“苍龟探穴”结筋点治疗膝骨性关节炎的临床研究
2016-11-11范洪力陈锦辉柯斌霞陈颖琰
范洪力 陈锦辉 柯斌霞 陈颖琰
【针灸探骊】
“苍龟探穴”结筋点治疗膝骨性关节炎的临床研究
范洪力 陈锦辉 柯斌霞 陈颖琰
目的 观察苍龟探穴法针刺膝关节周围结筋点对膝骨性关节炎疼痛症状及膝关节功能的改善;观察苍龟探穴法针刺治疗膝骨性关节炎的手法操作对临床疗效的影响。方法 根据经筋理论,运用不同针刺方法治疗膝骨性关节炎,分别记录两组治疗前后膝关节轻重程度评分、VAS疼痛测定量表评分、Lysholm和Gillquist膝关节评分标准分值。结果 苍龟探穴法针刺膝关节周围结筋点对膝骨性关节炎患者临床症状的改善或控制效果明显优于常规针刺法。苍龟探穴针法对患者膝关节疼痛缓解效果、对膝关节功能改善效果明显优于常规针刺法。结论 苍龟探穴法针刺膝关节周围结筋点是膝骨性关节炎的有效治疗手段。
膝骨性关节炎; 苍龟探穴; 结筋点
膝骨性关节炎(Knee Osteo Arthritis,KOA)又可称膝关节退行性骨关节病、膝增生性关节病等。现代医学对其病因及发病机制的认识尚不明确,多认为其发病与多种因素相关。该病常见于中老年人,且迁延难愈、易反复,严重影响了患病人群的工作和生活。随着我国人口老龄化的加重,深受该病困扰的人将逐渐增多。关注膝骨性关节炎的治疗对减轻患者的症状、提高中老年人的生活质量具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本课题收治病例为2012年08月01日—2015年07月30日期间于福建厦门市第二医院及厦门市海沧医院康复理疗科、骨科门诊就诊的膝骨性关节炎患者。60例患者,共72只膝盖。采用随机平行对照方法,按受试者就诊顺序分为治疗组和对照组。治疗组30例中,22例女性患者,8例男性患者;年龄在50~70周岁之间;病程3~84月;对照组30例中,21例女性患者,9例男性患者;年龄在52~80周岁之间;病程3~60月。将两组年龄、性别、病程、膝关节轻重程度等情况进行比较,经统计学分析,P>0.05,无显著性差异,具有临床可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 本课题诊断标准参照美国风湿病学会2001年制定的膝关节骨性关节炎诊断标准[1]。
1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准。②治疗前4周内未采取任何治疗手段。③选择年龄在50~80周岁,患者知情同意,愿意配合相关的检查和治疗。
1.2.3 排除标准 ①年龄在50岁以下或80岁以上者。②因其他疾病而导致下肢肌肉进行性萎缩者。③膝关节严重创伤者(半月板损伤、骨折等),下肢畸形、关节间隙明显狭窄者。④风湿病、类风湿性关节炎患者。⑤既往经正规而系统的非手术治疗3个月以上无效,或非手术治疗虽然有效,但仍反复发作且严重影响正常生活或工作者。⑥合并有心脑血管、肾脏等严重原发性疾病,严重骨质疏松症、骨结核、骨肿瘤、糖尿病、周围神经病变、精神病患者。⑦妊娠或哺乳期妇女。⑧近期服用糖皮质激素类药物等可能影响疗效评定的患者。⑨膝关节周围皮肤有化脓性感染者。⑩有严重的出血倾向者。
1.2.4 分级标准 参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》第三辑[2]“中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则”制定。将各项症状的评分累加后按下列标准评估患者膝骨性关节炎的轻重程度:夜间卧床休息时疼痛或不适:无:0分;活动时或处于某一位置时疼痛:1分;不活动也痛:2分。晨僵或起床后疼痛加重:无:0分;<3min:1分;≥3min:2分。行走时疼痛或不适:无:0分;一段距离后出现:1分;一走就痛,行走后疼痛加重:2分。从坐位站立:无需手帮助:0分;需手帮助:1分。最大行走距离(可伴疼痛行走):无限制:0分;>1km,有限:1分;300m-1km:2分;<300m:3分。日常活动(无困难-有困难-不能:0-1-2):登上标准登机梯:0-2;蹲下或弯曲膝关节:0-2;在不平路面上行走:0-2;走下标准登机梯:0-2。总分:轻度:<5分,中度:5~9分,重度:>9分。
1.2.5 终止研究标准 ①治疗过程中病情加重或出现严重并发症。②治疗过程中出现严重的不良反应或副作用。③不能坚持治疗。
1.2.6 课题主要仪器设备 一次性无菌针灸针(华佗牌);规格为0.45mm×25mm,Φ0.45×40mm毫针,由苏州医疗用品厂有限公司生产。
1.3 研究方法
1.3.1 经筋病灶点寻找方法 (1)检查的顺序:首先根据患者所描述不适部位开始查找,然后在膝关节附近,由下及上、先前而后、由外及内,对各部位仔细查找。足三阴经筋临近,难以细分,合并检查。(2)经筋病灶点查找原则:①以痛为腧,查找痛点,此类痛点不一定可触及结节灶或粘连组织;②以手探查可触及明显结节灶或粘连组织者。(3)检查方法参照《经筋疗法》,采用手触诊查法:双手配合,左手固定膝关节以协助诊察,右手根据膝关节的生理结构、肌肉厚薄等不同情况,灵活运用拇指及中指、无名指的指尖和指腹进行探查;对诊察部位依浅、中、深三层,由浅及深、由轻及重地进行探查,灵活运用触、摸、循、按、拨、拿等手法,并结合膝关节的主动及被动屈伸旋转运动[3]。同时与正常组织进行对比,当触摸到异常筋结病灶或患者感觉明显疼痛的部位即为经筋病灶点。(4)记录方法:仅触及结节病灶者,以笔画出其范围大小;仅压痛者标注三角形;可触及结节病灶且压痛者,画出病灶大小、标注三角形。若触及条状病灶,取条索起止点;若触及片状病灶取明显压痛点和(或)相对硬结点。参照薛立功所著《中国经筋学》[4]记录经筋病灶点定位。
1.3.2 膝关节疼痛评分 采用VAS疼痛测定量表: 0~10视觉模拟量表:0为不痛,10为极度疼痛,1~3表示轻度疼痛,4~6表示中度疼痛,7~10表示重度疼痛,由患者把疼痛级别圈在相应的数字上。
1.3.3 膝关节功能评分 采用Lysholm和Gillquist膝关节评分标准,详细记录患者基本信息及膝关节功能评分。
1.3.4 临床分组及针刺方法 治疗组(苍龟探穴针刺组):经查找后,根据所选经筋病灶点的可刺深度选取0.45mm×(25~40)mm毫针,用75%酒精棉球消毒经筋病灶点皮肤后,将针刺入,行苍龟探穴针法,留针30min。以上操作每日1次,10日为一个疗程,连续治疗两个疗程,疗程间休息3天。
苍龟探穴操作方法:将针刺部位分为天人地三部,直刺进针入地部(深层),后从地部退至天部(浅层);然后扳倒针身,按先上而下、自左而右的顺序斜刺进针;在如上的各个方向进针过程中,由天部至地部分三步缓慢进针,且每进针一步都钻剔一次。皮肉浅薄处优先操作,可提捏针刺部位的肌肤行针。具体方法参考武玉和等[5]所绘,见图1。
对照组(常规针刺组):经查找后,根据所选经筋病灶点的可刺深度选取0.45mm×(25~40)mm毫针,用75%酒精棉球消毒经筋病灶点皮肤后,将针刺入穴位地部,行平补平泻手法后,留针30min。以上操作每日1次,10日为一个疗程,连续治疗两个疗程,疗程间休息3天。
每次每个膝关节选取5~8个疼痛较重或结节较明显的病灶点。各经筋病灶点均判断实际可刺深度,据此分天地人三部。为减少其他因素的干扰,患者治疗期间接受相同的健康教育:包括合理饮食,适当的日常活动,避免负重,保证足够休息时间等。
1.4 疗效评定 参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》第三辑[2]“中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则”。临床控制:症状消失,功能活动正常,病情轻重程度积分0~1分;显效:症状基本消失,关节功能基本正常,能参加正常活动和工作,病情轻重程度积分下降>2/3;有效:疼痛基本消失,关节屈曲活动基本正常,参加活动或工作的能力有改善,病情轻重程度积分下降>1/3;无效:未达到有效标准。
1.5 观察方法 ①详细记录各患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、联系方式、病程等。②依据本课题所采用的评定标准,详细记录患者的各项症状及相应分值。③观察并记录患者在治疗过程中出现的不良反应、不良作用。④将各种数据进行统计分析,得出相应结果。⑤以上各项工作由专人详细记录。
1.6 病例脱落 ①参与研究的患者有权随时退出研究。病例脱落后,须在病例报告中记录脱落原因,尽可能详细记录脱落时相关病情。②脱落者治疗时间不足一个疗程,不纳入结果统计分析;治疗时间超过一个疗程者则纳入结果统计分析。③若因发生不良反应而脱落,应纳入不良反应分析;发生不良反应者立即中断治疗,停止治疗时临床疗效为有效、显效或临床控制且治疗时间超过一个疗程,应同时纳入疗效分析及不良反应分析。
1.7 统计学分析 将收集到的数据输入计算机建立Excel数据库,用SPSS 18.0统计软件进行数据整理和分析。正态分布定量资料采用t检验,非正态分布定量资料则采用非参数检验;计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异显著,以P<0.01为差异极显著。
2 结果
2.1 治疗后膝关节VAS疼痛评分比较 经治疗后,两组患者膝关节VAS疼痛评分均有所下降,其中治疗组膝关节VAS疼痛评分下降更为明显;两组治疗前后膝关节VAS疼痛评分均有显著性差异,两组治疗后膝关节VAS疼痛评分有显著性差异。说明:苍龟探穴法、常规针刺法针刺膝关节周围经筋病灶点均可缓解膝骨性关节炎疼痛症状;其中苍龟探穴法针刺膝关节周围经筋病灶点,对患者膝关节疼痛症状的缓解作用较常规针刺法明显。见表1。
表1 治疗后膝关节VAS疼痛评分比较 (例,±s)
注a:经Mann-Whitney U检验,Z= -5.435,P=0.000<0.05,治疗组治疗前后膝关节VAS疼痛评分有显著性差异。b:经Mann-Whitney U检验,Z= -4.051,P=0.000<0.05,对照组治疗前后膝关节VAS疼痛评分有显著性差异。c:经Mann-Whitney U检验,Z= -2.045,P=0.041<0.05,两组膝关节VAS疼痛评分有显著性差异
2.2 治疗后膝关节轻重程度评分比较 经治疗后,两组患者膝关节轻重程度评分均有所下降,其中治疗组膝关节轻重程度评分下降更为明显;两组治疗前后膝关节轻重程度评分均有显著性差异,两组治疗后患者膝关节轻重程度评分有显著性差异。说明:苍龟探穴法、常规针刺法针刺膝关节周围经筋病灶点均可缓解膝骨性关节炎临床症状,使患者膝关节轻重程度评分下降;其中苍龟探穴法针刺膝关节周围经筋病灶点,对膝骨性关节炎临床症状的缓解作用较常规针刺法明显。见表2。
表2 治疗后膝关节轻重程度评分比较 (例,±s)
注a:经Mann-Whitney U检验,Z= -5.576,P=0.000<0.05,治疗组治疗前后膝关节轻重程度评分有显著性差异。b:经Mann-Whitney U检验,Z= -4.553,P=0.000<0.05,对照组治疗前后膝关节轻重程度评分有显著性差异。c:经Mann-Whitney U检验,Z= -1.994,P=0.046<0.05,两组治疗后膝关节轻重程度评分有显著性差异
2.3 治疗后膝关节功能评分比较 经治疗后,两组患者膝关节功能评分均有所升高,其中治疗组膝关节功能评分升高更为明显;两组患者治疗前后膝关节功能评分具有显著性差异,两组治疗后膝关节功能评分有显著性差异。说明:苍龟探穴法、常规针刺法针刺膝关节周围经筋病灶点,均可改善膝骨性关节患者膝关节功能,使膝关节功能评分升高;苍龟探穴法针刺膝关节周围经筋病灶点,对患者膝关节功能的改善作用较常规针刺法明显。见表3。
表3 治疗后膝关节功能评分比较 (例,±s)
注a:经Mann-Whitney U检验,Z= -5.964,P=0.000<0.05,治疗组治疗前后膝关节功能评分有显著性差异。b:经Mann-Whitney U检验,Z= -4.409,P=0.000<0.05,对照组治疗前后膝关节功能评分有显著性差异。c:经Mann-Whitney U检验,Z= -1.965,P=0.049<0.05,两组膝关节功能评分有显著性差异
2.4 疗效比较 两组间疗效具有显著性差异;治疗组临床控制及显效的病例数明显多于对照组。提示:苍龟探穴法、常规针刺法针刺膝关节周围经筋病灶点,对膝骨性关节炎均具有较好的疗效;苍龟探穴针法对膝骨性关节炎患者临床症状的改善或控制效果明显优于常规针刺法。见表4。
表4 两组间疗效比较 (例,%)
注a:经Fisher的精确检验,P=0.025<0.05,两组间疗效具有显著性差异
3 讨论
现代医学对该病的治疗方法大致有对症治疗、手术治疗、康复治疗等,虽然各种治疗方法均可在一定程度上缓解膝关节疼痛、改善其活动功能,但远期疗效还需进一步观察与研究。
中医理论认为,膝为筋之府。十二经筋是十二经脉之气结聚散落于筋肉关节、分布于肌筋膜韧带及肢节的经络连属,是十二经筋的外周部分。足六经之筋包绕膝腘部,故膝骨性关节炎的发病与下肢经筋病变密切相关。经筋痹症属于经筋病中的一种类型;临床实践中常可在膝骨性关节炎患者膝关节周围触及数个顽固痛点或结节灶,即“经筋病灶点”。中医药治病有简、效、廉、验等特点,对于该病,常用的中医药方法有中药内服、中药外敷、针灸、推拿、小针刀松解等,或单独应用或联合使用。针灸治疗该病疗效确切,是广大患者容易接受的治疗手段之一。
针刺治疗膝骨性关节炎时,若从经筋病灶点入手,并结合某些特定的的针刺手法,则能较大程度上提高疗效。在长期的临床实践中发现,治疗该病时,以膝关节周围的经筋病灶点为治疗点,采用苍龟探穴针法可取得良好的疗效。故本课题研究以此为依据,采用苍龟探穴法针刺膝关节周围经筋病灶点来治疗该病,以期取得良好疗效并加以推广,从而减轻患者病痛、提高其生活质量。
3.1 膝关节VAS疼痛评分变化分析 本课题研究结果表明:苍龟探穴法、常规针刺法针刺膝关节周围经筋病灶点均可缓解膝骨性关节炎疼痛症状,且以苍龟探穴法的镇痛效果更为明显。临床观察到,绝大多数患者的疼痛症状均为逐渐缓解。
从现代医学角度分析,针刺镇痛机制可能为:①针刺对机体产生了较强的刺激,促使颅内产生较多具有镇痛作用的递质如吗啡样物质增加,进而阻滞或抑制疼痛的传送发放和感受,最终达到镇痛的效果[6]。②针刺过程中产生的酸、麻、胀、痛等针感通过脊髓闸门,解除或减轻疼痛部位的痉挛,从而缓解由痉挛引起的疼痛[7]。③针刺可作用于神经系统,对神经系统形成刺激,影响了痛觉纤维的传导;或者改变了疼痛性质,并抑制疼痛刺激引起的感觉和反应,从而起到镇痛的作用[6]。④合理的针刺通过对局部组织造成物理性损伤而激活机体自我的修复功能,促进其新陈代谢,加速代谢产物清除,减少或消除了致痛物质对神经末梢的刺激,解除疼痛。
与常规针刺法相比,苍龟探穴针法刺激量较强、刺激面较广,故考虑其对疼痛刺激传导的阻滞作用较强,颅内产生的具有镇痛作用的递质较多,且能较好地缓解膝关节周围肌肉痉挛、促进膝关节周围组织的自我修复,从而对疼痛症状起到良好的缓解作用,甚至消除疼痛,便相应的疼痛症状评分有所降低。
3.2 膝关节轻重程度评分变化分析 研究结果表明:苍龟探穴法、常规针刺法针刺膝关节周围经筋病灶点,均可缓解膝骨性关节炎临床症状,使患者膝关节轻重程度评分下降;其中苍龟探穴针法疗效更为明显。临床观察到:部分患者即使疼痛症状明显好转,而“最大行走距离”症状仍无明显变化,与其相应的分级标准症状评分仍较高有关。其原因可能为:膝骨性关节炎病变常累及整个膝关节,包括关节软骨、软骨下骨、滑膜、关节囊及周围肌肉与韧带;若患者存在膝关节的器质性损伤,则患者最大行走距离将严重受影响,虽针刺可一定程度上刺激局部软组织的自我修复,但其修复程度可能较轻或者对于软骨及软骨下骨无修复作用。临床在处理该类问题时,单纯针刺的效果可能较差,综合患者年龄、体力等问题,可以考虑在针刺治疗的基础上结合相关运动支具的使用,以帮助患者改善膝关节活动功能,提高其生活质量。
3.3 膝关节功能评分变化分析 研究结果表明:苍龟探穴法、常规针刺法针刺膝关节周围经筋病灶点,均可改善膝骨性关节患者膝关节功能,使膝关节功能评分升高;其中苍龟探穴针法疗效更为明显。经过两个疗程的治疗,部分患者膝关节功能可基本恢复,膝关节功能评分达到或接近满分。其可能原因为:患者治疗前膝关节轻重程度多为轻度,少数为中度偏轻,膝关节功能相对完好;经治疗,其疼痛症状及肌肉痉挛症状缓解后,各项功能可明显好转;而苍龟探穴针法具有较好的缓解疼痛及肌肉痉挛的作用,故临床控制及显效的病例数明显多于对照组。
3.4 疗效分析 本课题研究结果表明:苍龟探穴法、常规针刺法针刺膝关节周围经筋病灶点对膝骨性关节炎具有较好的疗效;苍龟探穴针法对膝骨性关节炎患者临床症状的改善或控制效果明显优于常规针刺法。基于针刺具有较好的镇痛效果、能缓解肌肉痉挛、促进机体自我修复,治疗组与对照组均有较好的有效率;苍龟探穴针法刺激作用更大,故治疗组中临床控制及显效的例数较对照组多。
因为时间及样本量问题,课题未设置苍龟探穴针刺经穴组和常规针刺经穴组,仅凭临床经验及他人相关的研究而以膝关节周围经筋病灶点为治疗点,并使用苍龟探穴针法,未能较客观地对照针刺经筋病灶点及经穴的疗效,及观察苍龟探穴针法针刺经穴的疗效,该问题有待进一步研究。
3.5 无效病例分析 对照组中有1例无效病例,其病程39个月,52岁,双膝关节均患病,治疗前膝关节轻重程度评分为13分,处于重度水平,膝关节VAS疼痛评分8分,Lysholm和Gillquist膝关节评分21分。患者经治疗,虽疼痛症状有所缓解、膝关节功能障碍有所改善,但疗效评价仍为无效,其原因可能为:①患者膝关节治疗前轻重程度评分为13分,治疗后为9分,下降了4分,疗效评定为无效;若治疗后评分为8分,则疗效可评定为有效;故无效的原因可能为评分误差。②患者病情较重,是所有纳入病例中症状较明显的患者之一,2个疗程的治疗尚不足明显改善患者症状,故无效;临床治疗过程中需切合实际而适当延长治疗时间。③患者治疗期间未能较好地遵循医嘱,而过多地活动、负重,未能使膝关节得到较好的休息,从而影响了治疗效果。
[1] 倪家骧,樊碧发,薛富善.临床疼痛治疗技术[M].北京:科学技术文献出版社,2003:170.
[2] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].中华人民共和国卫生部,1997:127-129.
[3] 黄敬伟.经筋疗法[M]. 北京:中国中医药出版社,1996:66-82.
[4] 薛立功.中国经筋学[M].北京:中医古籍出版社,2009:57-229.
[5] 武玉和,李铁,洪杰,等.明代医家苍龟探穴针法对比分析[J].针灸临床杂志,2010,26(10):61-63.
[6] 董礼,严隽陶,李善敬.疼痛与针刺镇痛[J].辽宁中医杂志,2005,32(8):768-770.
[7] 冯斌.针刺临床作用及机制浅析[J].中华中医药学刊,2003,21(9):1565-1566.
Clinical study on “Turtle-probing Needling” at Divergent Meridians Foci in the Treatment of Knee Osteoarthritis
FAN Hongli CHEN Jinhui KE Binxia CHEN Yingyan
(Department of Rehabilitation, Xiamen Haicang Hospital, Fujian, Xiamen 361026, China)
Objective To observe the improvement of pain and knee function in patients with knee osteoarthritis were treated by the turtle-probing needling at divergent meridians foci around the knee joint, and to observe the clinical effect of the turtle-probing needling method. Methods According to muscle meridian theory, knee osteoarthritis was treated with different acupuncture manipulations. The score of the knee osteoarthritis severity, VAS, Lysholm and Gillquist standard score before and after the treatment were recorded. Results The clinical symptoms of the knee osteoarthritis of the turtle-probing needling at divergent meridians foci around the knee joint was obviously better than that of the conventional acupuncture, including the relieving of the knee pain and the improvement of the knee joint function. Conclusion the turtle-probing needling at divergent meridians foci around the knee joint is an effective treatment for knee osteoarthritis.
Knee osteoarthritis; Turtle-probing needling; Divergent meridians foci
厦门医学高等专科学校自然科研项目(No.Z2012-06)
福建省厦门市海沧医院康复理疗科(厦门 361026)
10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.031
1003-8914(2016)-19-2836-05
�明
2016-03-04)