介入治疗高分辨率核磁确诊颈动脉夹层1例报告

2016-11-12孟德涛陈士帅王守春

中风与神经疾病杂志 2016年5期

孟德涛，　陈士帅，　李　超，　王守春

孟德涛，陈士帅，李超，王守春

随着影像学技术的发展，颈动脉夹层(Cervical artery dissection，CAD)的诊断和治疗越来越受到人们的关注，下面就1例行高分辨率核磁(High-resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)确诊并行全脑血管造影术(Digtal subtraction angiography，DSA)证实，行介入治疗的患者进行报道。

1　临床资料

患者，男，39岁，因“左侧颈部疼痛1 w，加重伴言语笨拙8.5 h”于2015年11月2日入院。患者入院前1 w无明显诱因出现左侧颈部疼痛，入院前8.5 h突然出现颈部疼痛症状加重，言语笨拙，于当地医院行头部MRI提示脑梗死，予以常规治疗，病情未见明显好转来我院。既往史：长期大量吸烟史，高血压病病史8 y、糖尿病病史6 y。入院查体：血压：152/97 mmHg，言语笨拙，左侧Horner征，右侧中枢性面瘫，右侧病理征阳性。NIHSS评分：3分。发病7 d头部MRI示：左侧额叶、顶叶、胼胝体体部、胼胝体左侧膝部、左侧基底节急性期脑梗死(见图1、图2)。发病9 d HR-MRI：可见左侧颈动脉C1段“双腔征”及强度较均匀、高信号半月形壁内血肿，考虑颈动脉夹层形成(见图3)，患者入院后给予双重抗血小板聚集治疗，颈部疼痛逐渐加重。发病10 d行DSA提示：左侧颈内动脉C1段呈线样征，造影剂滞留明显，证实为夹层(见图4)，左侧颈外动脉经眼动脉向左侧颈内动脉供血区部分代偿。结合DSA结果决定行左侧颈内动脉支架植入术，置入Wallstent支架2枚，再次造影显示管腔血流通畅，管壁光滑(见图5)。患者支架术后头颈部疼痛缓解，言语功能明显改善，左侧Horner征消失。复查颈部超声：左侧颈内动脉分叉部延至颈内动脉支架置入术后，管腔通畅，血流速度及频谱形态均正常。术后HR-MRI：左侧颈内动脉C1段动脉管腔较术前明显好转(见图6)。术后3 d患者出院查体：左侧Horner征消失，右侧中枢性面瘫较前减轻。NIHSS评分：1分。1 m后复查超声左侧颈内动脉管腔通畅，头部MRI未见新发梗死灶。

2　讨　论

CAD包括颈内动脉夹层(Internal carotid dissection，ICAD)和椎动脉夹层(Vertebral atery dissection，VAD)。国外流行病学资料显示，由CAD引起的缺血性卒中约占全部缺血性卒中的2%～2.5%，占青年卒中的10%～25%，是其第二大病因[1]。既往对于CAD只有通过尸检才能确诊，随着影像技术的发展，目前对CAD的诊断主要依据影像学检查[2]。

该患者为青年男性，急性起病，主要表现为言语笨拙、左侧Horner征、左侧头颈部头痛，符合典型颈动脉夹层三联征表现，临床高度怀疑颈动脉夹层的可能性，于当地医院未诊断CAD，说明目前还有很多医生对其认识不足。HR-MRI显示：左侧颈内动脉C1段轴位可见“双腔征”及强度较均匀、高信号半月形壁内血肿，考虑动脉夹层形成(见图E)，DSA检查显示左侧颈内动脉C1段呈线样征，造影剂滞留明显进一步确诊。由于该患者给予抗血小板聚集症状不见缓解，主要累及C1及部分C2段，存在血流动力学障碍，DSA证实颅内代偿较差，给予该患者行左侧颈内动脉支架植入术，术后复查DSA血流通畅，症状明显改善。术后3 d复查HR-MRI：左侧颈内动脉C1段动脉夹层支架术后支架贴壁良好，管腔较前明显扩大，说明支架达到了治疗夹层恢复管腔，改善临床预后的目的。

目前认为DSA仍是诊断血管夹层的金标准，虽然一些研究认为计算机断层摄影血管造影术(Computed tomographic angiography，CTA)和磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)具有较高的敏感性，并被应用于夹层的初步筛查[3]，但DSA 的优势在于可以准确确定腔内是否有血栓形成，并且在明显狭窄或闭塞的患者中可评价侧枝循环情况[4]，并能对部分患者进行治疗。本例患者对其进行DSA检查确诊并进行支架植入充分体现了其优点。但是DSA检查对CAD的诊断存在一定的局限性。首先，由于动脉夹层有自发缓解的特点，DSA可能错过其典型征像期；其次，其对血管壁壁内血肿不敏感，且DSA为有创性检查并且价格昂贵，制约了其广泛应用。MRI或 MRA诊断ICAD的敏感度为 87%～99%，诊断VAD的敏感度约为 60%。MRI上可看到脑缺血相关的异常信号，也可看到血管管壁或管腔的异常。近年兴起的HR-MRI对血管壁及其周围结构的辨别更好，可能更好地发现管腔偏心狭窄或闭塞，管壁内血肿或血栓，且强化可区分管壁内血肿和血栓：血栓可被强化，而管壁内血肿无强化效应[4]。3D- TOF MRA可检测到狭窄、闭塞或夹层动脉瘤，其诊断CAD的敏感度和特异度分别可达到97%及 98%[5]。核磁检查同样存在一定局限性，MRA显示出动脉壁内的亚急性血肿，这高度提示近期存在夹层，但是在血液被代谢为高铁血红蛋白之前，饱和脂肪的T1加权成像并不能很好地显示出急性壁内血肿，因其需要在血肿发生的几天之后才出现，可能漏诊部分患者。目前美国急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南中认为CTA (在没有重度钙化的情况下)和多模式MRI (包括MRA和脂肪饱和度轴向T1成像) 对检测夹层具有高度的准确性；对于较小的夹层，DSA和多模式MRI可相互补充。对于呈线样征的极高程度狭窄夹层的检测，精准度最高的为DSA，其次是CTA和对比增强MRA[6]。

目前夹层的治疗仍以抗血小板聚集与抗凝治疗为主，并且4项荟萃分析的研究数据显示未发现两者之间存在统计学差异。血管内治疗对于夹层来说是可行的[1，7，8]。我院该患者应用抗血小板聚集药物后症状不缓解，存在严重血流动力学障碍且进行性发展，经介入治疗后状况明显改善，可见血管内治疗在治疗CAD方面具有一定优势。溶栓治疗可增加CAD壁间血肿扩散风险，继发栓塞事件、蛛网膜下腔出血和夹层动脉瘤的形成，尽管一项荟萃分析认为溶栓治疗对于CAD与其他原因所致卒中疗效方面相似，但是对于恢复血流的有效性和安全性仍有待于进一步分析。外科手术治疗因手术技术要求及并发症较高，目前仅见于个案报道[8]。

综上所述，目前DSA是诊断血管夹层的金标准，部分患者需要DSA和多模式MRI相互补充提高其诊断灵敏性和特异性。对于药物治疗后症状持续存在、有抗栓治疗禁忌证、夹层动脉瘤及存在严重血流动力学障碍并进行性发展的患者，及早行DSA检查及支架植入术治疗有利于夹层及血流恢复，改善临床预后[2，8]。

[1]Engelter ST，Traenka C，Von Hessling A，et al. Diagnosis and treatment of cervical artery dissection[J]. Neurol Clin，2015，33：421-441.

[2]王守春. 脑动脉夹层的诊断与治疗[J]. 中国实用内科杂志，2014，34(5)：460-462.

[3]Medel R，Starke RM，Valle-Giler EP，et al. Diagnosis and Treatment of Arterial Dissections[J]. Curr Neurol Neurosci Rep，2014，14：1-8.

[4]牛婧雯，徐蔚海. 脑动脉夹层影像学诊断[J]. 中国实用内科杂志，2014，34(5)：447-449.

[5]Coppenrath EM，Lummel N，Linn J，et al. Time-of-flight angiography：a viable alternative to contrast-enhanced MR angiography and fat-suppressed T1wimages for the diagnosis of cervical artery dissection[J]. Eur Radiol，2013，23：2784-2792.

[6]Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke：A guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Strock，2013，44(3)：870-947.

[7]The CADISS trial investigators. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS)：a randomised trial[J]. Lancet Neurol，2015，14：361-367.

[8]Patel RR，Adam R，Maldjian C，et al. Cervical Carotid Artery Dissection：Current Review of Diagnosis and Treatment[J]. Cardiol Rev，2012，20(3)：145-152.