高度房室阻滞合并短暂心室停搏分析

杨桂英



高度房室阻滞合并短暂心室停搏分析

杨桂英

当房室传导功能严重受损时，心脏次级起搏点(交界区或心室)将会因兴奋而代偿起搏。如传导阻滞合并次级起搏点功能严重低下而不能代偿起搏时，则可引起心室停搏。心室停搏是导致心源性晕厥的原因之一，长时间的心室停搏可致死。本文对近期动态心电图检查中发现的两例夜间频发阻滞型心室停搏患者进行分析和诊断。

房室阻滞；次级起搏点；心室停搏；动态心电图

患者1：女性，58岁，既往有高血压病史，最高血压达180/90 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平5 mg/d进行降压治疗，血压控制欠佳，否认糖尿病、冠心病病史；两个多月前无明显诱因出现活动后气促，出现黑蒙一次，持续约2 min，不伴胸闷、胸痛、心悸、大汗等不适，一直未予以正规治疗。住院期间患者无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，双下肢轻度浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，饮食、睡眠尚可，大小便正常。查体：T 36.4℃、P 40次/min、R 20次/min、BP 154/52 mmHg。常规心电图示：窦性心律、三度房室阻滞、交界性逸搏心律。次日行动态心电图检查示：窦性心律(60～75次/min)、过缓的交界性逸搏心律(4～40次/min)、二度至三度房室阻滞合并心室停搏(图1、图2)。遗憾的是，动态心电图只记录了16 h，>3 s的心室停搏出现了68次，>5 s有14次，>8 s有5次，最长达12 016 ms(图1)，于次日行DDDR心脏永久起搏器植入术。

患者2：女性，55岁，既往有高血压病史，最高达190/90 mmHg，在本次动态血压检查中发现24 h平均血压150/67 mmHg，脉压差均>80 mmHg。该患者9年前被诊断有三度房室阻滞，因无胸闷、呼吸困难、头晕、黑蒙及晕厥等不适而拒绝安装起搏器，也未进行任何治疗处理。本次体检窦性心律50～75次/min，交界逸搏心律17～45次/min，>3 s的长间期共61次，最长达4.93 s；由于所有心室停搏均出现在夜间睡眠时，因此患者也未自觉黑蒙或晕厥。该患者再次因自感无特殊症状拒绝起搏治疗。

上述两例的共同点：患者都是50多岁的女性(年龄不算太大)；都有高血压(收缩压极高，舒张压低)，且脉压差极大(是否和传导阻滞有关尚待考证)；都在二度或三度房室阻滞的基础上出现心室停搏，且在夜间频繁发作，白天不发作。

不同点：患者1曾发生黑蒙现象，且夜间频发心室停搏长达10 s以上，程度重、相对危险，是安装起搏器绝对适应证；患者2虽然心室停搏时间最长只有4.93 s，但在二度或三度房室阻滞的基础上频繁出现>3 s的心室停搏，仍有起搏治疗指征(或有继续监测的必要)。

讨论在房室阻滞时，交界区与心室内异位起搏点均受到抑制或自律性丧失，或心室丧失传导性、兴奋性及收缩性时，产生心室停搏。短暂的心室停搏可引起头晕、黑蒙等症状，持续时间较长的可引起阿-斯综合征，持久性心室停搏则是致命性的[1]。

两例患者的所有心室停搏均在夜间发生，可能与睡眠期间迷走神经张力增高导致房室阻滞程度加重有关；也可能是由于夜间迷走神经张力增高，窦房结、交界区等各次级起搏点的兴奋性、传导性、自律性均降低，易处于“沉睡”状态，一时不能发挥起搏作用，房室交界区不应期延长，传导速度减慢，影响窦性P波下传心室[2]。由于心室停搏多呈间断性发作，且大多出现在夜间，因此常规心电图很难捕获，只有通过动态心电图或长程监测来诊断。

连续14个P波未下传，心室停搏达12 016 ms，窦性频率75次/min左右，随后出现32次/min左右的交界性逸搏心律，窦性频率无明显改变

二度房室阻滞突然出现14个P波下传受阻，心室停搏11 824 ms，窦性频率75次/min左右，后出现过缓的交界性逸搏心律、二度房室阻滞

宗普等[3]报道心室停搏>3.4 s者发生晕厥或黑蒙的可能性极大；而据钱秉源等[4]报道，83.5%的心室停搏>3 s者无明显症状，仅少数患者有一过性头晕或黑蒙。通常心室停搏5～10 s的患者即可出现晕厥，停搏15 s以上可发生抽搐[5]。心室停搏是否出现临床症状，取决于心室停搏时间的长短，短时间内心室停搏的频度、停搏时患者的体位及状态(如清醒还是睡眠)、原有心脏病的性质等。心室停搏的预后则取决于基础心脏病的性质和严重程度。

心室停搏与心脏停搏(或称全心停搏)需进行鉴别，鉴别依据如下：① 心室停搏一般发生在高度或三度房室阻滞的基础上，而心脏停搏发生于各种致命性心律失常和器质性心脏病的临终期；② 心室停搏在心电图上有窦性P波而无房室交界区和室性逸搏，心脏停搏在心电图上则为持续2.7 s(约相当于室性逸搏心律最长的心动周期)以上的等电位线(直线)[6]；③ 心室停搏有心房收缩而无心室收缩，心脏停搏时心房、心室均无收缩。心室停搏与心脏停搏的共同点是，心室均无电活动，即无任何QRS波，也无心室机械性收缩。由于二者均可导致血液循环障碍而危及生命，因此应尽早及时安装起搏器。心脏停搏与心室停搏是各类停搏中最严重的两种致命性心律失常，故对不明原因晕厥者，无论其心电图表现如何，均应行常规动态心电图检查，以便早期发现致命性心律失常、及时挽救患者的生命。

[1] 卢喜烈. 现代动态心电图诊断学[M]. 北京：人民军医出版社, 1995：5, 18-19.

[2] 何方田. 心室停搏103例动态心电图分析[J]. 浙江医学, 2005, 27(3):195-197.

[3] 宗普, 陈灏珠, 蔡乃绳, 等. 病窦综合征的动态心电图评估及预后[J]. 中华心血管病杂志, 1995, 23(1)：13-15.

[4] 钱秉源, 王龙华, 王建平. 心室停搏大于三秒的临床意义及起搏器应用的商榷[J]. 中华内科杂志, 1998, 37(3)：162-164.

[5] 梅瑞, 张晓艳. 房阻伴特长心室停搏1例[J]. 淮海医药, 2015, 33(2)：134.

[6] 徐莉,高海青. 远程监测迷走神经介导心室停搏19.7秒1例[J]. 临床心电学杂志, 2016,25(1)：54-55.

(本文编辑：顾艳)

341000江西 赣州，赣州市立医院心电图室

杨桂英，主治医师，主要从事临床心电图、动态心电图、平板运动心电图的分析与诊断，E-mail：yangguiying010@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.019

2016-07-04)

R541.4

C

2095-9354(2016)05-0378-03