微生物肠内营养对重度颅脑损伤患者术后疗效的影响

热孜亚·阿不来提，王艳萍，陈培培，顾亚静，王　毅，李　莉

(新疆医科大学1第一附属医院临床营养科，乌鲁木齐　830054；2第二附属医院临床营养科，乌鲁木齐　830028)



微生物肠内营养对重度颅脑损伤患者术后疗效的影响

热孜亚·阿不来提1，王艳萍2，陈培培1，顾亚静1，王毅1，李莉1

(新疆医科大学1第一附属医院临床营养科，乌鲁木齐830054；2第二附属医院临床营养科，乌鲁木齐830028)

目的探讨微生物免疫肠内营养支持对重度颅脑损伤患者术后效果的影响，进而对临床应用提供指导。方法抽取2011年1月-2014年9月在新疆医科大学第一附属医院外科ICU住院治疗的重症颅脑损伤患者120例作为研究对象，对120例患者在手术后采取4种不同的肠内营养支持方案，比较4种肠内营养支持下患者的各项指标及感染等并发症发生情况。结果4组患者临床总有效率差异有统计学意义(χ2=8.045，P=0.045)；4组患者的继发感染、胃肠道反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)，4组患者的脓毒血症、MODS、SIRS以及术后30 d死亡率的发生率差异无统计学意义(P>0.05)；4组患者GCS术后15 d评分差异有统计学意义(P<0.05)；手术前、术后1、3、7 d的GCS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；Logistic回归分析结果显示，肠内营养方式、并发症是影响患者临床疗效的独立因素(P<0.05)。 结论24 h对重度颅脑损伤患者使用微生物免疫肠内营养方式有利于患者的治疗、康复，应在临床上加以推广应用。

微生物；肠内营养；颅脑损伤；临床疗效

重度颅脑损伤(Severe traumatic brain injury)一般是由于受到外伤后，导致脑内神经受损，患者一般病情较为严重，康复期较长，预后较差[1-2]。在住院期间需要长期卧床，且进食不能自主，需要进行肠内营养支持以维持患者的营养状态及胃肠正常的生理状态，保证患者康复过程所需要的营养及康复后正常的饮食生活[3-4]。近年来国内外学者除对营养的时期进行了大量研究，结果显示不同的肠内营养时期对于不同的疾病有着不同的治疗效果[5-7]，同时近期新兴的微生物免疫肠内营养支持方法备受国内学者的重视及欢迎[8]。本研究选择2011年1月-2014年9月在新疆医科大学第一附属医院外科ICU住院治疗的重症颅脑损伤患者120例，回顾性分析120例患者在手术后采取的肠内营养支持方案，并比较营养支持后患者的各项指标及感染等并发症发生情况，以进一步了解微生物免疫肠内营养支持在重度颅脑损伤患者中的应用效果及合适的应用时间。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月-2014年9月在新疆医科大学第一附属医院外科ICU住院治疗的重症颅脑损伤患者120例作为研究对象。患者年龄17～81岁，平均年龄(45.13±11.06)岁；男性76例，女性44例；汉族50例，维吾尔族36例，回族19例，哈萨克族10例，其他民族5例。纳入标准：(1)经头颅CT或MRI检查确诊且发病6 h内入院并手术；(2)患者格拉斯哥昏迷分级评分(以下简称GCS 评分)为 3～8 分且昏迷时间持续≥48 h，肠内营养时间≥15 d；(3)无合并胃肠道损伤、既往无严重胃肠道疾病；(4)无合并严重肺、肝、脾等损伤。排除标准：(1)中途转院、出院及死亡患者；(2)发病期有癌症、低蛋白血症、艾滋病等可引起免疫力低下的患者；(3)合并其他不适合肠内营养的患者。根据患者实施肠内营养方案不同分为A、B、C、D 4组，4组患者年龄、性别、体质指数、病情严重程度、GCS 评分、合并症等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1肠内营养方案所有患者均使用螺旋型胃肠营养管进行鼻肠插管，插管前30 min左右肌肉注射胃复安10 mg，患者取仰卧位头偏向左侧，将营养管插入胃内后再往下插入25 cm到达空肠，确定营养管到达空肠后将营养管外露端固定于耳垂附近。4组患者均给予能全素胃肠道输入，每100 mL含热量420 KJ(100 kal)、 碳水化合物12.5 g、水解蛋白4 g、脂肪3.4 g、膳食纤维1.3 g，并包括各种维生素和微量元素，温度为37～41℃。第1天总量400～500 mL，速度 25 mL/h，以后根据患者耐受情况每日递增输注量300～500 mL，3～5 d维持在输注量为1 000～1 500 mL/d的水平持续输注，速度每日增加10～20 mL/h，3～5 d后速度维持至80～100 mL/h。

A组29例患者于2011年1-12月入院，手术后48 h给予能全素胃肠道输入；B组32例患者于2012年3-12月入院，手术后24 h给予能全素胃肠道输入；C组30例患者于2013年2-10月入院，手术后48 h给予能全素加益生菌输入，益生菌0.5 g/片，6片/次，3 次/d；D组29例于2013年12月-2014年9月入院，手术后24 h给予能全素加益生菌，益生菌0.5 g/片，6片/次，3 次/d。

1.2.2观察指标(1)患者并发症发生率：包括继发感染发生率(颅内感染、肺部感染、切口感染等)、胃肠反应发生率(腹泻、腹胀、消化道出血)、脓毒血症、多器官衰竭(以下简称MODS)、全身炎症反应(以下简称SIRS)。(2)治疗前、后GCS 评分动态观察。(3)患者30 d死亡率。(4)临床疗效评价：显效：患者出院前体质指数、血清蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数较手术前有明显增加，GCS评分>8分，表现为临床痊愈；好转：患者体质指数无明显改变、血清蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数中至少一个指标较手术前有改善，GCS评分>6分，表现为临床好转；无效：患者体质指数无明显改变或降低、血清蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数较手术前无改善或降低，GCS评分≤6分。

2　结果

2.14组患者临床疗效评价进行秩次检验，A组的平均秩次为48.64，B组的平均秩次为50.00，C组的平均秩次为69.10,D组为75.05。经Kruskal-Wallis 检验显示χ2=15.523，P=0.001。A、B、C和D组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=8.045，P<0.05)，见表1。

2.24组患者并发症发生率及术后30 d死亡率比较4组患者的继发感染、胃肠道反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。4组患者的脓毒血症、MODS、SIRS以及术后30 d死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.34组患者GCS动态评分比较4组患者GCS术后15 d评分差异有统计学意义(P<0.05)，手术前、术后1、3、7 d的GCS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4影响患者临床疗效评价的多因素分析以患者性别、年龄、体质指数、民族、并发症、GCS评分、肠内营养方式等作为自变量进行二分类的Logistic回归分析，结果显示肠内营养支持方式、并发症是影响患者临床疗效的独立因素，见表4。

表1　4组患者临床疗效评价/例(%)

表2　4组患者并发症发生率及术后30 d死亡率比较/例(%)

表3　4组患者GCS动态评分比较(分，±s)

表4　影响患者临床疗效评价的Logistic回归分析

3　讨论

近年来，随着我国经济的发展及汽车文明的进步，越来越多的汽车进入人们的生活，与此而来的是车祸数量的上升。与车祸一同带来的是大量的骨折、颅脑损伤(traumatic brain injury)等[9-11]，其中重度颅脑损伤患者在住院期间往往需要长期卧床，且进食不能自主，需要进行肠内营养支持以维持患者的营养状态及胃肠正常的生理状态，保证患者康复过程所需要的营养及康复后正常的饮食生活。近年新兴的微生物免疫肠内营养支持方法备受国内学者的重视及欢迎，本研究将微生物免疫肠内营养支持在重度颅脑损伤患者中进行了应用，对比其他肠内营养方法得到了较好的应用效果。

本研究结果显示，4组间的治疗效果不全相同(χ2=15.523，P=0.001)。两两比较发现各组之间的治疗效果排名如下；D组>C组>B组与A组。其中D组的治疗方式即为微生物免疫+早期肠内营养，C组的治疗方式为微生物免疫肠内营养方式，两组疗效有差异的原因主要为前者为早期肠内营养在24 h内，后者在48 h内进行的肠内营养，说明早期的肠内营养可以减少长期空腹所带来的胃肠反应，以及在没有进行肠内营养之前进行的肠外营养可能会带来的细菌感染等问题，此结果与王丽[12]的研究结果类似，均显示早期的肠营养可以提高治疗效果。

本研究结果从另一角度提示，微生物免疫肠内营养方式相对于传统的肠内营养方式效果要佳，其主要原因是微生物免疫肠内营养方式可以为严重颅内患者的消化系统稳定提供有利的帮助，由于患者可能是长期昏迷，胃肠运动方式及胃肠菌群出现紊乱，容易导致患者出现营养吸收不全及不消化等情况，从而影响患者的康复。因此，对于重度颅脑损伤的患者可以应用微生物免疫肠内营养方式，从而提高患者的康复效果。

本研究结果显示，4组患者的继发感染、胃肠道反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，两两比较结果显示，24 h内微生物免疫肠内营养方式组患者的继发感染及胃肠道反应发生率均低于其他方案，提示24 h内微生物免疫肠内营养方式比较适合重度颅脑损伤术后患者。分析其原因:(1)早期使用微生物免疫肠内营养可以减少胃肠道机会感染发生可能，从而减少了患者出现继发感染的机率；杨奉民[13]和魏琳等[14]的研究显示，生态肠内营养可以减少胃肠道的机会性感染发生。(2)二者随着早期微生物免疫肠内营养的进行，患者的营养得到较好的供应，机体的免疫系统功能进一步完善；(3)早期使用微生物免疫肠内营养有助于减少空腹的时长，从而减少胃酸对胃的损伤作用，减少胃肠道反应的发生机率。李英杰等[15]的研究显示，早期肠内营养可以减少空腹时长，从而减少胃肠道反应。

本研究结果还显示，4组患者的脓毒血症、MODS、SIRS以及术后30 d死亡率的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。此结果提示，脓毒血症、MODS、SIRS以及术后30 d死亡率与患者使用的肠内营养方式关系较少，更多与受伤的部位、受伤的程度相关。

4组患者GCS术后15 d评分差异有统计学意义(P<0.05)。提示，24 h进行微生物免疫肠内营养对患者GCS评分的影响在7 d内无法体现，但在15 d以后得以突显，两组24 h内与48 h微生物免疫肠内营养的GCS评分的差异无统计学意义，提示主要来源于微生物免疫肠内营养方式，进一步说明微生物免疫肠内营养方式的有效性。李涛[16]和周已焰[17]的研究结果显示，生态微生物肠内营养方式可以提高重度疾病患者的康复速度。

本研究经过Logistic回归分析发现，影响重度颅脑损伤患者术后治疗效果的影响因素为并发症及肠内营养支持方式，此结果再一次提示营养方式在重度颅脑损伤患者中的作用，营养支持为患者康复的第一源动力。另外并发症的发生对患者的治疗效果是主要的负面因素，邓晓清等[18]的研究结果显示，合并术后并发症的患者其康复效果要明显低于无并发症组，与本研究结果类似。

综上所述，微生物免疫肠内营养方式可以提高治疗效果，减少感染性并发症及胃肠道反应的发生，并可有效提高15 d后患者GCS评分，微生免疫肠内营养支持方式可以影响重度颅脑损伤患者治疗效果，同时微生物免疫肠内营养支持方式在24 h内使用要优于48 h使用，24 h对重度颅脑损伤患者使用微生物免疫肠内营养方式有利于患者的治疗、康复，应在临床上加以推广应用。

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(本文编辑王艳)

The effect of postoperative outcome in microbial enteral nutrition support scheme for patients with severe craniocerebral injury

Reziya Abulaiti1，WANG Yanping2，CHEN Peipei1，GU Yajing1，WANG Yi1，LI Li1

(1Department of Clinical Nutrition，The First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China；2Department of Clinical Nutrition，The Second Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830028，China)

ObjectiveTo investigate the effect of enteral nutrition support on postoperative patients with severe craniocerebral injury,and to provide guidance for clinical application.Methods120 severe craniocerebral injury patients who were in our ICU hospital from January 2011 to September 2014 were retrospectively study,the enteral nutrition support after operation in 120 patients was compared,and the indexes and the infection of the patients with 4 kinds of enteral nutrition support were compared.Results4 groups of patients with clinical total effective rate was statistically significant (χ2=8.045,P=0.045); There were statistically significant differences in the incidence of secondary infection and gastrointestinal tract between the 4 groups (P<0.05),The 4 group in sepsis,MODS,SIRS and 30 d postoperative mortality rate had no significant difference (P>0.05); There were significant differences in 15 d scores between the 4 groups after GCS (P<0.05); the differences in 1,3,7 d and GCS scores before and after surgery were not found statistically significant (P>0.05) ；Logistic regression analysis showed that the way of enteral nutrition and complications were independent factors influencing the clinical outcome of the patients (P<0.05).Conclusion24 h in patients with severe brain injury in the use of microbial immune enteral nutrition is conducive to the treatment of patients,rehabilitation,should be applied in clinical practice.

microbial；enteral nutrition; craniocerebral injury；clinical effect

乌鲁木齐市水磨沟区科学技术项目

热孜亚·阿不来提(1978-)，女，硕士，主治医师，研究方向：营养与疾病。

李莉，女，博士，主任医师,硕士生导师，研究方向：营养与疾病，E-mail：xj_lily@126.com。

R459.3

A

1009-5551(2016)11-1389-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.11.009

2016-01-10]