新医改的未来：启动存量改革

摘要：“新常态”下经济下行与财政压力的加剧，势必对新医改沿用增量改革方案的可持续性形成严峻的挑战：在需求侧，虽然医保覆盖率和保障标准的提升带来医疗投入的不断增加，但“看病贵”问题因居民卫生支出的高速增长并未得到有效化解，同时地方医保基金“穿底”风险开始凸显；在供给侧，公立医院补偿机制改革虽然在一定程度上破解了“以药养医”的问题，但引发了医院通过“医疗诱导性消费”进行“以医补药”的新问题，大型公立医院继续垄断优质医疗人才、呈现趋利性，“看病难”问题在城乡均没有得到根本缓解。新医改在“十三五”期间的推进，必须从微观入手，聚焦供给侧最核心的资源，实现医生的有效激励与合理流动，通过打破公立医院对存量医疗资源的垄断来获得动力。具体而言，应设立国家层面的健康委员会，创新医生就业体制，逐步建立更加合理的医疗服务定价机制。

关键词：新医改；增量改革；存量改革；公立医院；多点执业

中图分类号：C913.7文献标识码：A文章编号：1003-0751（2016）08-0056-06

从2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台至今，新医改已经进入第八个年头。①回顾其历程，努力让全社会更加公平正义地享有公共医疗卫生产品及服务是改革的核心价值追求；重新界定并履行政府在公共医疗卫生体系中的责任是改革的关键推力；借助财政资金、通过增量投入来化解公立医疗机构的营利性，同时减轻城乡居民的就医负担是改革的基本路径；切实缓解老百姓“看病难、看病贵”问题是衡量改革成败最朴素、最直观的标准。②展望未来，“健康中国”目标的确立，意味着改革的核心价值追求与关键推力不会也不可能发生改变。然而，“新常态”下经济下行与财政压力的加剧，势必对新医改沿用增量改革方案的可持续性形成严峻的挑战，催生新的改革路径。因此，有必要全面总结经验，发现问题，探索新医改的未来。

一、新医改的经验、现状与问题

1.医保领域的改革

新医改在医疗保障领域的改革最为引人瞩目，其基本逻辑是立足需求端，从宏观上解决政府投入不足、个人负担过重的问题。近年来，通过大幅增加政府在医疗筹资方面的投入（2009—2014年间，各级政府累计投入约3万亿元），新医改已经使职工医保、新农合和城镇居民医保三大医疗保险项目覆盖的人口比例超过了95%。③可以说，医疗保障已从部分人的“特权”变成了几乎覆盖全民的福利，增强了广大基层百姓抵御健康风险的能力。这是新医改对实现公平正义价值追求的最直接的回应，是其重大的成就。此外，通过改革，为全社会提供可负担且合格的基本医疗卫生产品及服务是政府的责任这一认识得到了明确与强化，这也成为倒逼各级政府不断深化推进医疗改革的持久动力。

但是，新医改过程中，伴随着医保覆盖率和保障标准的提升而不断增长的医疗投入，并没有实现缓解“看病贵”问题这一医疗改革目标。在新医改第一阶段所处的“十二五”时期，我国居民个人绝对卫生支出上涨了64.31%，远远超过同期城乡居民7%的个人可支配收入增长率。④从国务院发展研究中心2014年对全国9700户居民入户调查结果来看，对于“您感觉家庭支出压力最大的一项是什么”这一问题的回答，选择“医疗”的家庭最多，占27.2%，这一比例超过了被调查家庭对“教育”和“住房”的选项。⑤上述统计和调查数据表明，财政投入并没有减轻个人的直接负担。

2.医疗与医药领域的改革

新医改另一条并行的逻辑主线是：着眼供给侧，从中观上破解“以药养医”问题，恢复公立医院的公益性。自2010年卫生部医疗服务监管司印发《关于公立医院改革试点的指导意见》以来，旨在破除传统公立医院补偿机制即“以药养医”机制的改革不断深化，公立医院原有的药品加成收入被药品零差价、基本药物目录和集中招标采购等制度消解，医疗服务成为医院收入的主要来源。在全国层面，三甲医院收入的药占比已经被控制在50%以下，新的目标是到2017年力争使试点城市公立医院的药占比下降到30%左右。⑥

在恢复公立医院公益性的问题上，新医改以全面推行县级公立医院和基层医疗卫生机构的综合改革为突破口，着力破解医改难题。横向上，改革着力推动国家基本药物制度的实施和基本公共卫生服务均等化的落实；纵向上，改革注重加强乡村医生队伍和服务机构建设，注重提升基层医疗服务和公共卫生服务能力，推动县级公立医院改革的全面实施。其结果是：财政包揽了基层医疗，通过基层医疗卫生机构标准化建设，促成了基层公共医疗设施建设的跨越式发展；公立医院和医疗卫生机构恢复“收支两条线”的管理方式，医务人员以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式。这些措施在一定程度上破解了“以药养医”的问题。⑦

但是，新医改以来，我国面临着医药总费用急速膨胀、公立医院中医疗服务收入同药品及检查收入之比三七开的尴尬现实。已有的公立医院补偿机制改革虽然降低了药占比和次均药费，却诱发了医院通过加大药品用量、多做检查、提升手术级别等来做大分母，衍生出“以医补医”“以医补药”的新问题。⑧浙江大学对省级公立医院补偿机制效果的研究表明，医院通过“医疗诱导性消费”，从医疗服务价格提高部分获得的收入通常可以达到因取消药品加成而损失收入的134%，远高于政府规定的90%的补偿率；同时，医保基金支出和参保病人个人负担都显著增加，“医保基金可承受，个人负担不增加”的总量控制目标难以实现。⑨

此外，财政资金向县级公立医院和基层医疗卫生机构的下沉，并没有带来医生和医疗技能这两种最核心的医疗资源的下沉。“十二五”期间，我国新增的14万执业（助理）医师中，有13万人进入了三级医院；2009—2014年间，全国县区以上公立医院的卫生人员增长了7.73%，而基层医疗卫生机构卫生人员仅增长2.34%。⑩可见，基层医疗机构人才匮乏，进不来也留不住，乡村医生队伍更新缓慢，存在年龄和知识结构严重老化的普遍现象。基层医疗卫生机构核心医疗资源的萎缩进一步导致新农合病人向上级医院和省外医院的流动，三级医院人满为患，“看病难”问题在城乡均无法得到有效缓解。endprint

3.非传统领域的改革

除了依靠政府财政投入从供需两端解决医保、医疗和医药三个传统领域内的积弊外，新医改还试图依托地方试点，寻求技术、资本与平台的创新，吸纳社会资源，协同推进改革。由此，基于互联网技术的网络医疗从无到有，得到了快速的发展。目前，网络医疗已经涵盖寻医问药、健康管家、网络诊疗、医生工具、健康感知、资源平台六大方面，功能与成效均超出预期。自2014年首家网络医院在广东开业以来，先后有乌镇互联网医院、宁波云医院等纷纷落地，众多传统医疗机构亦频频触网。信息技术与医疗产业的结合，使得医保、医疗、医药三大传统领域内难以破解的监管难、互信难、配置难问题以及三大传统领域间的协同难问题出现转机，“三医联动”的技术纽带开始形成。然而，当前我国在网络医疗领域内缺乏具有前瞻性的扶植及监管政策，仅有2009年卫生部颁布的《互联网医疗保健信息服务管理办法》和2014年国家卫计委颁布的《远程医疗信息系统建设技术指南》几个部门法规。这使得网络医疗趋向两种极端状态：一方面，一些机构利用监管政策的空白，打着“从事互联网医疗服务活动”的幌子，开展有违医疗服务基本规则的活动。另一方面，大部分医疗服务工作者习惯于过去的法律法规监管的“正面清单”思维，政府文件没有明文规定的就不敢尝试，以至于一些合法的医疗服务得不到开展，从而丧失医疗服务创新的机会。

此外，在“十二五”期间，新医改试图引入新兴社会资本来优化卫生资源配置，使社会力量办医取得了积极进展。从政策环境来看，2013年国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》，把“坚持政府引导、市场驱动”作为发展健康服务业的三个重要原则之一。相比于新医改之初“政府主导、市场调节”的定位，新兴资本办医的政策环境得到进一步优化。有关数据也显示了民营医疗机构呈现快速发展的趋势。全国医疗服务情况统计数据显示，截至2014年末，我国民营医疗机构的数量占全国医院总数的比重已经超过50%，民营医院床位总数为835446张，占全国医院床位总数的16.8%；2015年1—5月，民营医院诊疗1.3亿人次，已经占到全国诊疗总量的10.7%。需要指出的是，相对于“十二五”规划中“到2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右”的发展目标，社会力量办医尽管在规模方面较为接近目标，但在服务量方面却大大落后。而公立医院数量占比尽管在50%以下，但是80%以上的门诊、近90%的住院还是公立医院在提供。这是长期以来民营医疗机构在医保定点准入方面存在较高门槛、其运营资质与各种产品及服务价格受到严格管制以及公立医院垄断优质医生资源的结果。可以说，民营医疗机构在与公立医院公平发展、互利共赢的过程中，其灵活便民、大胆创新的优势并未得到充分发挥。

二、新医改问题形成的成因与机制

1.供需两端的增量改革过度刺激医疗投资和消费，打破垄断的存量改革不足

新医改的措施林林总总，择其要者，是补贴需求方的医保改革和补贴供给方的医疗改革，这些改革实质上都是依赖财政资金持续投入的增量改革。这种改革的逻辑是尽量不改变存量格局、不触动既得利益，好处是政治成本低、社会阻力小，特别是在短期内各方都能得利且易于推广。但从长远看，在少部分公立医院凭借人事制度垄断优质医生的体制下，一方面，由于医疗服务的价格与质量信息主要被医院控制，数量庞大但分散的参保百姓，只能在医院的诱导下购买医疗服务；另一方面，看似具有审批和管制权力的政府医疗卫生及医保监管机构，无力应对医院凭借信息优势而进行的谋利行为。这样一来，优势医院与优质医生所形成的利益共同体就有充足的动机，并通过增加床位、引进设备、合作办医等形式来扩大投资规模，在财政资金买单的过程中寻租获利。而参保居民面临越来越高的医保偿付标准和优势医院的消费诱导，只能选择配合医院进行过度医疗。所以，在医疗市场的供需两端同时推行增量改革，实际上是一种盲目推高医疗产品和服务消费的“需求侧”改革。它有可能不断吞噬财政资金，将其转化为优势医院更强势的垄断地位和全国持续高涨的医疗费用，从而不断加剧“看病贵”的问题。

要破除优势医院的垄断地位，必然涉及对既有优质医生和医疗资源的重新分配，城市公立医院一定会成为改革的新焦点，新医改由增量改革转向存量改革也将成为必然的选择。已有的医疗改革证明，对公立医院补偿的调整，不仅无法扭转城市公立医院的趋利性，反而更加刺激和强化了这种趋利性；恢复县级公立医院和基层医疗机构的公益性，则凸显了城市公立医院垄断优质医生和医疗资源的优势，促使基层病患向“上”、向“外”流动，从而持续加剧“看病难”问题。因此，依靠政府财政包揽和下级医疗机构的公益性倒逼，无法解决拥有垄断资源的城市公立医院的趋利性问题。这也解释了为什么医患紧张、过度医疗、医药费用上涨等各种矛盾都集中在城市公立医院的问题。

2.宏观与中观改革先行，微观改革滞后

任何现实问题的形成在逻辑上都是一个从微观基础到宏观表征的过程，但其严重性为决策者所感知的顺序却是从宏观舆论反馈到微观运作机理。因此，面对社会与公众的压力，改革很容易陷入对宏观与中观问题的“治标”，而忽略对衍生出前述问题的微观基础的“治本”。“看病难，看病贵”问题的微观基础是优质医疗服务供给相对于需求的严重不足，症结在于我国合格而可信赖的医生数量不足以及在行政管制下其分布过于集中。正是这种微观“病灶”的蔓延，导致中观层面的城市公立医院及制药与医疗器械企业很容易同医生形成利益共同体，从而可以低成本地获得相对于患者和政府监管部门的信息优势，持续共同从中牟利，从容应对各种宏观改革。因此，不解决微观“病灶”的宏观改革和中观改革，最乐观的结果也只能是依靠巨额财政资金投入来回应全社会对公平正义的价值追求，提升百姓应对疾病风险的安全感，同时彰显政府的责任与动员能力，但是这种改革无法缓解优质医疗服务的稀缺性问题，难以遏制医疗费用的上涨和医患关系的紧张。

目前，公立医院人事制度对医生的有效激励与合理流动的阻碍，从微观上制约了供给侧最核心资源的优化配置。第一，在职业准入方面，公立医院人员能上难下、能进难出、人才引进困难的用人机制尚未有效改观，医生仍然是“单位人”。医生专业水平与医生就业单位的“绑定”关系，从根本上威胁着新医改向基层下沉医疗资源、分散就医人群、破解“看病难”问题的努力。第二，在职业激励方面，医疗服务价格长期以来由政府定价且调整滞后，使得医疗服务的价格严重低于优质医生劳动的合理价格，大多数医生的收入偏低，特别是基层医疗人员的收入更低。其结果是医生职业在我国的吸引力总体下降，医学院毕业生不愿意进入临床一线工作。相应的，公立医院的发展基金缺口和医生的低收入，促使双方联合起来寻求通过依靠药品和检查的利润来提供工作激励。在缺乏职业流动空间和透明职业激励的背景下，政府越是努力遏制“以药养医”“以技养医”，公立医院和医生就越倾向于在规则以外的诊疗利润空间中过度激励。第三，在职业环境方面，我国仍没有一个统一的公立医院医生信息平台，来整理和发布分散于各公立医院的医生绩效考评信息。医生服务质量信息的碎片化，既阻碍了国家对医疗服务供给能力与水平的研判，又增加了医生在医院之间流动时鉴定其素质和信誉的成本，还制约着病人对医生选择权的行使。这种平台的缺失，已成为整个医改的“短板”。endprint

3.分散创新有余，顶层设计不足

医院是人类创造出来的最复杂的社会组织，几乎所有社会组织的功能都可以在医院中找到。因此，新医改实际上是对国家治理体系与治理能力现代化程度的综合考验，它的成功既有赖于企业、医院、地方政府和国家各部委自下而上的分散创新，为存量改革和微观改革探索路径；又离不开中央政府自上而下的顶层设计，为“三医联动”、部门协同提供强有力的制度保障，为冲破利益集团对存量改革的阻碍提供动力。

根据新医改初期侧重增量和宏观改革的特征，其顶层设计只确定了目标、原则和方向，操作层面的技术与制度保障并不明确。由此，由中央政府主导、各省积极配套的医保改革，很快得以实施并取得成效。而旨在强化县级公立医院和基层医疗卫生机构公益性的医疗改革，则经历了陕西、浙江、云南、吉林等多个省份的探索，最终是“安徽模式”脱颖而出。“安徽模式”在得到高层的肯定后，以顶层设计采纳地方创新的形式，成功推向全国。然而，随着国务院总理直接领导下的医改办在十八大后的机构调整中被并入卫计委，医改办这一顶层设计的“总开关”变成了“分开关”。对于大量地方创新中所暴露出的综合性问题，医改办越来越缺乏跨部门的协调能力，更难以推进触动既得利益的存量改革。比如，分散在陕西、吉林、四川和浙江等八个省份所进行的四类公立医院补偿机制改革方案，都暴露出财政补偿在缺乏医保、医药改革联动的情况下对抑制公立医院趋利性失效的问题。而在顶层设计的“三医联动”方案缺乏部门利益整合能力的前提下，分散创新想要为综合性改革积累经验，难度可想而知。

三、新医改的方向与对策

2015年5月6日，国务院印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，意味着城市公立医院改革的开启。这表明中国政府将新医改引入攻坚阶段、闯入改革深水区的决心与意志，也对国家治理体系和治理能力现代化提出了更高的要求。通过全面总结新医改以来所积累的成功经验，客观梳理其暴露出的主要问题，科学分析问题的机理与成因，笔者认为，未来的改革应聚焦供给侧存量改革，以逐步打破城市公立医院的垄断为方向，沿着提高医生流动性、加强医生与医院信息披露机制的微观路径，切实破解“看病难，看病贵”问题。

1.科学界定政府在公共医疗产品与服务供给中的角色

政府的责任是保障公民获得廉价甚至免费同时又可持续的医疗服务。因此，履行责任，并不意味着政府必然对医疗市场的供需两端同时给予财政补贴，对需求方进行补贴才是政府不容推卸的责任。而对供给方来说，政府责任可以表现为在必要时引入竞争机制，以控制医疗价格及费用的上涨。短期内有限数量的优质医生和医疗资源，只有通过市场化的流动、竞争才能实现对其配置效率的优化，从而降低医疗成本。新医改之前的全面市场化改革之所以成效不明显甚至被视为失败，是因为政府放弃了补贴需求方的责任；然而其在供给方一侧积极推行市场化的策略与经验，却值得新医改深入反思和借鉴。

2.坚定推进医疗卫生产业的供给侧改革

医疗卫生产业的供给侧改革，意味着投资于医生、医院、药品和医疗器械生产的资本、技术、人力乃至配套制度都将经历市场驱动的优化重组。因此，它必然是一场打破原有利益格局的存量改革。现有格局下的既得利益集团主要包括医药生产流通企业、商业保险公司、私人投资者和少数医院院长、名医，他们在旧的医疗卫生体制下获取了超额利益，而医改就是要限制这种超额利益。但这些利益集团有非常强的话语权，对政府部门、学术界和媒体都有很强的影响力。而供给侧改革真正的受益者——广大患者和普通医务人员，话语权相对分散，声音很难传达到高层。所以，呼吁国家要有一个更高层面的健康委员会进行统筹，超越部门利益，引领医疗卫生产业供给侧存量改革，为百姓健康负责。

3.尝试以民办公助的方式，“温和”破解城市公立医院的垄断地位

打破城市公立医院的垄断地位，可以相对温和地从推动公立医院帮扶社会资本办医入手。例如，允许公立医院在保障资产安全、医疗质量安全且具备相应管理能力的前提下，以特许经营的方式与社会资本开展合作；允许公立医院以无形资产、管理团队、医疗技术入股等形式参与经营或托管社会办医疗机构。这种实质性的“公私联营”，可以促使大型城市公立医院根据分级诊疗的分工和任务，梯度管理不同级别的医疗机构，将基层医疗真正纳入发展规划，合理配置人力资源；可以帮助基层医疗机构在短时间内实现医疗技术跨越，特别是基层医疗机构从“人才需求”转换为“人才产出”。因此，民办公助有利于从被动限制具有发展愿望及发展潜力的国有大型医院的发展，转变为主动鼓励国有大型医院优质资源的社会效益最大化，从而使分级诊疗达到事半功倍的效果。其最终目标，则是“摊薄”城市公立医院对优质医生和医疗资源的控制，为引入社会资本竞争进行铺垫。

4.建立更加合理的医疗服务定价机制

建立价格协商谈判制度，由医疗服务的供求双方以及政府、病人等其他相关方共同制定和调节价格，使医务人员的劳动得到合理补偿，使优秀人才愿意从事医生职业。国务院办公厅印发的《深化医疗卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》，进一步细化了医疗服务项目收费标准的目标，这是合理确定医疗服务价格的有益尝试。但是，用政府定价来取代医疗服务市场自发形成的价格，无法避免医疗服务价格的扭曲，医疗人才会更加稀缺，难以满足人们日益增加的对医疗服务的需要。这种状况必须尽快得到扭转，不然医生短缺的矛盾将越发严重。

5.创新医生就业体制

在全国进行试点，使医生成为自由职业者，允许其自由地与医疗机构签订合同，从而真正实现其多点执业。在合理的医疗服务定价机制的支持下，基层诊所医生收入提高，而且可以通过与三级医院建立合同关系得到更多的发展机会，这将有利于医学院的毕业生自愿到基层诊所，充实基层临床一线工作。考虑到改革的渐进性，可以首先允许公立医院的医生利用业余时间组织起来，建立医生集团，在不放弃公立医院岗位的前提下，以开设个体诊所或合伙制诊所的形式开展多点执业。这样既便于政府管理、监督，也不会冲击公立医院既有的运行状态，还可以显著提升基层的医疗服务供给能力。医生集团的出现，还有利于探索拆解医院与医生的利益共同体的办法，从而使医生之间、医院之间的竞争得到进一步增强。对于基层医疗人员来说，医疗服务的市场定价与自由执业，将在提升其内部竞争的同时，提高其收入和服务的标准与门槛。进一步的改革则需要取消对基层医生工作范围上的种种限制，取消医生开药的限制，取消要求他们从事各种公共卫生工作的限制，使基层医生成为一个真正意义上的医生，具有充分的行医自主权。endprint

6.构建依赖第三方平台的医生信息发布机制

随着大型公立医院精细化管理需求的提升，对医生的绩效考核越来越依靠医院的信息管理系统。而大数据时代的到来和移动终端的广泛应用，又使公立医院医生绩效管理的信息化和数据化程度持续提高。医疗卫生管理部门运用这些信息来分析、评价、公布医生医疗服务水平和信誉的成本下降，可行性大增。为了保证分析、评价和发布过程的客观性、科学性与专业性，可以委托第三方征信或咨询机构来运行整个信息平台。目前，已经萌芽的互联网医疗和医生集团，已经在市场驱动下开发了与之相匹配的医生信息发布机制。应充分利用上述医生信息发布机制，实现医生信息在不同体制医疗机构间的共享。伴随着医生流动性的放开和多点执业制度的广泛实行，这种共享将有利于整个医疗体制改革充分融合社会资本，高效配置医生资源，同时营造出更加平等、互信的医患关系。

注释

①国务院发展研究中心课题组：《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）》，《中国发展评论（中文版）》2005年第A1期。该报告系统评述了新医改前我国医疗卫生体制改革的思路和效果，影响广泛，通常被认为是新一轮医改的发端。②刘军强：《新医改是否降低了医疗负担》，《公共行政评论》2015年第5期。③刘军强等：《医疗费用持续增长机制——基于历史数据和田野资料的分析》，《中国社会科学》2015年第8期。④此处数据根据2011—2013年《中国卫生年鉴》和2014年《中国卫生和计划生育年鉴》的相关数据计算得出。参见《中国卫生年鉴2011》，人民卫生出版社，2012年，第631页；《中国卫生年鉴2012》，人民卫生出版社，2013年，第558页；《中国卫生年鉴2013》，人民卫生出版社，2014年，第492页；《中国卫生和计划生育年鉴》2014卷，中国卫生和计划生育年鉴社，2015年，第641页。⑤江宇：《医改不能总是靠危机推动》，《南风窗》2015年第7期。⑥⑨刘晓婷、惠文：《省级公立医院补偿机制改革对医保基金支出和个人负担的影响》，《公共行政评论》2015年第5期。⑦岳经纶、王春晓：《堵还是疏：公立医院逐利机制之破除——基于广东省县级公立医院实施药品零差价效果分析》，《武汉大学学报》（哲学社会科学版）2016年第3期。⑧刘鹤等：《全国16省份县级公立医院补偿方案比较分析》，《中国医院管理》2015年第4期。⑩张墨宁：《医改是对国家治理能力的考验——专访北京大学国家发展研究院教授李玲》，《南风窗》2015年第7期。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会：《2015年1—11月全国医疗服务情况》，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网站，http：//www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201604/73f12fb1f4ad4881b02e232571361dc4.shtml，2016年4月11日。谢作诗、王亚男：《经济学视野中的医患矛盾》，《学术月刊》2015年第1期。许尧：《当代中国医患纠纷的治理机制：现状、问题和建议》，《中国行政管理》2016年第3期。于君博：《治理的微观基础——一个基于“合作”的概念框架》，《复旦公共行政评论》2015年第14辑。姜德超等：《新医改缓解看病贵了吗？——来自两省家庭灾难性卫生支出分析的证据》，《公共行政评论》2015年第5期。俞乔等：《有限医疗资源在全病种范围配置的有效性分析》，《中国社会科学》2013年第10期。朱恒鹏：《医疗体制弊端与药品定价扭曲》，《中国社会科学》2007年第4期。

责任编辑：海玉endprint