医学生临床技能培训模式，提高医学生培训质量

2016-11-15雷春燕

湖南科技学院学报 2016年5期

雷春燕陈涛

雷春燕陈涛

（湖南省郴州市第一人民医院，湖南郴州 432000）

目的：为提高临床实习生的培养质量，探索本院临床实习生临床技能培训模式。方法：选择来自同一所高等医学院校所有临床医学本科专业实习生48人，并随机分成改进组24人和对照组（常规训练组）24人，改进组在培训前邀请参加全国大学生临床技能竞赛的学生、指导老师等来院进行经验交流，通过学生及老师们现身说法、互建微信群以及建立培训帮扶关系，拓宽了学生视野，转变了学生思想观念，极大地激发了学生由被动参加培训变为主动积极参加培训。在临床实习初期和实习结束后分别进行一次临床技能考核，分析两次考核成绩。结果：实习初期，第1次考核，改进组与对照组的学生成绩比较差异无统计学意义（P>0.05），实习结束时，第2次考核，改进组与对照组的学生成绩相比，有明显提高，差异有统计学意义（P<0.01）。同时，改进组学生成绩前后两次相比，有明显提高，差异有统计学意义（P<0.01）。改进组学生的成绩合格通过率有3站明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：实习期间改进临床技能培训模式有利于提高医学生的临床技能培养质量。

医学生；临床技能培训模式；临床技能考核；培训质量

随着医学教育的发展，培养和考核医学生/医生的临床实际工作能力，显著提高医学教学水平，保护患者安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，已得到世界医学教育工作者的认可[1]。教学医院是医学理论联系实际操作的枢纽，在长期承担大量日常医疗任务的同时，必须系统规范地担当医学生实习重任，提高教学质量，加强师资队伍，扮演好我国医学教育发展的重要角色[2]。

临床专业能力又是检验临床医学专业学生的重要指标之一，也是临床执业（助理）医师资格考试的内容。目前，临床类执业医师资格实践技能考试平均成绩为70.9分，合格率为83.9%，医学生普遍存在临床技能操作差、动手能力弱、临床思维能力欠缺等专业能力薄弱现象[1,3,4]。对医学生临床实践技能的培养是造就实用型人才的重要措施，强化实践技能训练已成为临床课教学改革的重点。

1　培训前准备

1.1筹建临床技能培训中心

近年，医学模拟教育的兴起和客观结构化临床技能考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）在国内日益受到重视。我院已建成具有一定规模、培训模型和操作器材齐全的临床技能培训中心。中心面积2000m2，共有22间培训室， 300余具教学模型。建立了一套完善的管理制度。

1.2组建及培训师资队伍

选拔一批热爱教学、具有良好职业道德、丰富临床教学经验的中青年教师组建临床技能培训的师资队伍。培训学生前，不但安排教师到参加了全国大学生临床技能竞赛的高等医学院附属医院培训学习，而且还邀请该院富有教学培训经验、承担全国大学生临床技能竞赛培训任务的老师到本院指导临床技能培训。

1.3确定培训项目

根据教育部《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》和教育部临床能力认证系列丛书《中国医学生临床技能操作指南（第2版）》，结合卫生部《国家执业医师考试标准》，并根据医学院教学大纲和我院临床医学教学现状，充分考虑学生临床技能掌握情况，以及各项目的应用频度与培训的难易程度及可操作性，组织各临床专业教师商讨、选定诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学以及急救与护理的临床常用基本操作技术，共6大类51项进行培训[5,6]。

2　培训计划制定与实施

2.1 培训对象

选择来自同一所高等医学院校所有临床医学本科专业实习生48人为研究对象，其中男生20，女生28人。男女随机组合为改进组（n=24）和对照组（常规培训组, n=24）；改进组和对照组又随机分为两个小组，每组12人进行培训。

2.2 研究方法

改进组在培训前邀请参加了全国大学生临床技能竞赛的高等医学院附属医院的辅导老师、总教练及参赛学生来院进行经验交流，通过参赛学生的现身说法，拓宽学生视野，转变学生思想观念，由此来激发学生由被动参加培训变为主动积极参加培训。签订临床技能培训帮扶协议，对方医院多次选派各专业承担了全国大学生临床技能竞赛培训任务的老师来院进行培训指导。并相互建立QQ、微信群，培训过程中遇到疑难问题随时沟通交流。

改进组临床技能培训时间为126学时，利用周一至周五下午和周六、周日全天进行培训。安排一名教学管理人员负责，将学生分成12人为1小组，每组选出组长、副组长各一名，组长条件：具有一定组织管理能力、工作认真负责。2小组交叉轮流上课，培训采用学生观看临床技能操作视频、教师示范教学－观摩操作视频－模拟训练－进入临床实际操作的教学步骤。鼓励同性别学生相互练习技能项目。课余开放培训室，让学生自主安排时间，并对照操作手册中的操作流程与评分表进行自我培训和巩固。

对照组指定一名教学管理人员负责，培训课时、学生分组、培训流程等同改进组。

培训初期和实习结束时分别对改进组和对照组学生进行临床技能考核。技能考核每项总分100分，70分及以上即合格。考核分6站，分别从常用体格检查基本技术，常用内科基本技术，常用外科基本技术，常用急救基本技术，常用妇产科、儿科基本技术及常用护理基本技术抽取一项作为每一站的考题。考核人员为本院临床技能培训中心老师，每站设2个考试小组，每组1名教师当主考官。考核题目由学生随机抽取，评分标准参照上述高等医学院校大学生临床技能操作评分标准。

2.3 临床技能培训安排

表1.医学生临床技能培训安排表

序号培训项目（内容）学时序号培训项目（内容）学时 1症状学（问诊）322骨科急救的处理技术3 2体格检查1（心脏）323运动系统力学检查3 3体格检查2（胸肺）424石膏外固定技术3 4体格检查3（腹部）325脊柱损伤搬运（颈托使用）2 5体格检查4（神经系统）326关节腔穿刺术3 6胸腔穿刺术327阴道诊刮术3 7腹腔穿刺术328后穹窿穿刺技术3 8骨髓穿刺术329骨盆测量、四部触诊法4 9腰椎穿刺术330体格生长指标测量及判读3 10气管插管331小儿骨髓穿、腰穿刺3 11心肺复苏（单、双人）及电除颤332婴儿喂养3 12简易呼吸器的使用333吸痰术3 13无菌术(戴/脱无菌手套、洗手）334导尿术3 14外科伤口处理及换药335插胃管术3 15外科手术基本操作技术336氧气吸入法3 16拔甲术337穿脱隔离衣、防护服2 17脓肿切开引流术338动脉穿刺术，静脉穿刺术2 18清创术339肌肉注射法，静脉注射法2 19缝合术340静脉输液术、头皮静脉穿刺术3 20体表肿瘤与肿块的处理341小儿灌肠2 21开放性伤口的止血包扎技术342心电图判读6

2.4 统计学处理

用Excel 软件录入数据，运用SPSS19.0软件，采用t-检验和c2检验进行统计学分析。计量资料以`x±S 表示，两组间比较采用独立样本t 检验; 计数资料以百分率表示，各组间比较采用c2检验。P< 0. 05 表示差异有统计学意义。

3　结果与讨论

3.1 改进组/对照组实习初期和实习结束时的成绩比较

临床技能考核每项总分100分，70分及以上即合格。每次分别从6大类中随机抽考1项，共考核6项。前后两次临床技能考核各个站点成绩和合格率相比有明显提高，差异有统计学意义（均为P<0.01，表2和表3）。前后两次考核，第5站常用妇产科、儿科基本技术的成绩均为最低（前为63.75±5.59，后为76.21±3.97，表2）；而合格率由20.83%提高到95.83%（表3）。

表2.改进组两次临床技能考核成绩对比（`x±s）

第1站第2站第3站第4站第5站第6站第1次(n=24)68.79±7.8767.21±6.8970.54±5.1467.79±7.1063.75±5.5968.29±6.83 第2次(n=24)81.00±4.2580.79±3.2779.71±3.4681.63±3.5476.21±3.9781.46±3.36 P﹤0.01﹤0.01﹤0.05﹤0.01﹤0.01﹤0.01

表3.改进组两次临床技能考核合格率（%）对比

第1站第2站第3站第4站第5站第6站第1次(n=24)45.83%45.83%54.17%45.83%20.83%58.33% 第2次(n=24)95.83%100%100%100%95.83%100% P﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01

对照组第2次临床技能考核各个站点成绩均较第1次有所提高，有统计学意义（P<0.05，表4），而第1站和第5站两次考核合格率对比无统计学意义（P>0.05，表5）。与改进组类似，第5站常用妇产科、儿科基本技术的成绩均为最低（前为64.37±5.80，后为69.33±5.94，表4），合格率为50.00%，无统计学意义,（表5）。

表4.对照组（常规训练组）两次技能考核成绩对比（`x±s）

第1站第2站第3站第4站第5站第6站第1次(n=24)69.17±4.5468.13±6.2669.12±3.6367.33±5.7964.37±5.8067.12±6.73 第2次(n=24)72.29±5.1673.41±6.0073.38±4.2073.04±4.5669.33±5.9473.25±6.39 P﹤0.05﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01

表5.对照组（常规训练组）两次技能考核合格率（%）对比

第1站第2站第3站第4站第5站第6站第1次(n=24)50.00%45.83%41.67%41.67%25.00%41.67% 第2次(n=24)66.67%87.50%75.00%83.30%37.50%83.30% P0.2420.0020.0190.0030.3750.003

3.2改进组和对照组实习初期/实习结束时的成绩比较

实习初期第1次考核，改进组和对照组技能考核各个站点成绩及合格率相比无统计学意义（均为P>0.05，表6和表7）。

表6.改进组与对照组第1次技能考核成绩对比（`x±s）

第1站第2站第3站第4站第5站第6站改进组(n=24)68.79±7.8767.21±6.8970.54±5.1467.79±7.1063.75±5.5868.29±6.83 对照组(n=24)69.17±4.5468.12±6.2669.12±3.6267.33±5.7964.38±5.8167.12±6.73 P 0.840.630.270.810.710.55

表7.改进组与对照组第1次技能考核合格率（%）对比

第1站第2站第3站第4站第5站第6站改进组(n=24)45.83%45.83%54.17%45.83%20.83%58.33% 对照组(n=24)50.00%45.83%50.00%41.67%25.00%41.67% P0.771.000.770.770.730.25

实习结束时，即第2次技能考核各个站点成绩相比，改进组均高于对照组，有明显提高，差异有统计学意义（均为P<0.01，表8）。各个站点合格率，改进组均高于对照组，第1站、第3站、第5站差异有统计学意义（均为P<0.05，表9）。

表8.改进组与对照组第2次技能考核成绩对比（`x±s）

第1站第2站第3站第4站第5站第6站改进组(n=24)81.00±4.2580.79±3.2779.71±3.4681.63±3.5476.21±3.9781.46±3.36 对照组(n=24)72.29±5.1673.41±6.0173.37±4.2073.04±5.4669.33±5.9473.25±6.40 P﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01

表9.改进组与对照组第2次技能考核合格率（%）对比

第1站第2站第3站第4站第5站第6站改进组(n=24)95.83%100%100%100%95.83%100% 对照组(n=24)66.67%87.50%75.00%83.30%50.00%83.30% P0.0230.2340.0220.1090.0010.109

3.3 讨论

本研究在常规技能培训的基础上采取培训前邀请组队参加了全国大学生临床技能竞赛医院的辅导老师、培训老师及参赛学生来院进行培训经验交流。特别是参赛学生的现身说法，起到了关键性作用。说明参加临床技能培训及竞赛的学生并不会因此而耽误考研、就业，相反参赛学生不管是考研成绩还是就业单位都很理想。本研究显示，通过改进临床技能培训模式，大大拓宽了学生视野，转变了学生思想观念，极大地提高了学生参加临床技能培训的积极性。改进组学生能很好地掌握临床基本操作技能，临床常见6大类（基本技能、内科、外科、急救、妇产和儿科以及护理）技能的单项考核合格率由实习初期的低于60%提高到90%以上，促进了理论基础知识与临床技能较好地结合。从本组学生中筛选4名学生组队代表本院参加校级大学生临床技能竞赛取得了团体二等奖、个人一等奖的好成绩，其中有两位学生获得了免试推荐研究生，一名学生代表学校参加省赛。在此以前的3届校级大学生临床技能竞赛成绩都不太理想。同时也提示这些掌握基本实践技能的医学生即可在执业医师操作考试中比较容易通过，又可帮助树立临床实习工作时的自信，为以后的临床实践工作打下坚实的基础。

对照组（常规培训组）的第2次考核成绩较第1次合格率有4站具有统计学意义，虽然成绩有所提高，但相比改进组而言，提高不明显，可以说明，改进后的培训模式效果明显。现阶段大多数临床医学生在临床实践阶段能按照培养方案的规定完成实习，但由于医院带教老师临床任务繁重，对实习带教的重视程度不够，加上医疗环境复杂、学生受考研和就业等影响，而致临床常见基本实践技能没有真正掌握，常规技能培训也不愿参加。特别是第5类妇产科和儿科操作项目，在临床实践中相对动手机会更少，或者是受到医疗环境和职业规划的影响，将来不会从事这些专业，而更不愿参加这些专科临床技能项目的培训。

本研究是在医院临床技能培训中心成立后，首次尝试改进临床技能培训模式，虽然学生的临床技能培训和竞赛取得了一定成绩，但在培训考核过程中，还存在师资培训经验不足，培训计划欠详细和培训内容不完整等诸多问题，常用妇产科、儿科基本技术有待下一步加强培训与考核。同时也为本院进一步完善实习生以及住院医师等的临床技能培训提供了宝贵经验。