子宫瘢痕妊娠的经阴道超声表现

冯卫连　姚维妙

子宫瘢痕妊娠的经阴道超声表现

冯卫连姚维妙

目的 探讨超声引导下清宫术或宫腔镜术与子宫动脉栓塞后再行以上两种手术方式的子宫瘢痕妊娠（CSP）的经阴道超声图像特征。方法 回顾性分析95例CSP病例的超声图像特点与手术方式。记录妊娠囊的早孕分期、位置、大小、周边血流及子宫前峡部肌层厚度。结果 95例CSP患者中，76例直接在超声引导下行清宫术或宫腔镜电切术，早孕患者20例，绒毛均植入于子宫前峡部肌层内，肌层较薄处厚度平均值0.3cm，妊娠囊大小约（2.6±1.3）cm，血流丰富82%；19例先行动脉栓塞，然后在超声引导下行清宫术或宫腔镜电切术，早早孕患者0例，12例绒毛植入达到前峡部浆膜层，仅7例绒毛植入于前峡部肌层内，肌层厚度平均值0.1cm，妊娠囊大小约（3.9±1.5）cm，血流丰富89%。直接行清宫术或宫腔镜术与子宫动脉栓塞后再行以上手术，两者比较早孕分期和绒毛位置差异有统计学意义，妊娠囊周边血流是否丰富差异无统计学意义。结论 CSP患者的经阴道超声表现对临床手术具有提示作用。

子宫瘢痕妊娠 动脉栓塞 超声

子宫瘢痕妊娠（CSP）是指剖宫产术后妊娠囊种植于子宫的瘢痕处，由BignardiT首次提出［1］，是异位妊娠的一种特殊类型，是剖宫产术的远期并发症。近年来随着剖宫产数量的增加，CSP的发生率呈上升趋势。由于对CSP的认识不足，超声可能会误诊为难免流产、宫颈妊娠或滋养细胞肿瘤［2］。患者的年龄较轻及对生育要求的期望，临床治疗应该尽量避免子宫切除。经阴道超声对CSP的诊断，对于临床评估病情及制定治疗方案具有指导作用［3］。本文探讨超声引导下清宫术或宫腔镜术与子宫动脉栓塞后再行以上两种手术方式的CSP经阴道超声图像特征。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年1月至2015年10月本院超声检查、人绒毛膜促性腺激素（HCG）和手术后病理检查诊断为子宫瘢痕妊娠的患者95例。年龄20～44岁，平均年龄34岁。患者既往均有子宫剖宫产史1～2次，剖宫产术后至CSP的时间间隔为1～13年。排除外院误诊为宫腔内妊娠人流后失败及CSP治疗后患者；采用经腹妊娠物切除子宫修补术患者。所有患者均未经手术或药物处理，手术方式均采用超声引导下清宫术或宫腔镜电切术。

2　结果

2.1超声表现 95例患者中超声表现为孕囊型86例，不均包块型9例；早早孕20例，早孕75例。妊娠囊的大小0.9～6.4cm，平均2.7cm。子宫前峡部瘢痕处肌层较薄处厚度0～0.6cm，平均0.3cm。周围血流情况：80例丰富，15例少许血流，血流阻力指数（RI）0.35～0.87，平均0.57。95例患者中，76例直接在超声引导下行清宫术或宫腔镜电切术，绒毛植入均位于子宫前峡部肌层内（见图1），肌层较薄处厚度平均值0.3cm，妊娠囊大小（2.6±1.3）cm，血流丰富占82%；19例先行子宫动脉栓塞，然后在超声引导下清宫术或宫腔镜电切术，与前者比较绒毛植入达到前峡部浆膜层12例（见图2），仅7例绒毛植入位于前峡部肌层内，肌层较薄处厚度平均值0.1cm，妊娠囊大小约（3.9±1.5）cm，血流丰富占89%。

2.2临床疗效评价 所有CSP患者术后出院前均复查血HCG和经阴道超声检查，血HCG明显下降，超声提示子宫前峡部未见妊娠囊样回声。每周复查血HCG至正常，所有患者均未因清宫不全或宫腔内容物残留再次入院。疗效评价为好转或治愈。采用动脉栓塞后再行超声引导下清宫术或宫腔镜电切术，无早早孕患者，而手术直接采用超声引导下清宫术或宫腔镜电切术，绒毛均位于肌层内，未到达浆膜层患者。直接行清宫术或宫腔镜术与子宫动脉栓塞后再行以上手术，两者比较早孕分期和绒毛位置差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

图1　超声引导下行清宫术后经阴道超声图像

图2　动脉栓塞后行超声引导下清宫后经阴道超声图像

表1　两种手术方式的超声表现特征（n）

3　讨论

由于子宫瘢痕大多由纤维结缔组织构成，肌层收缩力差，如CSP误诊未得到及时治疗，会导致子宫破裂大出血，甚至发生死亡［5］。刘云［6］根据超声表现将CSP分为妊娠囊型、妊娠囊部分位于宫腔型、不均质回声包块型。妊娠囊种植在瘢痕处，向宫腔方向生长，可以进展为活产，但可能会出现胎盘前置和植入的风险，增加子宫破裂的风险；妊娠囊向子宫肌层生长，早期会导致子宫破裂出血的可能。超声的早期准确诊断对临床手术方式的选择具有重要意义。经阴道超声检查，简单、实时、经济且无创，直观显示瘢痕妊娠病灶的位置、大小、子宫下段肌层厚度及血流是否丰富，为临床治疗提供可靠的依据，可作为CSP的首选检查方法。以往研究发现：经阴道彩超检查可有效诊断瘢痕子宫妊娠，比经腹部彩超具有较高的确诊率［7-8］，为提高诊断准确性，本资料均采用经阴道超声检查方法。

CSP患者行子宫动脉栓塞与妊娠囊的早孕分期、绒毛的位置、子宫下段瘢痕处肌层厚度等相关。早早孕期，胚囊样暗区相对较小，前峡部肌层较厚，绒毛对于子宫前峡部肌层的植入较少。相反，早孕期，妊娠囊相对较大，绒毛对子宫前峡部肌层植入较多甚至达到浆膜层。绒毛从肌层向浆膜层植入，子宫下段瘢痕处厚度逐渐变薄。张晓兰等［9］研究发现CSP病灶处子宫下段肌层厚度＞3mm清宫手术均顺利完成。宋誌报道［10］妊娠囊直径≤4cm、切口处肌层厚度＞4 mm，给予甲氨喋呤治疗，超声引导下行清宫术疗效满意。本资料中直接行超声引导下清宫术或宫腔镜下电切术，子宫前峡部肌层较薄处厚度平均值约3mm，这与以往的研究相似。子宫动脉栓塞与前峡部肌层的厚度相关，本资料中动脉栓塞子宫前峡部肌层较薄处厚度平均值约1mm，所有手术顺利完成，未出现术中大出血。以往研究发现妊娠囊经过临床治疗后血供减少，阻力指数RI上升［11］。本资料中大部分妊娠囊周围血流丰富，仅少数周边为少许血流。

妊娠囊位于瘢痕子宫的峡部或下缘位于前峡部，绒毛达浆膜层，子宫前峡部肌层菲薄，妊娠囊向膀胱突出，直接行超声引导下清宫术或宫腔镜电切术，容易引起子宫大出血，子宫穿孔，DIC，失血性休克，甚至死亡。直接行子宫切除术，会导致患者生育能力丧失，手术范围大，并发症多。行双侧子宫动脉栓塞可以阻断血供，减少阴道出血［12］，降低子宫切除的风险。对于妊娠物巨大和复合妊娠，选择常规的清宫术或宫腔镜下电切术，可能导致子宫大出血，难以达到一次完全清除病灶的目的，临床需采用经腹妊娠物切除和子宫修补手术方式。如妊娠囊位置较高而术中可能会出现器械难以到达的情况，或无生育要求，必要时仍然需要行经腹部子宫切除术。

CSP与一些疾病的超声表现相似，需要与之鉴别：宫颈妊娠和难免流产时，子宫峡部及下段肌层厚度正常，宫颈妊娠时内口闭合，难免流产时宫颈内口开放，CSP时妊娠囊位于宫颈内口，子宫下段厚度变薄。侵袭性葡萄胎时子宫肌壁内呈蜂窝状暗区，血HCG较CSP明显增高。子宫瘢痕妊娠合并其它部位复合妊娠，常容易漏诊。超声医师检查时发现CSP时，需要注意其他部位妊娠。

超声检查对于CSP的早期诊断，详细描述妊娠囊的早孕分期、绒毛植入前峡部的位置、前峡部肌层厚度、周边血流等表现，对临床手术是否行子宫动脉栓塞具有提示作用。临床及早对患者进行清宫术或宫腔镜术治疗，保留子宫，提高患者生育能力的机会。对CSP的预防是一个尚未解决的问题，需要降低剖宫产率和人工流产率。

［1］ BignardiT， CondousG. Transrectal uItrasound guided surgicaIevacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy.UItrasound ObstetGynecoI 2010 35（4）:481-485.

［2］ 宋蕾，王一凡，张丽，等.彩色多普勒超声在诊治剖宫产子宫瘢痕妊娠中的价值.医学影像杂志，2012（22）9:1541-1543.

［3］ 田丹.超声在剖宫产瘢痕子宫妊娠中的诊断价值.临床合理用药.2013，8:36-37.

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［5］ 洪燕，符小艳，覃伶伶.彩色多普勒超声在瘢痕子宫妊娠诊治中的价值.临床超声医学杂志，2008，10（6）:407-408.

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［7］ 陈冬秀.瘢痕子宫妊娠采用经阴道彩超诊断的临床价值探析.现代诊断与治疗，2014，25（7）:1583-1584.

［8］ 朱晓萍，曾淑华，李艳娜，等.经腹及经阴道超声在剖宫产术后瘢痕子宫早期妊娠中的应用价值.临床超声医学杂志2012，14（10）:714-715.

［9］ 张晓兰，金卓杏，黄玲聪，等.剖宫产术后瘢痕部位妊娠治疗方式的选择.全科医学临床与教育2009，7（6）:629-631.

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［12］ 李琴.彩色多普勒超声用于子宫瘢痕妊娠的价值评价.中国实用医药，2012，7（12）:150-151.

Objective To study the transvaginal ultrasound image characteristics of cesarean scar pregnancy which done different ways，uterine curettageor hysteroscopic electroresection operation under the support of ultrasonic and after uterine artery embolization .Methods The ultrasound image characteristics and operation methodof 95 cases CSP were retrospective analysised. Results 76 cases of patients had gestation were all located in muscle layer of anterior uterine isthmus，the average thickness of muscle were 0.3cm，20 patients with early pregnancy，gestational sac size were about 2.6cm±1.3cm，82 percent of abundant blood stream，and uterine curettageor hysteroscopic electroresection operation was performed under the support of ultrasonic； 19 cases of patients were cured by arterial embolization fi rstly，and had uterine curettage or hysteroscopic electroresection operation under the support of ultrasonic.Compared with the former，no one was early pregnancy patients，12 cases gestation were located in serosal layer of anterior uterine isthmus，only 7 cases of patients had gestation located in muscle layer of anterior uterine isthmus.All of 19 cases had the average thickness of muscle were 0.1cm，gestational sac size were about 3.9cm±1.5cm，89 percent of abundant blood stream. Patients with CSP in direct line of done uterine curettageor hysteroscopic electroresection operation under the support of ultrasonic and uterine artery embolism after the above operation，the comparison of the pregnancy stages and fl uffy location difference was statistically signifi cant，the existence of rich blood fl ow surrounding gestational sac had no obvious statistical meaning. Conclusion CSP in patients with transvaginal sonographic fi ndings has implications for clinical surgery.

Cesareanscar pregnancy（CSP） Arterial embolizatio Ultrasonic

310000 浙江大学附属妇产科医院超声科

1.2方法 所有患者均采用GE公司E8型超声诊断仪，阴道探头频率5～7.5MHz。检查前排空膀胱，探头套上无菌避孕套置于阴道内。记录妊娠囊的早孕分期、位置、大小、周边血流及子宫前峡部肌层厚度。根据超声表现特征分为孕囊型和不均包块型。子宫前峡部瘢痕处肌层厚度菲薄无法测量，绒毛达浆膜层者用0表示。根据超声图像及怀孕时间分为早早孕和早孕。早早孕为妊娠约5周时，超声探及宫内可见两层光环包绕的液性暗区，未见卵黄囊，未见胚芽。

1.3超声诊断标准 依据Godin等［4］提出子宫下段切口处妊娠的超声诊断标准：（1）宫腔内未见妊娠囊依据。（2）子宫颈管内未见妊娠囊依据。（3）宫颈峡部前壁见妊娠囊。（4）妊娠囊与膀胱壁之间的子宫下段瘢痕处肌层厚度有缺陷。（5）彩色超声和多普勒频谱具有典型特点，即非均质改变区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。