输尿管结石患者肾积水程度的影响因素分析

沈悦凡　李　辉　钟　欢　陈　煜　王荣江　王伟高

输尿管结石患者肾积水程度的影响因素分析

沈悦凡李辉钟欢陈煜王荣江王伟高

目的 探讨输尿管结石患者肾积水程度的影响因素。方法 输尿管结石患者392例，其中77例因病情复杂进一步行CT检查，确定年龄、性别，结石位置，有无多发结石，结石大小，BMI，有无同侧肾结石，有无临床症状为研究变量，采用logistic回归进行多因素分析。结果 B超检测输尿管结石的敏感性90.7%，检测肾积水的敏感性93.5%，有肾积水与无肾积水条件下B超检测结石敏感性分别91.2%、72.0%，77例行CT检查的患者中，无或轻度肾积水63例（81.8%），中重度肾积水14例（18.2%），logistic回归分析提示多发结石及结石大小是肾积水加重的危险因素，其作用大小依次为：多发结石（OR=18.103）、结石大小（OR=1.158）。年龄、性别、结石位置、BMI、有无同侧肾结石无影响。结论 肾积水提高B超检测输尿管结石的敏感性，多发结石和结石＞10mm是导致中重度肾积水的危险因素，结石数量越多、体积越大，肾积水越严重，但是多发结石影响力较强。

超声检查 输尿管结石 肾积水 因果分析

我国泌尿系结石发病率1%-5%，其中南方人高达5%-10%。文献报道多层螺旋CT诊断结石敏感性及特异性接近100%［1］（泌尿外科指南186），是目前公认金标准，但其价格昂贵、辐射剂量大，一些基层医院条件有限，缺乏相关设备。B超是目前诊断输尿管结石的首选检查，其敏感性高于KUB［2］，低于CT，急诊B超如发现肾积水，结合临床症状及尿常规足以诊断输尿管结石［3］。本文回顾性分析本院急诊收治的输尿管结石患者，探讨影响肾积水程度的相关因素，为泌尿外科医师与急诊B超医师诊治输尿管结石提供理论依据。

1　临床资料

1.1一般资料 2014年5月至2015年6月，随机选取392例因急性腰背部疼痛在本院行急诊B超检查的患者，年龄26～77岁，平均年龄（48.64±13.64）岁。伴有或不伴有血尿，排除既往肾积水病史、输尿管狭窄、孤立肾及尿流改道的患者，77例因病情复杂进一步行CT检查。

1.2判定标准 结石大小取自CT与B超上结石最大长径，结石位置按影像解剖分为上、中、下三段，肾积水按照超声诊断标准分为无、轻度、中度、重度［4］。B超结果由急诊值班B超医师判定，CT结果由两位有经验的放射科医师共同判定（设备信息：德国SIEMENS公司生产的SOMATOM Spirit双排螺旋CT，荷兰PHILIPS公司生产的PHILIPS HDI5000彩色超声诊断仪，凸形探头，频率3.5Hz）。时间是肾积水形成的危险因素［5］，但在回顾性研究中，部分患者因无症状积水就诊，尿路梗阻起始的准确时间难以判断，因此该变量纳入混杂因素，其他变量包括年龄，性别，结石位置，有无多发结石，结石大小，BMI，有无同侧肾结石，有无临床症状。

1.3统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示。肾积水与B超敏感性的关系为计数资料，采用χ2检验与Fisher确切概率法，采用Logistic回归分析影响肾积水程度的危险因素，以肾积水程度作为因变量，年龄、性别，结石位置，有无多发结石，结石大小，BMI，有无同侧肾结石，有无临床症状等作为自变量，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1肾积水患者检出结石情况 在392例患者中，B超提示结石阳性356例，其中假阳性6例，多发结石6例，B超检测肾积水的敏感性93.5%，高于检出输尿管结石的敏感性90.7%，B超在有肾积水与无肾积水条件下检测结石敏感性分别91.2%、72.0%，差异有统计学意义（χ2=11.022，P＜0.05）。见表1。

3　讨论

急诊腰背部绞痛常以B超检查作为首选，文献报道其诊断输尿管结石的敏感性19%～93%［7］，高于KUB；B超检查诊断肾积水的敏感性72.6%，特异性73.3%［8］。研究认为超声诊断肾积水敏感性93.5%，高于检出结石敏感性，且存在积水时，B超检测结石敏感性从72.0%提升至 91.2%。肾积水作为肾后性梗阻的重要指标，有助于急诊B超医师发现输尿管结石［9］，明确积水程度相关危险因素有助于预测结石信息，指导下一步治疗决策。

本资料结果表明，肾积水程度相关危险因素主要有结石大小和多发结石，国内外类似研究较少，Goertz等研究发现肾积水程度与输尿管结石大小相关，当结石＞5mm时，肾积水程度随结石表面积增加而加重［10］。输尿管结石大小直接决定其治疗方式，研究表明＜5mm结石95%能在40d排出体外，结石越大，自行排石几率越低。2015欧洲泌尿外科指南建议若结石＜10mm，可进行内科排石治疗和定期随访，结石＞10mm需体外冲击波碎石或输尿管镜干预［11］。

在影响肾积水程度的多项因素中，结石大小固然有重要影响，但其作用不如结石数量因素。Goertz的研究属于单因素回顾性研究，并未考虑年龄、性别、结石位置、临床症状、结石数量等其他诸多变量的影响，作者通过多因素分析纠正Goertz的研究观点并做补充。临床初发肾绞痛多为无或轻度积水，急诊B超检查发现中重度肾积水常提示存在其他导致积水加重的因素。本资料显示，积水程度不仅与结石大小、梗阻时间相关，多发结石也是加重积水的危险因素，有多发结石中重度肾积水占71.4%，明显多于无多发结石的12.9%，若急诊B超检查发现小结石、中重度肾积水，在除外尿路畸形及既往肾积水病史后，一定要仔细探查有无多发结石，应遵循CT检查结果碎石治疗，若在B超定位下盲目碎石，可能导致结石遗漏而不能改善患者肾绞痛症状。本资料中单因素分析提示临床症状与积水程度有关，但其作为变量对最终的logistics回归模型无显著作用，其原因可能是临床症状与结石大小、位置和数量有关［12］。

关于输尿管结石引起肾积水的危险因素，国内外少有研究。Barbour ML等［13］研究认为，输尿管镜术后肾积水与结石大小、既往手术史，肾绞痛发作次数等相关。有关胎儿先天UPJ狭窄的研究证明时间是决定肾积水发生的危险因素［5］。研究中时间因素需要在实验室中精确测定，而长期腰背痛患者与初发肾绞痛患者梗阻时间差距过大，临床研究难以精确估计，因此作者借鉴Barbour ML的研究，将时间当作混杂因素处理，也是本研究不足之处。

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Objective To investigate the clinical factors which affected greed of hydronephrosis in patients with ureteral calculus. Methods 392 patients with ureteral calculus from May 1st 2014 to Jun 1st 2015 were prospectively study，among whom 77 patient accepted CT scan. Patients's age，gender，stone location，multiple stone，stone size，BMI，lpsilateral renal stone and symptoms were choose as research variable. Logistic multivariate model was used to analyse factors. Results The sensitivity of B ultrasonic on ureteral calculus and hydronephrosis diagnosis was 90.7% and 93.5% respectively. The sensitivity of B ultrasonic was 91.2% under the condition of hydronephrosis，but 72.0% without hydronephrosis. Logistic regression analysis indicates multiple stone（OR=18.103）and stone size（OR=1.158）were two important factors of hydronephrosis. Conclution Hydronephrosis can improve sensitivity of B ultrasonic on detecting ureteral calculus. Multiple stone and stone size＞10mm are hazards lead to moderately and severe hydronephrosis. More amounts of stones and larger stone size is correlated with hydronephrosis degree，but multiple stone has stronger effects.

Ultrasonography Ureteral calculus Hydronephrosis Factor analysis

313000 浙江省湖州市第一人民医院泌尿外科

表1肾积水B超检出结石情况（n）

肾积水结石合计检出未检出有33229361无18725合计35036386

2.2肾积水与结石的相关性分析 77例进一步行CT检查的患者中，无或轻度肾积水63例，中重度肾积水14例，单因素分析结果表明，肾积水程度与多发结石（P= 0.001）、结石大小（P=0.03）、临床症状（P= 0.047）相关，与年龄（P=0.319）、性别（P=0.059）、左右侧（P=0.709）、位置（P=0.304）、BMI（P= 0.798）、同侧肾结石（P=0.102）无相关。Logistics回归模型分析结果显示：多发结石及结石大小对肾积水程度有显著影响。各因素影响程度由大到小依次为：多发结石（OR=18.103）、结石大小（OR=1.158）。多发结石中重度肾积水占71.4%，明显多于无多发结石12.9%（P=0.002）。按手术指证分为≤10mm或＞10mm两组（≤10mm的结石能体外碎石或自行排石［6］），两组中重度肾积水分别占3.3%、25%（P=0.021）见表2、3。

表2多发结石与肾积水关系（n）

肾积水多发结石合计有无无或轻度2 6163中重度5 9 14合计7 70 77

表3结石大小与肾积水的关系（n）

肾积水结石大小合计≤10mm＞10mm无或轻度29 33 62中重度111 12合计304474