子宫动脉栓塞化疗后内视镜下孕囊定位吸引术治疗剖宫产切口妊娠临床研究

章晓乐，何培芝，胡春花，钱麟，王蓉，姚淑芬，王萍*

(1.上海中医药大学附属曙光医院妇科，上海　201203；2.上海闸北区中心医院，上海　200070)



子宫动脉栓塞化疗后内视镜下孕囊定位吸引术治疗剖宫产切口妊娠临床研究

章晓乐1#，何培芝1#，胡春花1，钱麟1，王蓉1，姚淑芬2，王萍1*

(1.上海中医药大学附属曙光医院妇科，上海201203；2.上海闸北区中心医院，上海200070)

目的探讨子宫动脉栓塞(UAE)化疗后内视镜下孕囊定位吸引术治疗剖宫产切口妊娠的临床效果，及UAE化疗无效的处理方案。方法回顾性分析2013年6月至2015年8月23例因剖宫产子宫切口妊娠(CSP)行双侧UAE及氨甲喋呤(MTX)介入化疗联合内视镜下孕囊定位吸引术治疗的临床效果，及UAE失败补救性处理——B超引导下孕囊穿刺注射MTX杀胚后内视镜下孕囊定位吸引术治疗效果。结果23例UAE患者均行内视镜下孕囊定位吸引术，无一例子宫穿孔、大出血等严重并发症发生。其中5例术前孕囊内见心管搏动者，行UAE 48 h复查B超，仅1例未见胎心消失。2例UAE后48 h HCG下降不明显，继续B超引导下孕囊穿刺注射MTX杀胚后，再行内窥镜下负压吸宫术终止妊娠，均治疗成功。结论UAE化疗治疗后内视镜下孕囊定位吸引术定位准确，治疗CSP可靠、有效。对于UAE化疗治疗失败的CSP患者，在B超引导下孕囊穿刺注射MTX杀胚后，再进行内视镜下孕囊定位吸引仍然有效，但仍有必要进一步研究。

子宫疤痕妊娠；子宫动脉栓塞；内视镜

Methods：The data of 23 patients with CSP who underwent gestational sac aspiration guided by uterus endoscope after bilateral UAE combined with chemotherapy from Jun 2013 to Aug 2015 were retrospectively analyzed to evaluate the clinical effect. It is also evaluated the effect of remedial treatment after the failure of UAE，that is，the gestational sac puncture and injection of MTX to kill the embryo guided by B-ultrasound，then application of gestational sac aspiration guided by uterus endoscope.

Results：Twenty three patients with UAE were all performed gestational sac aspiration guided by endoscope，and there were no serious complications such as uterine perforation，bleeding，etc. Among them，5 patients appeared heart tube pulse in gestational sac before operation were rechecked by B-ultrasound，and only one patient still had heart tube pulse. Two patients whose HCG levels were not declined 48 hours after UAE underwent the gestational sac puncture and injection of MTX to kill the embryo guided by B-ultrasound，and then，treated with gestational sac aspiration guided by endoscope. All the treatment were successful.

Conclusions：Gestational sac aspiration guided by endoscope after UAE combined with chemotherapy is reliable and effective to treat CSP. If the patients fail the treatment of UAE combined with chemotherapy，they can still be treated by gestational sac aspiration guided by endoscope. However，it needs further investigation.

(JReprodMed2016，25(10)：943-946)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是指孕卵种植于前次剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠。Seow等[1]总结6年病例，发现其发生率为1：2 216次妊娠，是异位妊娠中的罕见类型。我国剖宫产率近50%，加之随着我国允许二孩生育政策的开放，势必导致我国剖宫产切口妊娠发生率增高[2]。

由于CSP着床于剖宫产的瘢痕处，绒毛与瘢痕粘连并植入子宫肌层，可导致早孕期严重出血、妊娠中晚期胎盘植入、妊娠期或分娩期子宫破裂、产时大出血等严重并发症，增加孕产妇的死亡率。有研究[3-4]表明经阴道彩色多普勒超声诊断CSP的符合率为100%，故对于有剖宫产史再次妊娠，阴道超声为最主要的诊断手段。也有研究[5]报道妊囊小、孕期短、血HCG值较低的患者可采用米非司酮联合吸宫术及时终止妊娠，虽可达到良好的治疗效果，但是考虑到有可能大出血，术前应做好应急实施子宫动脉栓塞术的准备。目前，对于CSP患者考虑到继续妊娠风险大，在获得患者知情同意仍推荐在妊娠早期终止妊娠。双侧子宫动脉栓塞术(UAE)是治疗CSP的有效方法之一，其可减少盲目清宫带来子宫大出血的风险，UAE后行清宫术在2012年中华医学会计划生育学分会制定《剖宫产疤痕妊娠诊断与治疗共识》中得到推荐。本文将在临床上应用UAE后，再在内视镜下进行孕囊定位吸引术治疗的CSP患者术后的结果作分析。

资料与方法

一、一般资料

收集2013年6月至2015年8月在上海中医药大学附属曙光医院及上海市闸北区中心医院两所医院行UAE并动脉灌注氨甲喋呤(MTX)后内视镜下孕囊定位吸引术治疗的CSP妊娠患者资料，共23例。诊断标准：患者确定为妊娠状态下，以B超检查结果作为 CSP 诊断依据和标准。

二、方法

1.治疗方法：UAE采用改良式Seldinger技术，经导丝引入 5F Cobra 导管(泰尔茂造影导管眼镜蛇管，日本)行腹主动脉造影后，更换4F Cobra 导管调整导管头分别进入双侧髂内动脉后使用优维显造影(拜尔医药，广州)确认位置后，插管至双侧子宫动脉，MTX(江苏恒瑞) 50 mg/m2稀释后缓慢经动脉导管灌注，最后用约1 mm左右明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉，观察子宫动脉及其分支的血流，显示血流明显缓慢，至子宫供血减少并消失则栓塞结束。操作结束观察穿刺点无出血，血压心率稳定，加压包扎穿刺部位24 h，密切观察生命体征，注意穿刺点出血及足背动脉搏动情况。

UAE 48～72 h后B超监测CSP孕囊心管搏动消失及妊娠囊周围血流不丰富，行静脉麻醉下内视镜下孕囊定位吸引术，内窥镜为宫腔观察吸引手术系统(重庆金山公司 JSX-2)。由于内视镜羽化血液，可直接于瘢痕处孕囊定位，不需膨宫(图1，2)。

图1　内视镜下胚囊表面树枝状绒毛图像

图2　吸宫后宫腔图像

2.观察指标：UAE治疗效果，包括术中失血量、β-HCG 转为阴性时间、平均住院天数、月经复潮时间等；内视镜下孕囊定位吸引术效果；UAE后继续妊娠病例的处理。

结　　果

一、一般资料

患者年龄23～39(32.09±4.39)岁，孕次2～9(3.78±1.82)次；均有1～2次子宫下段横切口的剖宫产术史，剖宫产术距本次妊娠时间为9～84个月，中位数68个月；23例CSP患者均有停经史，停经时间为38～72(49.17±9.51)d，有阴道出血16 例(占69.57%)，腹痛仅2例(占8.70%)。治疗前的血清HCG值为 853.8～122 693.0(24 899.49±28 813.68)U/L，B超检查孕囊距离子宫浆膜层的距离2.5～8.0(5.04±1.36)mm，其中5例有心管搏动。

二、UAE治疗效果

23例CSP 患者经UAE 治疗，术中失血量(7.6±2.5)ml，β-HCG 转为阴性时间(19.2±2.4)d，平均住院天数(12.0±3.1)d，月经复潮时间(12.0±3.1)d。

三、内视镜下孕囊定位吸引术效果

23例UAE患者均行内视镜下孕囊定位吸引术，无一例子宫穿孔、大出血等严重并发症发生。2周后尿HCG弱阳性3例，复查阴道B超残留2例，该5例血HCG值为 35～112 U/L，门诊服米非司酮及紫草免煎颗粒14 d后复查阴道B超均无组织物残留，血HCG恢复正常。

四、UAE后继续妊娠病例的处理

3例UAE治疗后2 d 胚胎仍然存活，2例持续妊娠病例的后续治疗如下。病例1：人工流产后未恢复月经再次妊娠为切口妊娠，即刻行静脉下内视镜下孕囊定位吸引术，术中见疤痕处绒毛样及蜕膜样组织，对准绒毛吸宫。术后病理为蜕变坏死绒毛和蜕膜组织，术后18 d尿HCG转阴性。病例2：药物流产后剖宫产切口持续妊娠，考虑UAE后已第10天，子宫动脉可能复通，故备血后，行静麻下内视镜下孕囊定位吸引术，术中见切口疤痕处绒毛样组织，对准绒毛吸出后，见直径约3 cm绒毛组织及部分蜕膜组织。术后第1天血HCG 2 797 U/L，术后4 d血HCG 361.94 U/L予出院，门诊随访16 d后尿HCG转为阴性。病理报告为可见变性绒毛组织。

讨　　论

UAE已经广泛地应用于妇产科各种急性大出血性疾病，例如宫颈癌、产后出血、宫颈妊娠等引发的妇产科急性大出血[6]。目前UAE已被应用于CSP，预防负压吸宫术中引发的子宫大出血。而双侧UAE及动脉灌注MTX，在阻断血流加速滋养叶细胞坏死的同时，提高了局部MTX的药物浓度，减少了化疗药物的不良反应[7]。

UAE及动脉灌注MTX治疗有效率是95.2%，UAE后负压吸宫术并非能达到完全成功，既往就相关UAE后手术失败的病例报道，负压吸宫时因出血较多停止手术，并且因CSP患者因负压吸宫具有一定的风险性导致手术不完全，术后绒毛残留而大出血导致抢救[6，8]。而宫腔镜可视下行剖宫产切口妊娠组织取出术，虽可以减少绒毛残留的几率，但需膨宫不可避免地增加宫腔内的压力，而剖宫产切口疤痕处为宫腔内组织最薄弱处，便不可避免发生术中子宫穿孔的风险[9]。本研究中UAE后应用的内视镜下孕囊定位吸引术，无膨宫引起宫内压增高，又能更好的针对性清除孕囊，减少反复宫腔内搔刮造成子宫破裂等危重情况，并且也明显减少术后残留，降低或避免了二次清宫的风险。

本研究中以B超检查结果作为 CSP 诊断依据和标准。经阴道超声更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系；经腹部超声则利于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度[10]；两种超声联合检查可以更全面了解病情[11]。超声显像特点主要有以下几方面[9]：(1)子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线；(2)子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块；(3)瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄；(4)彩色多普勒血流显像(CDFI)显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加。

UAE后B超的密切监测十分重要，若48 h心管搏动未消失或者孕囊周围血供仍丰富，血HCG下降不明显者，均提示UAE可能失败，为避免子宫大出血风险不可随意行清宫术。对于UAE治疗效果不理想或失败的，可能由于继续妊娠状态下子宫侧枝循环开放增加，血供丰富，有些患者的卵巢动脉也提供较多的子宫的血液供应[12]。所以对于UAE治疗效果不理想或失败的患者即可杀胚治疗刻不容缓，本研究结合B超孕囊内注射MTX杀胚，加速胚胎及滋养叶细胞坏死，用药后很快心管搏动消失，血HCG下降明显，再行内视镜下孕囊定位吸引术，尽可能减少宫腔内操作并取出妊娠物，取得了较好的效果，虽然病例数少，但从用药后胚胎的死亡、血HCG下降的时间及治疗效果看，仍具有较好的临床应用价值。

目前关于CSP治疗具体方案(如UAE后清宫的时间等)仍无明确的诊疗规范，中华医学会2012年提出UAE后24 h后B超引导下刮宫，而临床实践中较多医院UAE后几小时行负压吸宫效果也较好，相关报道UAE术后2～72 h吸宫不等[13-14]。通常UAE后48～72 h侧枝循环开始形成，2周内侧枝循环基本恢复[15]。本研究认为应根据患者的具体情况进行个体化选择手术时机，进行内视镜下孕囊定位吸引术，如果复查B超发现心管搏动消失，孕囊周围血供不丰富情况下，即可行内视镜下孕囊定位吸引术。当UAE结果不满意时，需采取进一步杀胚措施，如B超孕囊内注射MTX杀胚，尽可能在胚胎死亡时行内视镜下孕囊定位吸引术。而有的研究表明，血HCG的水平与UAE后清宫是否出血无相关性，认为孕周与UAE后清宫术引发出血有正相关性[6]。这可能是指一般情况而言，应当进一步深入观察研究。

由于CSP处理不当具有较大的风险，而患者的具体情况差别较大，因此需进一步研究探讨如何将UAE后清宫术中子宫大出血的风险降至最低，也许本研究中的UAE后内视镜下孕囊定位吸引术是个较好的选择，但是目前样本量较少，有必要进一步研究探讨。在临床处理的具体环节方面，是否UAE后负压吸宫的风险与当时HCG下降程度，孕周大小，以及孕囊与浆膜层的距离是否有相关性，都是尚需进一扩大样本量进行研究。

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[编辑：郭永]

Treatment effect of gestational sac aspiration guided by uterus endoscope after uterine arterial embolization combined with chemotherapy for cesarean scar pregnancy

ZHANG Xiao-le1#，HE Pei-zhi1#，HU Chun-hua1，QIAN Lin1，WANG Rong1，YAO Shu-fen2，WANG Ping1*

1.DepartmentofGynecology，ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTCM，Shanghai201203 2.CentralHospitalofZhabeidistrict，Shanghai200070

Objective：To evaluate the clinical effect of the treatment with gestational sac aspiration guided by uterus endoscope after uterine arterial embolization (UAE) combined with chemotherapy for cesarean scar pregnancy (CSP).

Cesarean scar pregnancy(CSP)；Uterine arterial embolization (UAE)；Uterus endoscope

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.017

2016-04-06；

2016-07-22

章晓乐，女，宁波人，硕士研究生，住院医师，中西医结合治疗不孕症专业.(#同为第一作者;*