顾植山运用“开阖枢”理论治疗不寐验案举隅

叶新翠 李 宏



顾植山运用“开阖枢”理论治疗不寐验案举隅

叶新翠1李 宏2△

《素问·阴阳离合论》云：“三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢；……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢”。顾植山教授运用三阴三阳“开阖枢”理论指导不寐治疗，疗效甚佳。文中列举防风通圣散、柴胡桂枝干姜汤合乌梅丸、血府逐瘀汤治疗不寐案3则以佐证。案1不寐用防风通圣散解表使卫行通畅，太阳得开，清下阳明,则阳明得阖，寐差易醒得解；案2不寐用柴胡桂枝干姜汤枢转少阳、太阴，使太阴“机转”而获效，二诊使用乌梅丸调节厥阴枢机，使阴阳之气顺利交接而愈；案3不寐用血府逐瘀汤，调畅少阳、少阴枢机，使阴阳开、阖有度，阳入阴则寐，阴出阳则寤。

顾植山；开阖枢；不寐；验案

顾植山教授是国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人，国家“十二五”科技部重大专项“中医疫病预测预警的理论方法和应用研究”课题组组长，中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长。笔者有幸拜师学习，深受启迪，顾教授善于运用三阴三阳“开阖枢”理论指导临床，收到了很好的临床效果。现整理顾教授治疗不寐验案3则，与同道分享。

1 案1——防风通圣散治疗不寐案

邹某某，女，1968年生。2014年9月4日首诊。患者3个多月前外出劳累过度，出现夜眠不宁，多梦易醒，加之饮食不当，突然出现全身 红色风团，瘙痒，西医诊为“荨麻疹”，经治疗好转，但常反复发作。刻下全身皮疹散发、瘙痒，多梦易醒，夜寐不宁，胸中闷热，汗出不畅，口苦，咽干，腹痛，大便干，每2日一行，症状以下午为重，舌淡红边有齿痕，苔稍厚腻，脉浮弦数。予防风通圣散，处方：西防风15 g，荆芥穗10 g，净连翘15 g，净麻黄(先煎去沫)6 g，苏薄荷(后下)10 g，大川芎10 g，炒白芍12 g，栀子10 g，大黄(后下)10 g，炒白术10 g，炒黄芩10 g，甘草10 g，玉桔梗10 g，西当归10 g，玄明粉(冲服)6 g，生石膏(碎，包煎)20 g，飞滑石(包煎)15 g。14剂。

二诊(2014年9月18日)：服上方症有减轻，荨麻疹发作次数减少，汗出不畅较前减轻，近日饮食不慎反复，仍从下午开始至入夜为重，上方重用清降阳明之生石膏等，增损再进。

三诊(2014年10月2日)：上方后诸证向愈，昨日饮食因素荨麻疹又再复发，全身起风团疹块，咽干，胃脘部灼热感，脸部潮热，小便黄，大便正常，夜寐多梦，无早醒，纳谷馨，舌淡衬紫边有齿痕。加强清热之功。上方甘草增至10 g，加车前子(包煎)24 g，地骨皮15 g，干生地黄24 g。14剂。

四诊(2014年10月16日)：服上方4剂后，荨麻疹未再复发。现胃不适好转，原有的腹痛症状已消失，寐安。患者诉原月经逾两月未至，本月12日月经来潮。此次为巩固疗效来诊。

按：此患者汗出不畅，脉浮，为邪着于肌表，营卫受阻，经络阻滞；燥热、口苦，咽干、腹痛、大便每2日一行，便干，证属阳明，且症状以下午开始至入夜为重，正是阳明病欲解时(申至戌上)。营卫受阻，阳明不降致“内不得疏泄，外不得透达，怫郁于皮毛腠理之间”而发荨麻疹；“卫气运行障碍，入阴不利”[1]即太阳开机不利，同时阳明不降不能阖于阴，均可致不寐。顾教授用防风通圣散正合太阳阳明合病之意，清·汪昂《医方集解》解防风通圣散曰：“此足太阳、阳明表里血气药也。防风、荆芥、薄荷、麻黄轻浮升散，解表散寒，使风热从汗出而散之于上；大黄、芒硝破结通幽，栀子、滑石降火利水，使风热从便出而泄之于下；风淫于内，肺胃受邪，桔梗、石膏清肺泻胃。风之为患，肝木受之，川芎、当归、白芍和血补肝；黄芩清中上之火，连翘散气聚血凝；甘草缓峻而和中(重用甘草、滑石，亦犹六一利水泻火之意)，白术健脾而燥湿。上下分消，表里交治，而能散泻之中犹寓温养之意，所以汗不伤表，下不伤里也”[2]。切中了病机，患者荨麻疹、不寐、停经诸证均告痊愈。

2 案2——柴桂干姜汤、乌梅丸治疗不寐案

高某某，男，1952年生。2015年1月29日首诊。食道癌术后2年。嗳气、烧心，纳差，口苦，怕冷，乏力，气短，夜寐不安、寐浅早醒于丑时，难再入寐，大便不成形，舌暗苔白腻有裂纹，边有齿痕，脉弦左浮。予柴桂干姜汤合左金丸方。处方：北柴胡30 g，川桂枝15 g，淡干姜12 g，淡黄芩15 g，天花粉15 g，左牡蛎20 g，淡吴茱萸1 g，炒黄连6 g。7剂，每日1剂，以水1800毫升，煮取900毫升，去渣，再煎取450毫升，分3次温服，每次150毫升。

二诊(2015年2月5日)：服上方1剂后大便即成形，嗳气、烧心、怕冷症状改善，纳可，活动后气短，夜寐早醒次数较前减少，早醒时间仍在丑时。舌黯胖大、苔黄厚腻中有裂纹，脉弦左浮。予乌梅丸方。处方：炒乌梅(带核)50 g，炒黄连10 g，制附子(先煎)6 g，炒川椒4 g，北细辛(先煎)6 g，炒黄柏6 g，淡干姜6 g，川桂枝10 g，潞党参15 g，西当归6 g。7剂，头煎晚上服，次煎第二天早晨服。

三诊(2015年2月12日)：服上方后睡眠转佳。嗳气、烧心、怕冷、气短等诸症亦显减，唯大便复不成形。舌淡胖、边有齿痕，苔腻黄中有裂纹, 脉浮弦。仍予首诊方柴桂干姜汤合左金丸调治。

按：该患者食道癌术后2年，嗳气、烧心，口苦，脉弦左浮，乃少阳见证，大便不成形，怕冷，乏力，舌暗苔白腻，边有齿痕为太阴见证，辨病机为少阳枢机不利，初向太阴传变，用柴胡桂枝干姜汤使太阴“机转”[3]。二诊时寐仍易醒于丑时，正是“厥阴病欲解时”(丑至卯上)，予厥阴病主方乌梅丸[4]制为汤剂，使阴顺利出阳，不再早醒。

3 案3——血府逐瘀汤治疗不寐案

金某某，女，1975年生。2015年1月18日首诊。寐差伴耳鸣2年余，难寐、眠浅、多梦纷纭，又每早醒于凌晨3：00—4：00。伴耳鸣，多汗，口苦，腰酸，舌淡暗，苔薄，左脉沉涩。予血府逐瘀汤。处方：酒当归10 g，大生地黄12 g，桃仁泥15 g，杜红花10 g，炒枳壳15 g，赤芍10 g，北柴胡10 g，玉桔梗10 g，炙甘草10 g，大川芎10 g，怀牛膝10 g。7剂。

二诊(2015年1月31日)：服上方后睡眠好转，上半夜眠尤安，汗出减少，仍有耳鸣多梦，舌淡红，苔薄，脉沉。上方加石菖蒲6 g，灵磁石(先煎)24 g，小茴香6 g。7剂。

三诊(2015年2月8日)：上方后睡眠转佳，易入睡，梦较前少，时有早醒，早醒时间推至4-5点，汗出减少，耳鸣减轻，头晕目涩，纳可，便调，舌淡红有裂纹苔薄，右脉沉涩。上方加紫丹参15 g。7剂。

四诊(2015年3月7日)：患者诉服上方后睡眠明显好转，容易入睡，寐无梦，已不再早醒，汗出、耳鸣目涩均向愈。嘱停服中药。

按：清·《医林改错》明言血府逐瘀汤主治夜睡梦多、夜不能睡、夜不安者等睡眠障碍诸症。顾教授认为血府逐瘀汤实有四逆散、桃红四物汤和桔梗、牛膝组成，其中四物汤补血活血，治在少阴，四逆散疏肝理气，治在少阳，桔梗、牛膝，升降相因，重在调畅气机，综观全方，乃少阳、少阴转枢妙方[5]。该患者难寐，早醒分别为阳明、厥阴不阖。血府逐瘀汤虽非直接调治阳明、厥阴而临证多有佳效，考虑是否少阳、少阴得枢，则开阖有度，阳入阴则寐，阴出阳则寤，故能取效。

4 讨论

不寐，也称失眠，古称“不得卧”“不得眠”“目不瞑”等，失眠不仅是独立的疾病，也是很多其他疾病的共有症状。目前临床多根据患者不同的临床表现辨证为肝气郁结、肝郁化火、痰热内扰、营卫不和、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚、虚阳上扰、瘀血内阻等证型进行治疗。而顾教授通过“辨象-辨时-握机”[6]运用《黄帝内经》三阴三阳“开阖枢”理论来阐释不寐的病机更容易理解和把握，基于此遣方用药，可谓执简驭繁，通过调畅全身气机，无论患者是以不寐来诊，还是以他病来诊伴随不寐，均能取得良好的疗效。

顾教授认为：自然界的阴阳不是静态的比对，而是具有盛衰变化周期的节律运动，古人将自然界阴阳的盛衰变化理解为一种周期性的“离合”运动。《素问·阴阳离合论》云：“圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲；太冲之地,名曰少阴；少阴之上,名曰太阳；……广明之下,名曰太阴；太阴之前,名曰阳明；……厥阴之表,名曰少阳。是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢；……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢[7]”。如图1、图2[5]。

图1 顾氏三阴三阳开阖枢图

图2 顾氏三阴三阳太极时相图

案1不寐用防风通圣散解表使卫行通畅，太阳得开；清下阳明(因下午至入夜乃阳明病欲解时)则阳明得阖，寐差易醒得解。案2不寐用柴胡桂枝干姜汤枢转少阳、太阴，使太阴“机转”而获效，二诊时抓住患者丑时易醒(乃厥阴病欲解时)的特点，使用乌梅丸调节厥阴枢机，使阴阳之气顺利交接而愈。 案3不寐用血府逐瘀汤，调畅少阳、少阴枢机，枢者，枢机、枢要也，枢主上下、内外之间，舍枢不能开阖，少阳、少阴得枢，则开阖有度，阳入阴则寐，阴出阳则寤。

总之，受现代生活节奏等各种因素的影响，不少人都有过不寐的经历，不寐是临床常见病，也是难治性疾病。侍诊时见顾教授应用备化汤、苁蓉牛膝汤、清暑益气汤、黄连阿胶鸡子黄汤、引火汤等治疗不寐都有验案，就不一一叙述。顾教授常言：临证时应“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”，要擅于把握疾病动态的发展趋势，“握机于病象之先”，才能掌握更多治疗的主动权。

[1] 老膺荣，杨志敏，李艳，等.卫气不利成失眠 扶阳助卫治不寐——从《黄帝内经》论不寐的基本病机及治则[J].辽宁中医药大学学报，2008，10(5)：23-24.

[2] 汪昂.医方集解[M].北京：人民卫生出版社，2015：98.

[3] 江红.由少阳枢机论柴胡桂枝干姜汤[N].中国中医药报，2015-06-05(4).

[4] 陶国水.顾植山：当“厥阴病欲解时”用乌梅丸[N].中国中医药报，2015-05-15(4).

[5] 陶国水.用“开阖枢”理论方解血府逐瘀汤[N].中国中医药报，2015-03-11(5).

[6] 老膺荣，唐泽彦，蒋俊民，等.学习顾植山“辨象-辨时-握机”运用乌梅丸体会[J].新中医，2013，45(7)：196-198.

[7] 顾植山.从五运六气看六经辨证模式[J].中华中医药杂志，2006,21(8)：451-454.

Examples of Proved Cases of Gu Zhishan in Treating Insomnia by Using the Theory of “Opening and Closing Pivot”

YE Xincui1LI Hong2△

(1.Department of Traditional Chinese Medicine, Zhifu hospital, Shandong Province, Yantai 264000, China；2.Department of Traditional Chinese Medicine, the Affiliated Hospital of WeiFang Nursing Vocational College, Shandong, Qingzhou 262500, China)

SuwenoTheTheoryofYinandYang,SeparationandReunionsays that “Three Yang of separation and reunion, Tai Yang is open, Yang Ming is close, Shao Yang is axis and so on; Three Yin of separation and reunion, Tai Yin is open, Jue Yin is close, Shao Yang is axis”. Professor Gu Zhishan used the theory of three yin-three yang’s role in “opening, closing and pivot” to guide to treat insomnia, and has obtained good effect. The article list 3 cases of Fangfeng Tongsheng powder, Chaihu Guizhi Ganjiang decoction and Wumei pill, Xuefu Zhuyu deoction for treating insomnia of proof. We used Fangfeng Tongsheng powder to relieve exterior syndrome which can smoothen weixing, open the Taiyang, and clear the down Yangming, then close the Yangming, so the insomnia can be solved for one case. For the second case, we used Chaihu Guizhi Ganjiang decoction to pivot Shaoyang, Taiyin, to make Taiyin “Jizhuan”. Then we used Wumei pill to adjust Jueyin helm, to make the yin and yang associate with each other and the insomnia can be solved. For the third case, we used Xuefu Zhuyu deoction to regulate Shaoyang, Shaoyin helm, to make yin, yang opening and closing in an appropriate way, yang enters yin, so the patient can sleep, yin out of yang, he will be awake.

Gu Zhishan; Opening and closing pivot; Insomnia; Proved cases

1.国家中医药管理局龙砂医学流派传承工作室建设项目(No.LPGZS2012-20)；2.山东省中医药科学技术研究项目(No.2015-473)

1.山东省烟台芝罘医院中医科(烟台 264000)；2.山东省潍坊护理职业学院附属医院中医科(青州 262500)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.046

1003-8914(2016)-19-2873-03

�国华

2016-07-07)