时间均明显短于EA组(P<0.05)，但麻黄碱用量明显多于EA组(P<0.05)。两组胎儿在娩出后 1 min及 5 min时的apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)。CSEA组的牵拉不适感发生率低于EA组(P<0.05)，其余不良反应未见明显差别(P>0.05)。结论 与硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉应用于重度子痫前期剖宫产患者，对产妇血流动力学和新生儿apgar评分无明显影响，但有助于缩短麻醉诱导时间，缓解牵拉不适感。

重度子痫前期；腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；血流动力学；apgar评分

(ChinJLabDiagn,2016,20:1709)

子痫前期(preeclampsia)是病理产科的常见疾病之一，属于妊娠期高血压疾病的危重阶段，以高血压、蛋白尿及水肿为主要表现，严重者可进展至子痫、多脏器衰竭，严重危害母体和胎儿的生命安全[1]。剖宫产术结束妊娠是子痫前期的重要治疗手段之一，硬膜外麻醉是临床常用的麻醉方法，其优势在于可以维持血流动力学的稳定。近年来，研究显示腰麻对于重度子痫前期孕妇也是安全的，可作为备选的麻醉方式之一[2]。腰硬联合麻醉，是小剂量腰麻辅以硬膜外麻醉技术，较常用于普通剖宫产麻醉，关于其是否适用于重度子痫前期患者的麻醉尚存在争议。本研究通过腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉探讨对重度子痫期间患者血流动力学和新生儿apgar评分的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象 本研究经院伦理论证委员会论证通过，患者及家属签署知情同意后实施。选取2013年1月至2015年6月在我院妇产科住院治疗的重症子痫前期孕妇，应用随机数字表法，将其随机分为2组，记录两组患者剖宫产时顺利完成硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉成功者，将其纳入研究。最终，硬膜外麻醉组(EA组)有 40 例患者纳入研究，腰硬联合麻醉组(CSEA组)有37例患者纳入研究。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 重度子痫前期的诊断参照第7版《妇产科学》中关于妊娠期高血压的诊断标准[3]；所有入选孕妇孕周≥34周，且为单胎第一次妊娠；ASAⅠ-Ⅲ级。

1.2.2 排除标准 (1)存在慢性高血压病史；(2)妊娠不足34周或双胎妊娠者；(3)胎盘早剥、中央性前置胎盘或胎盘植入患者；(4)合并有先天性心脏病、风湿性心脏病或其他使心功能基础受损疾病者；(5)术前胎监显示存在胎儿窘迫者；(6)麻醉药物过敏史及精神疾病患者；(7)麻醉穿刺部位有感染患者或存在其他椎管内麻醉禁忌证者；(8)麻醉失败后转为全麻者。

1.3 麻醉方法 两组患者均不使用术前针，于病房建立静脉液路，进入手术室后静点乳酸纳林格氏液，应用监护仪监测患者生命体征。硬膜外麻醉组(EA组)：取右侧卧位，于L3-4或L2-3椎间隙穿刺并置入硬膜外管，头向置管约3 cm并固定，转为仰卧位，麻醉诱导给予1.6%利多卡因注射液3 ml为试验剂量，观察 5-10 min后确认无蛛网膜下腔阻滞且麻醉有效后，追加 1.6%利多卡因注射液10-15 ml，直至麻醉平面维持在T6水平。腰硬联合麻醉组(CSEA组)：采取相同的穿刺方法穿刺成功后，置入腰穿针，拔出针芯后见清亮脑脊液流出，注入0.5%的重比重布比卡因(与10%葡萄糖注射液2∶1混合)2 ml，退出腰穿针，并于硬膜外腔置入硬膜外导管，应用1.6%利多卡因注射液调整麻醉平面至T6 水平。当收缩压下降幅度超过基础值的 30% 时，给予麻黄碱静脉注射升压治疗。

1.4 检测指标 (1)血流动力学监测：分别于麻醉前(T0)、麻醉平稳后(T1)、开始手术时(T2)、胎儿娩出后(T3)、手术结束时(T4)各时间点，测量两组患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、指脉氧(SpO2)，比较两组各指标的差异；(2)麻醉效果的评价：比较两组患者麻醉起效时间、达到最高阻滞平面时间及麻黄碱用量；(3)apgar评分的比较：比较两组患者在胎儿娩出后1 min及5 min时的apgar评分。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 经比较，两组患者的年龄、身高、体重、孕周、手术时间及切皮至胎儿娩出时间等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者的基线资料是均衡的。详细情况见表 1。

表1 两组患者一般临床情况的比较±s)

2.2 两组患者血流动力学指标的比较 麻醉前(T0)，两组患者的MAP、HR及SpO2的差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉过程中，仅在胎儿娩出后(T3)的HR有统计学差异(P<0.05)；其余各时间点的各指标差异无统计学意义(P>0.05)。详细情况见表 2。

表2 两组患者血流动力学指标变化的比较±s)

2.3 两组患者麻醉效果的评价 CSEA组患者麻醉起效时间及达到最高阻滞平面时间均明显短于EA组(P<0.05)，而麻黄碱用量明显多于EA组(P<0.05)。详细情况见表 3。

表3 两组患者麻醉效果的评价±s)

2.4 两组患者apgar评分的比较 胎儿娩出后 1 min时，EA组的apgar评分为(8.5±0.7)分，CSEA组为(8.4±0.8)分；胎儿娩出后 5 min时，两组患者的apgar评分分别为(9.5±0.8)分、(9.7±0.8)分。两组患者在胎儿娩出后1 min及 5 min时的apgar评分差异均无统计学意义(t=0.584，P>0.05；t=1.096，P>0.05)。

2.5 两组患者不良反应的比较 EA组出现恶心、呕吐者2例，发冷寒战者5例，牵拉不适感10例，CSEA组恶心、呕吐者4例，发冷寒战者7例，鼓肠者1例，牵拉不适感2例。经比较，两组患者的牵拉不适感差异有统计学意义(P<0.05)，而其他不良反应未见明显差异(P>0.05)。详细情况见表4。

表4 两组患者不良不良情况的比较

注：*Fisher确切概率法；#四格表的χ2检验。

3 讨论

子痫前期的基本病理改变为全身小动脉的痉挛，外周血管狭窄和内皮细胞受损，血管阻力和通透性增加，体液及蛋白质渗出血管外，导致全身血液浓缩，各器官组织处于缺血缺氧状态。目前，子痫前期的治疗多采用解痉、镇静、降压、利尿等措施，同时限制液体入量，这进一步减少了有效循环血量。妊娠状态及子痫前期的病理进展使得孕妇在剖宫产麻醉后易引起血压剧烈波动，引发心、脑、胎盘等重要器官的供血不足，对母婴造成损害[4-5]。因此，应当选择一种既能完善镇痛，保持孕妇安静，又对血流动力学影响小，避免血压骤升骤降的麻醉方式。

传统的全麻诱导期可使血压显著升高，可加重子痫前期孕妇的产后并发症和死亡率，目前全身麻醉只局限于严重肺水肿、Hellp综合征、凝血功能障碍及区域麻醉失败患者[6]。硬膜外麻醉是剖宫产手术常用的麻醉方法，通过将麻醉药物注入硬膜外腔，产生节段性脊神经阻滞产生麻醉效果，作用温和，机体代偿能力强，对血流动力学指标影响小[7]。但硬膜外间隙较大，所需局麻药用量也较多，麻醉诱导时间也相应延长，且阻滞不全的几率和麻醉失败率较高，手术过程中的辅助镇静、镇痛药物，可对母婴产生不良影响。腰硬联合麻醉是在小剂量腰麻的基础上辅以硬膜外麻醉的技术，麻醉诱导期短，可迅速达到手术所需麻醉平面，镇痛及肌松效果好[8]。但腰麻诱导时的麻醉平面不易控制，当麻醉平面过高时可能会导致血压大幅度波动，孕妇主要器官及胎盘的灌注量降低，同样影响母婴健康。

近年来，随着麻醉技术的提高，预充血容量知识的更新等，腰硬联合麻醉越来越多地应用于子痫前期患者，并取得了较好的疗效。Simmons等[9]对涉及 3274 例孕妇的 27 个随机对照研究进行荟萃分析显示，硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在孕妇满意度、血流动力学指标及新生儿apgar评分等方面无明显差别，根据现有的数据尚不能区分硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉应用于分娩麻醉的优劣。Bhakta等[10]应用舒芬太尼复合腰硬联合麻醉治疗围产期心肌病合并子痫前期剖宫产孕妇取得了良好的疗效，并指出腰硬联合麻醉用于子痫前期的孕妇是安全有效的。Berends等[11]对应用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉的重度子痫前期孕妇进行对比研究显示，各组在麻醉过程中的血流动力学指标无明显差别，低血压的发生率也相似，未见高血压危象或肺水肿等并发症，但腰硬联合麻醉组的麻黄碱用量较多。

本研究结果显示，腰硬联合麻醉组与硬膜外麻醉组仅在胎儿剖出时的心率有显著差异，而腰硬联合麻醉组在其他各时间点的血流动力学指标波动虽然较大，但与硬膜外麻醉组无明显差异。在麻黄碱用量方面，腰硬联合麻醉组所需用量明显高于硬膜外麻醉组，提示腰硬联合麻醉患者的血流动力学波动潜在可能较大，需要用更多的升压药维持。在麻醉效果方面，腰硬联合麻醉组在麻醉诱导时间、达到最高阻滞平面所需时间均优于硬膜外麻醉组，且有助于减轻手术过程中的牵拉不适感，两组患者在其他不良反应方面未见明显差异。

此外，由于重度子痫前期孕妇普遍存在外周小动脉的痉挛，外周血管阻力常明显增加，动脉血压、心率及指脉氧作为血流动力学监测的常用指标，可能会受到一定影响[12]，在将来我们尚需评估血流动力学的其他指标。

综上所述，重度子痫前期孕妇剖宫产术时，腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉同样是安全、有效的，但腰硬联合麻醉更有助于缩短麻醉诱导时间，缓解牵拉不适感。

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The influence of combined spinal-epidural anesthesia VS epidural anesthesia on hemodynamics and apgar score in severely preeclampsia patients during cesarean section

HEJing,YANXue.

(DepartmentofAnesthesia,MaternalandChildHealthHospitalofYanqingDistricl,Beijing102100,China)

Objective To compare the hemodynamics and apgar score in severely preeclampsia patients treated by epidural anesthesia or combined spinal-epidural anesthesia during cesarean section.Methods 77 patients with preeclampsia were selected and randomly divided into 2 groups.40 cases received epidural analgesia (EA),while 37 patients received combined spinal-epidural analgesia (CSEA).All patients were used cesarean section for the termination of pregnancy.The mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),pulse oxygen saturation (SpO2) were detected and compared before,during and after anesthesia.The apgar score was compared 1 min and 5 min after delivery.Results There were no differences in hemodynamics before anesthesia (P>0.05),and they remained steady during and after anesthesia in both groups (P>0.05).The time of block onset and reaching to the highest block plane in CSEA group were significantly less than those in EA group (P<0.05),while the dosage of ephedrine was significantly higher in CSEA group (P<0.05).There was no difference in apgar score 1 min or 5 min after delivery (P>0.05).The pull discomfort in CSEA group was less common than that in EA group (P<0.05).Conclusion In the treatment of cesarean section with preeclampsia,spinal-epidural anesthesia has no effect on hemodynamics and apgar score compared with epidural anesthesia,but it contributes to less anesthesia induction time and pull discomfort.

severely preeclampsia;combine spinal-epidural anaesthesia;epidural ananesthesia;hemodynamics;apgar score

1007-4287(2016)10-1709-04

R714.24+5

A

贺晶(1976-)，北京市延庆区人，大学本科，北京市延庆区妇幼保健院麻醉科主治医师，研究方向：妇产科手术的麻醉与镇痛。

2015-11-14)