慢频率心房扑动1∶1传导合并室内双支阻滞一例

2016-11-11徐春芳杨晓云王铁锚

实用心电学杂志 2016年5期

徐春芳　杨晓云　王铁锚

徐春芳杨晓云王铁锚

患者室间隔缺损修补术后5年来频发心悸、胸闷，心电图示宽QRS波心动过速，慢频率心房扑动(1∶1)～(4∶1)传导，非典型形态的完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞。心房扑动1∶1传导时，心室率206次/min，QRS波时间0.16 s，V1导联qR型，R波顶端宽顿呈双峰状，V5、V6导联R/S<1，无人区电轴，丑征阳性，Vi/Vt<1，易误诊为室性心动过速；房室传导比例减慢时，因心房率<240次/min，易误诊为房性心动过速，应注意鉴别。

宽QRS波心动过速；心房扑动；右束支阻滞；左前分支阻滞

患者女，19岁，发作性心悸5年，加重10月入院。6年前曾因先天性心脏病室间隔缺损在外院行室间隔缺损修补术。5年前无明显诱因出现心悸，伴头昏、黑蒙、出汗、全身乏力，无胸痛，无呼吸困难，持续数分钟至一周不等，自行缓解，每年发作一两次，劳累、情绪激动时易发，未予特殊处理。近10个月以来发作频繁，3～5 d发作一次，每次数分钟至3 d不等。临床诊断：室间隔缺损修补术后，心律失常。体格检查可见胸部正中一纵形长约20 cm手术疤痕，心界无扩大，心率107次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，余无异常。胸部及心脏CT示术后改变、左肺下叶少许条索状。超声心动图未见明显异常。患者未提供术后心电图。此次住院所做心电图片段(图1)示宽QRS波心动过速。前一部分RR匀齐，心室率206次/min，V1导联的ST段上疑似P′波，与QRS呈1∶1传导。QRS波显著增宽，时间0.16 s，呈类右束支阻滞(right bundle branch block，RBBB)图形：V1导联qR型，R波顶端宽钝呈双峰状，V5、V6导联S波宽钝，R/S<1，V3导联RS间期>100 ms，其他导联QRS中后部均呈多相挫折波，丑征阳性；无人区电轴(电轴+256°)；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈QS型；Vi/Vt<1。按照Brugada四步诊断法[1]、Vereckei四步诊断法以及aVR单导联诊断法[2-3]，似乎符合室性心动过速的QRS波形态特征。但是V1导联的ST段上疑似P′波，与QRS呈1∶1传导，结合患者室间隔缺损手术史，室上性心动过速合并室内阻滞可能性更大。图1后一部分可见心室率变慢且不规则，并可见清晰的P′波，频率206次/min，在 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，呈锯齿样波，其间无等电位线，因此明确为心房扑动。心室率变慢时，QRS波形态有轻微变化，电轴由无人区变为左偏-68°，Ⅱ 导联由QS型变为rS型，呈左前分支阻滞图形。心电图诊断：慢频率心房扑动(1∶1)～(4∶1)传导，室内双支阻滞，即完全性RBBB合并左前分支阻滞(left anterior fascicular block，LAFB)。行心房扑动射频消融术，于三尖瓣环—下腔静脉峡部划线消融，消融术中房扑终止并达到双向阻滞标准，术后行冠状窦、高右房反复刺激，均未再诱发出心房扑动。

讨论马丽等[4]报道室间隔缺损修补术受缺损部位、大小、手术方式不同、心脏停搏时间以及体外循环持续时间、心脏复搏情况和术中失血量等因素的影响，术后患者可能出现各种心律失常，以右束支阻滞最为常见；膜周部缺损组术后心律失常发生率高于动脉干下漏斗部室缺组以及肌部室缺组，其中不完全性右束支阻滞发生率50.84%，完全性右束支阻滞发生率6.78%，心房扑动发生率1.69%，一度房室阻滞发生率5.08%，非阵发性交界性心动过速发生率3.39%，早搏发生率1.69%。此病例于术后出现心悸、胸闷症状，心电图示不常见的室缺修补术后心律失常类型：房率较慢的心房扑动，室内双支阻滞，右束支阻滞合并左前分支阻滞。RBBB合并LAFB时，大多数情况为电轴左偏-45°～-90°，V1呈rsR′型或M型，V5、V6导联R/S>1。而在本例中V1导联呈qR型，V5、V6导联 R/S<1。文献[5]报道极少数左前分支阻滞经左后分支激动左室时，可使初始指向右前的向量减少或指向左后，V1导联形成q波，终末指向左上的向量环偏向右方，使V5、V6导联S波加深，R/S<1。另外，若合并右室肥大、垂位心、顺钟向转位时，亦可表现为V5、V6导联 R/S<1。该患者超声心动图无房、室肥大，V5、V6导联R/S<1主要与LAFB及顺钟向转位有关。

图1　住院后心电图

典型的心房扑动频率多在240～350 次/min，偶可快至430次/min或慢至160次/min[ 6-7 ]。心房扑动F波的形态、电压、持续时间均匀一致，呈典型的双向锯齿状波或波浪形，其间无等电位线，是与房性心动过速的主要鉴别点。未经治疗的心房扑动房室常呈(2∶1)～(4∶1)传导。心房的大小、心房内传导时间以及心房不应期可影响F波的频率。心房显著扩大、应用ⅠA、ⅠC类钠通道阻滞剂延长心房不应期可使F波频率减慢，偶可形成1∶1房室传导。文献[6]中将房扑波频率<240次/min的房扑称为慢频率房扑。此患者未用抗心律失常药物，超声心动图显示房、室大小正常，慢频率房扑极可能与手术后瘢痕致心房内传导减慢有关。

患者出现房扑1∶1传导时，心室率显著加快，QRS波频率达206次/min，形成宽QRS波心动过速。快速心室激动时，由于多数导联F波融于QRS波终末使F波无法辨认，将F波误认为QRS波的终末部分，同时快速心室激动可引起心脏的位置轻度改变、转位，使QRS波形态发生变化，形成如下特征：Ⅰ导联S波加深，无人区电轴(电轴+256°)；Ⅱ导联r波消失，呈QS型；QRS波显得更宽，时间0.16 s，V1导联qR型，R波顶端宽钝呈双峰状，V5、V6导联R/S<1，V3导联RS间期>100 ms，其他导联QRS中后部均呈多相挫折波，丑征阳性(宽QRS波顿挫或平段时间>40 ms)；Vi/Vt<1(QRS波起始段和终末段40 ms时记录的垂直高度之比)；V1导联的每个QRS波后的ST段上均有疑似P′波。若无临床病史以及前后心电图对照，需作如下鉴别诊断[ 8-9 ]：室性心动过速(室速)、室上性心动过速(室上速)伴功能性束支阻滞或原有束支阻滞、室上速伴预激旁路前传。以上QRS波形态特征均符合Brugada四步诊断法、Vereckei四步诊断法以及aVR单导联诊断法诊断室速的标准，结合V1导联的每个QRS波后的ST段上均有疑似P′波，可能误判为室速伴室房1∶1逆传(约占室速的30%)。Brugada提出的室速与室上速伴预激旁路前传的三步鉴别诊断法[8]如下：① V4～V6导联QRS主波均向下支持室速；② V2～V6导联中有一个或多个导联有QR或QS波支持室速；③ 室房分离支持室速。尽管此病例无以上特征，但是QRS波起始预激波均不明显，基本可排除预激旁路前传。结合患者病史、无明显血流动力学改变，宽QRS波心动过速系室上速伴室内阻滞的可能性最大。室上速主要包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房性心动过速以及心房扑动2∶1传导。此病例心室率206次/min，仅V1导联似乎有P′波，RP′间期>P′R间期，P′R间期>0.12 s，其他导联P′波均不清楚，倾向于房性心动过速伴室内阻滞。患者心电图出现动态变化，使心房扑动F波显现出来，才使心房扑动伴室内双支阻滞的诊断得以明确。

此病例带给我们如下启示：(1) 室间隔缺损修补术后患者由于手术损伤以及瘢痕影响传导，可表现为频率较慢的心房扑动伴室内双支阻滞，右束支阻滞合并左前分支阻滞均可呈现非典型形态；当呈1∶1房室传导时，由于F波在多数导联融合在QRS波的终末部，以及心脏位置的相对改变，影响QRS波形态、时间、电轴、转位以及Vi/Vt值的测量，加之非典型形态的RBBB及LAFB，因此不能单纯依靠形态学指标判断宽QRS波心动过速的性质，而应充分结合患者的临床病史特征、有无血流动力学改变、心电图的前后变化，必要时结合食管心电图才能明确诊断。(2) 注意慢频率房扑与房速的鉴别，F波之间无等电位线是主要鉴别点。药物对房扑的治疗效果欠佳，一旦确诊，应积极给予射频消融治疗，绝大部分患者可获得满意的疗效[10]。

[1] Brugada P，Brugada J，Mont L，et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex[J]. Circulation，1991，83(5): 1649-1659.

[2] Vereckei A，Duray G，Szénátsi G，et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Eur Heart J，2007，28(5): 589-600.

[3] Vereckei A，Duray G，Szénátsi G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Heart Rhythm，2008，5(1): 89-98.

[4] 马丽，黄园琴，骆琼，等.室间隔缺损术后心律失常分析[J].现代医学，2014，42(1)：85-87.

[5] 陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009: 419-434.

[6] 何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州：浙江大学出版社，2010: 119-124.

[7] 苏拉维茨，尼兰斯.周氏实用心电图学[M].郭继鸿，洪江，译.6版.北京：北京大学医学出版社，2014：369-392.

[8] 李涛，张丛.宽QRS波心动过速的鉴别诊断[J].内科急危重症杂志，2013, 19(6)：371-372.

[9] 王延林，高敏.宽QRS心动过速急诊分析方法[J].河北医药，2015，37(24)：3783-3784.

[10] 刘俊，方丕华，欧阳非凡.典型心房扑动导管消融治疗的新理念[J].中国心脏起搏与心电生理杂志， 2016，30(1)：1-4.

(本文编辑：李政萍)

430030 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科

徐春芳，副主任技师，主要从事临床心电学研究。

杨晓云，E-mail：yangxiaoyun321@126.com；王铁锚，E-mail：tie-mao@21cn.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.017