右美托咪定辅助局麻于老年患者下肢动脉切开取栓术可行性

胡玉洁　张　华

右美托咪定辅助局麻于老年患者下肢动脉切开取栓术可行性

胡玉洁张华

目的 观察右美托咪定辅助局麻用于老年患者下肢动脉切开取栓术的可行性。方法 拟行下肢动脉切开取栓术的患者40例，随机均分为右美托咪定+局部麻醉组（DL组）与局部麻醉组（LA组）。记录麻醉开始时（T0）、麻醉开始15min时（T1）、手术30min时（T2）、手术结束时（T3）的MAP、HR、SpO2和Ramsay评分、手术时间、局麻药使用总量、芬太尼使用次数。结果 DL组内比较：与T0比较，T1～T3的MAP降低、HR降低、Ramsay评分升高（P＜0.05），SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）；LA组内比较：与T0比较，T2的SpO2明显降低（P＜0.05）；组间比较：与LA组比较，DL组局麻药使用总量降低（P＜0.05），芬太尼使用次数减少（P＜0.05）；MAP、HR在T1～T3明显减低（P＜0.05）；SpO2在 T2明显升高（P＜0.05）；Ramsay评分在T1～T3明显升高（P＜0.05）。结论 右美托咪定辅助局部麻醉可以安全有效地用于老年患者下肢动脉切开取栓术，稳定血流动力学，减少阿片类辅助药物的使用及副作用，提高患者手术舒适性和安全性。

右美托咪定 局麻 老年患者 取栓术

急性下肢动脉栓塞是血管外科的一种危急重症，在老年患者中的发病率逐渐升高，文献报道截肢率5%～29%，病死率15%～25%［1］，急诊行下肢动脉切开Fogarty导管取栓联合静脉溶栓，是目前治疗急性下肢动脉栓塞的有效方法［2］。急性下肢动脉栓塞多发于合并多重内科疾病的老年患者，因患者基础情况差，全身麻醉产生的心肺功能抑制、拔管困难等风险加大；大部分患者有服用抗凝药物史和围术期抗凝溶栓的要求，椎管内麻醉引起的椎管内血肿风险增加，因此外科医师大多选择局部麻醉实施手术［3］。本文探讨右美托咪定辅助局麻用于老年患者下肢动脉切开取栓术的可行性。

1　临床资料

1.1一般资料 2014年1月至2015年1月本院＞65岁、ASA Ⅱ～Ⅲ级因急性下肢动脉栓塞行下肢动脉切开取栓术的患者40例。排除严重的心肺肝肾脑功能不全或衰竭不能耐受手术者；心脏严重传导阻滞；使用右美托咪定禁忌者。随机均分为右美托咪定+局部麻醉组（DL组）、局部麻醉组（LA组）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（见表1）。

表1　两组一般资料比较（x±s）

1.2方法 所有患者入手术室后予以心电监护（GE Datex-ohmeda S/5 CAM），鼻氧管2L/min氧气吸入，开放外周静脉后输入5ml/kg的乳酸林格液补偿性扩容，计算生理需要量与累积损失量作为术中继续补液的依据。局麻下行左侧桡动脉有创连续监测，DL组泵注盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司）（0.9%生理盐水48ml配成4μg/ml）0.5μg/kg，15min泵完，继以0.2～0.4μg/（kg·h）泵注，负荷剂量泵注完毕后手术医师采用0.5%利多卡因20ml于腹股沟韧带上方3cm处为进针点，至腹股沟韧带下方3cm，呈菱形逐层浸润麻醉股动脉手术显露区域，切开下肢动脉后使用Fogarty导管取栓。术中患者主诉疼痛或肢动每次追加局麻药利多卡因5～10ml，必要时追加枸橼酸芬太尼注射液10μg（宜昌人福药业有限责任公司），局麻药和芬太尼可重复给药，手术结束前15min停止静脉泵注药物。LA组泵注0.9%生理盐水，0.5μg/kg，15min泵完，继以0.2～0.4g/（kg·h）泵注，负荷剂量泵注完毕后，后续工作同DL组。两组患者术毕均送往麻醉恢复室观察，根据麻醉恢复室出室标准决定返回病房或送往重症监护室。

2　结果

DL组内与T0比较，T1～T3的MAP降低、HR降低、Ramsay评分升高（P＜0.05），SpO2无差异（P＞0.05）；LA组内与T0比较，T2的SpO2明显降低（P＜0.05）。与LA组比较，DL组局麻药使用总量降低（P＜0.05），芬太尼使用次数减少（P＜0.05）；DL组的MAP、HR在T1～T3明显减低（P＜0.05）；DL组的SpO2在 T2明显升高（P＜0.05）；DL组的Ramsay评分在T1～T3明显升高（P＜0.05）。图1-4、见表2。

图1　MAP比较

图2　HR比较

图3　SpO2比较

图2　Ramsay评分比较

表2　两组使用的局麻药量和芬太尼使用次数（x±s）

3　讨论

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺受体激动剂，通过作用于中枢神经系统蓝斑上的α2肾上腺能受体，进而激活突触后受体，降低中枢去甲肾上腺素水平，抑制中枢和外周交感神经活性［4］，具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠、抗交感而无呼吸抑制作用，减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变，降低吸入药物的MAC，减少麻醉药物使用量［5］。麻醉中稳定血流动力学，降低心血管事件发生率，降低病死率。由于右美托咪定可降低麻醉手术中的应激反应，辅助臂丛神经阻滞用于上肢手术取得较好的效果［6］，但应用于辅助局部麻醉手术的报道甚少。

本资料老年患者合并症较多，为减少输注右美托咪定期间可能对血流动力学产生的影响，DL组予以0.5μg/kg负荷量泵注15min，继以0.2～0.4μg/（kg·h）泵注［7］，负荷剂量减少的同时延长泵注时间，维持剂量也相应减少。文献报道的暂时性高血压主要发生在给负荷剂量期间（以大剂量、快速给药更容易发生），而Seals等［8］研究认为老年人的交感神经系统紧张性会持续而缓慢的增加，从而影响心血管系统的功能和结构，使得心血管α肾上腺素受体活性降低。故相同剂量的右美托咪定作用于外周血管的α肾上腺素受体时，老年人血压和外周血管阻力出现一过性升高的幅度较年轻人低。本资料显示，在给予负荷剂量期间部分患者血压有所上升，但未出现剧烈升高，同时也印证了降低负荷输注速度和负荷剂量可避免给药期间血压的急剧波动。DL组中T1～T3较T0的MAP降低、HR降低，可能是随着右美托咪定血药浓度的稳定，降低交感兴奋度，患者获得良好的镇静、镇痛，原先的基础快心率和高血压均得到有效的控制，起到稳定血流动力学的目的，提示右美托咪定具有稳定术中血流动力学的优势作用。由于高龄患者的迷走神经是处于逐渐减弱状态，当交感神经被抑制后，心率只能更慢，对于基础心率较慢的高龄患者要加强监测，必须减少负荷剂量，降低输注速度，必要时暂停用药，且予以抗胆碱药提高心率。DL组中T1～T3较T0的Ramsay评分升高，而SpO2未出现降低，体现右美托咪定的良好镇静而无呼吸抑制作用。LA组中T2较T0的SpO2降低，表明单纯的局部麻醉效果不佳，从而需要术中追加多次芬太尼，高龄患者对阿片类药物副作用敏感性增高，引起明显的呼吸抑制，需要麻醉者行辅助通气。两组的手术时间无差异，但DL组局麻药使用总量降低、芬太尼使用次数亦减少，降低局麻药毒性反应的发生率，阿片类药物使用次数减少，避免其引起的呼吸抑制，与Huncke等［9］的研究报道一致。

［1］ Giannini D，Balbarini A. Thrombolytic therapy in peripheral arterial disease.Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord， 2004， 4（3）: 249-258.

［2］ Borioni R，Garofalo M，Albano P，et al .Thromboembolectomy with a Fogarty catheter. Our clinical experience .Minerva Cardioangi ol，2000，48（4-5）:111-116.

［3］ 张宪生，李俊梅，郭宏杰.低浓度利多卡因局部浸润麻醉下下肢动脉重建术.中国微创外科杂志，2010，10（2）:150-152.

［4］ Kamibayashi T，Maze M. Clinical uses of a2 adrenergic agonists.An esthesiology，2000，93:1345-1349.

［5］ Dere K，Sucullu l，Budak ET，et al. A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation，pain and hemodynamic control，during colonoscopy under conscious sedation.Eur J Anaesthesiol，2010，27（7）: 648-652.

［6］ Taghinia AH，Shapiro FE，Slavin SA.Dexmedetomidine in aesthetic facial surgery:improving anesthetic safety and efficacy.Plast Reconstr Surg， 2008，121（1）:269-276.

［7］ 刘玲，纪风涛，刘付宁，等.右美托咪定对老年患者腰-硬联合麻醉的镇静效应.临床麻醉学杂志，2011，27（1）:49-51.

［8］ Seals DR， Dinenno FA. Collateral damage: cardiovascular consequences of chronic sympathetic activation with humanaging. Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2004， 287（5）:H1895-1905.

［9］ Huncke TK， Adelman M， Jacobowitz et al. A prospective，randomized， placebo-controlled study evaluating the efficacy of dexmedetomidine for sedation during vascular procedures.Vasc Endovascular Surg， 2010 ，44（4）:257-261.

Objective We compared the duration of analgesia and adverse effects along with the hemodynamic changes，following intravenous administration of dexmedetomidine as adjuvant with local anesthesia in lower limb artery embolectomy. Methods Forty patients of ASA grade Ⅱ or Ⅲ，ages over 65 years，were enrolled in the study. Patients were randomly allocated to two equal groups，Group A2）and Ramsay sedation scale （RSS） throughout conducting anesthesia （T），cutting skin （T1），30 minutes after the beginning of operation （T2），the end of operation （T3） periods，and the total amount of local anesthetic were recorded. Descriptive statistics was used for describing frequencies，mean and standard deviation. Chi square test was used to compare categorical variables. All the data was analysed using SPSS vs. 13. P value＜0.05 was considered statistically signifi cant. Results There was no signifi cant difference in patients' demographics or duration of surgery. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） compared the two groups throughout the T1～T3periods was lower and RSS was increased in group DL （P＜0.05）；SpO2were increased at T2（P＜0.05）；the total amount of use local anesthetics were decreased （P＜0.05）；times of using fentanyl were reduced （P＜0.05）. Conclusion Dexmedetomidine as adjuvant with local anesthesia prolongs postoperative analgesia，with preserved hemodynamic stability in lower limb artery embolectomy.

dexmedetomidine 0.5μg/kg，group B

lidocaine （0.5%） 20ml. Hemodynamic changes（MAP，HR，SpO

Dexmedetomidine Anesthesia Elderly patients Embolectomy

杭州市医疗科研及重点专科专病项目（20110833B16）

310009 杭州市第三人民医院

1.3观察指标 记录麻醉开始时（T0）、麻醉开始15min时（T1）、手术30min时（T2）、手术结束时（T3）的MAP、HR、SpO2和Ramsay评分；手术时间、局麻药使用量、芬太尼使用次数。Ramsay评分：1分：患者呈焦虑或躁动不安状。2分：平静合作，具有定向力。3分：仅对指令有反应。4分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷。5分：入睡，轻叩眉向或大声呼唤反应迟钝。6分：对刺激无反应，呈深睡状或麻醉状态。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。使用GraphPad Prism4软件进行制图。计量资料以（x±s）表示，用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；各组内比较采用重复测量资料的方差分析，两两比较采用LSD-t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。