产前诊断在减少出生缺陷中的价值探讨

薛建英　沈国松　丁忠英

产前诊断在减少出生缺陷中的价值探讨

薛建英沈国松丁忠英

目的 探讨产前诊断在减少出生缺陷中的价值。方法 回顾性分析2012年1月至2013年12月产前诊断孕妇的临床资料。结果 40332例孕妇进行早孕期B超筛查及中孕期血清学筛查，其中2200例做产前诊断。在知情同意的情况下选择羊水染色体或高分辨超声检查，确诊发育缺陷数314例（0.78%），缺陷种类按发病频率依次为多发畸形（16.86/万）、中枢神经系统畸形（15.87/万）、颜面部畸形（10.91/万）。会诊病例中311例及时终止妊娠；其余3例患者采纳会诊意见继续妊娠，产后随访中2例轻度侧脑室扩张患儿积水自然消退、1例单侧肾缺如患儿，预后良好。结论 产前诊断作为出生缺陷的Ⅱ级预防，有效避免严重畸形儿的出生，对提高我国人口素质有重要意义。

产前诊断 出生缺陷 疑难病例

胎儿出生缺陷是导致流产、死胎死产、新生儿死亡和婴儿夭折的主要原因，存活的畸形儿不但本人痛苦，后续的治疗和抚养也给家庭和社会造成沉重的负担，是严重影响出生人口素质和造成围生儿死亡的主要原因。目前随着产前诊断技术的应用发展，尤其是超声影像技术的进步，使畸形胎儿的检出率逐渐增高。本院专门由相关的产科、妇科、新生儿科、产前诊断中心、超声影像科及病理科等多学科专家组进行会诊［1］。本文探讨产前诊断在减少出生缺陷中的价值。报道如下。

1　临床资料

1.1一般对象 2012年1月至2013年12月本院产前诊断中心对40332例孕妇进行早中孕产前筛查，将具有产前诊断指征的2500例孕妇召回，其中2200例接受产前诊断，确诊出生缺陷314例并进行胎儿医学多学科会诊。孕妇年龄18～44岁，平均年龄（26.74±5.31）岁。丈夫年龄19～52岁，平均年龄（29.49±5.68）岁。其中初产妇205例、经产妇109例。单胎孕妇310例、双胎4例。

1.2方法 妇科或建卡门诊初次接诊患者时详细询问病史，包括孕妇出生日期、体质量、末次月经日期、B超核实孕周、是否吸烟、是否有胰岛素依赖型糖尿病及异常妊娠史等。孕11～13周进行B超早孕加入颈后透明层（NT）筛查、孕15～20+6周进行血清学产前筛查。将胎儿NT＞2.5mm、血清学筛查高风险或预产期年龄＞35周岁等具有产前诊断指征［2］的孕妇进行召回，告知孕妇在孕18～24周进行优生遗传咨询，建议接受羊膜腔穿刺进行胎儿染色体核型分析或超声结构检查；确诊的出生缺陷病例经由产科、儿科等多科资深专家组成的会诊小组讨论后提出进一步的处理意见，如终止妊娠、建议继续妊娠观察或出生后矫正治疗等。分别对314例孕妇给予产前咨询与指导，尽可能交代胎儿预后及可能出现的发育或认知问题，使孕妇和家属对胎儿的病情、预后发展趋势有充分的了解并知情选择胎儿弃留。密切随访所有对象，电话随访内容主要为妊娠结局及新生儿出生日期、体重及出生后生长发育情况。

2　结果

2.1出生缺陷会诊结果 经产前诊断确诊发育缺陷314例，经多科资深专家组成的会诊小组讨论后给出处理意见如下：胎儿存在严重致死致畸的224例孕妇建议终止妊娠，如18-三体、21-三体、多发畸形、无脑儿、消化道畸形以及心脏严重畸形等；87例建议知情选择，症状多表现为唇腭裂、脑积水、心血管畸形及四肢畸形等；3例建议继续妊娠出生后矫正治疗，症状包括轻度侧脑室扩张和单侧肾缺如。在随后的随访中得知上述311例孕妇选择引产，3例孕妇采纳会诊意见继续妊娠，产后患儿预后良好。

3　讨论

本资料发现，高龄孕妇组的出生缺陷的发生率（21.87‰）高于低龄段孕妇的发生率（7.26‰），符合相关文献报道重视最佳生育年龄是降低胎儿严重疾病引产的一个重要因素；但其确诊率（3.34%）低于低龄段孕妇组（22.23%），这可能与低年龄段孕妇基数大有关，提示不能只注重孕妇年龄，同时也要关注环境污染、生活习惯等因素的影响。孕妇的孕产次对出生缺陷发生率也有一定的影响，四肢畸形儿的经产妇比例最高，心血管系统异常胎儿的经产妇比例最低。不同类型畸形的诊断时间也存在差异，淋巴管囊肿检出时间最早（17+周），四肢畸形检出时间最晚（26+周），314例缺陷胎儿中有162例在孕20～27周检出，提示产前诊断缺陷胎儿适宜时机是孕20～27周左右。检出的314例缺陷胎儿中，染色体异常23例，其中有2例因早孕B超筛查NT值＞2.5mm行羊水细胞染色体核型分析，分别确诊为21-三体和47，XYY，但这2份病例的中孕血清筛查结果却是低风险，可见血清学唐氏综合征产前筛查存在一定的假阴性率，中孕期血清学筛查技术有待于进一步的研究和完善。对于未能完全确诊可疑有出生缺陷的胎儿，应结合临床资料综合分析，最大限度的提高产前确诊率，不能被动的等待缺陷胎儿的出生。

根据疾病对胎儿预后的影响程度，分致死性、非致死但存在明显的功能影响并需手术矫正、轻微缺陷对以后生活质量无明显影响三大类，本资料中产前会诊病例以多发畸形、中枢神经系统异常、颜面部、心脏畸形和泌尿系异常等为多见，在胎儿单发畸形中以中枢神经系统畸形最为常见［3］，而且危害最重。其中发现中枢神经系统畸形64例，主要包括无脑儿、脑积水、露脑结果畸形等，大多在20周由超声检出；其次是先天性心脏病，其是导致围生儿及0～5岁婴幼儿死亡的主要原因之一［4］，先天性心脏畸形的产前诊断对于胎儿存活及预后干预有重要价值，但部分复杂病变产前临床诊断仍存在困难，研究表明18～22周B超检查是筛查及诊断先天性心脏病畸形的最佳时间［5］，然而本研究中孕20～27周检出的胎儿心脏先天性畸形最多，这可能与本地区检测方法以及会诊病例就诊时间晚有关。随着产前诊断技术的不断提高，产前诊断缺陷胎儿比例增加，本地区2年来缺陷婴儿出生率呈下降趋势。但像多并趾（指）、 耳畸形、大部分基因病和代谢病以及染色体微结构异常等，还存在一定的漏检，仍是目前需要努力解决的难题。

产前筛查的普及和诊断技术的应用发展使异常胎儿检出率明显提高，其对降低出生缺陷、提高人口素质起到不可估量的积极作用，同时也带来一种不可忽视的现象，即胎儿稍有缺陷，不论是否严重及有无治疗的可能，孕妇要求引产的比例相当高［6］。随访中发现胎儿单纯唇裂、心脏小的房缺或室缺的大部分孕妇基本均选择了引产。随访发现会诊病例中引产终止妊娠311例，占总会诊病例的99%，建议继续观察但决意引产的有30例，占9.55%，仅有3例采纳会诊意见继续妊娠至分娩。对于患有无法治疗的、致死性的畸形儿应予引产；但对出生后可以矫正的轻微缺陷胎儿也选择放弃，这在一定程度上阻碍了产前诊断的发展，与产前诊断的初衷不相一致，也违背了医学伦理学的原则。随着胎儿宫内诊断、胎儿病理生理知识及胎儿干预技术的提高，对发育缺陷胎儿的治疗有了更系统的管理，这为胎儿医学提供了更广阔的前景［7］。

降低出生缺陷是优生的前提，因此需要加强出生缺陷预防、出生缺陷干预工作，对以往有畸胎史、家族遗传性疾病史、高龄孕妇、临床上合并羊水量异常时要重点监测［8］，充分利用彩超或其他无创性产前检查，必要时进行羊水穿刺细胞培养排除染色体疾病，并进行多科资深专家的产前会诊，综合防治。

［1］ 李笑天，乐小妮，何晓明等.出生缺陷产前诊断的临床模式研究.中华小儿外科杂志，2005，26（8）:449.

［2］ 乐杰等.妇产科学第6版.北京:人民出版社，2007:191-192

［3］ 杨家祥，熊庆.胎儿神经管畸形的超声诊断.中国实用妇产科与产科杂志，2005，21（9）:517.

［4］ 蔡玲玲，吴莎，邹继珍等.胎儿和围产儿先天性心脏病的临床病理分析.北京医学，2008，30（11）:647.

［5］ 钱莹莹，徐翠青，舒立波.围产期先天性心脏病的发生趋势及产前诊断.中国优生与遗传杂志，2009，17（2）:102

［6］ 周启昌，王小艳.胎儿畸形产前诊断与干预的伦理学研究.中国医学伦理学，2004，（4）:55-57

［7］ 游泽山，李国梁.面向21世纪的胎儿医学.新医学，2003，32:711-713.

［8］ 耿茜，罗福薇，李娟等.167例胎儿先天畸形与染色体异常的相关性研究.中华医学遗传学杂志，2011，28（5）:589-590.

Objective To investigate the value of prenatal diagnosis in reducing birth defect. Methods We analyzed the clinical data of prenatal screening during January 2012 to December 2013. Results A total of 40332 cases were adopted to ultrasound screening in early pregnancy and serological screening，2200 cases for prenatal diagnosis. They chose amniotic fl uid chromosome examine or high resolution ultrasonic inspection under informed consent. The number of developmental defect was 314（0.78%）. According to the frequency of invasion，defect types were multiple malformation（0.1686%）、central nervous system deformity（0.1587%）、facial dysmorphism（0.1091%）.311 cases timely terminated pregnancy in consultation. 3 patients adopted experts opinion to continue the pregnancy. Postpartum follow-up of the women showed that hydrocephalus of two cases with mild ventriculomegaly which later spontaneously disappeared and one child with unilateral agenesis of kidney with eusemia. Conclusion AsⅡlevel prevention of birth defects，prenatal diagnosis effectively avoids born of severe oafs，and it has an important signifi cance to improve the population quality in our country.

Prenatal diagnosis Birth defect Intractable cases

313000 浙江省湖州市妇幼保健院

2.2出生缺陷发生率及确诊率 见表1。

表1出生缺陷胎儿发生率及诊断率（n）

注：与＜35岁组比较，*P＜0.05

孕妇年龄（岁）产前筛查总数产前诊断人数出生缺陷数发生率（‰）确诊率（%）构成比（%）＜353886912682827.2622.2389.81≥3514639323221.87*3.3410.19

2.3出生缺陷胎儿诊断时间 孕20周前诊断出缺陷胎儿79例（25.2%），其中大多数为淋巴管囊肿、全身水肿、脑水肿、露脑畸形及无脑儿。孕20～27周诊断出缺陷胎儿162例（51.6%）。孕28～34周诊断缺陷胎儿70例（22.3%）。在此时期唇腭裂、多发畸形检出率较高；孕＞34周诊断缺陷胎儿3例（1.0%），在此时期严重的脑积水、肾积水检出率较高。

2.4产前诊断出生缺陷主要类型 本院2年内确诊缺陷胎儿314例，311例及时终止妊娠，另3例足月分娩。2012年有126例，2013年发生188例，胎儿出生缺陷总发生率0.78%，占诊断病例14.27%。会诊因胎儿致死性畸形建议终止妊娠的104例（33.12%）；非致死性畸形但预后不明胎儿177例（56.4%），孕妇夫妇均选择引产终止妊娠；因轻度畸形建议继续妊娠观察的33例，其中有30例孕妇同意实施引产，主要病变存在于泌尿系统、颜面部、心血管系统和中枢神经系统。314例异常胎儿中，多发畸形68例，占21.7%；中枢神经系统畸形64例，占20.4%，包括脑积水、脊柱裂、露脑畸形和无脑儿等，其中有2例侧脑室轻度扩张出生后随访积水消退；颜面部畸形44例，占14.0%，包括唇裂、唇腭裂等等；心血管畸形43例，占13.7%，包括法乐四联症、心脏畸形、心脏肿瘤、复杂心脏畸形等等；泌尿系统畸形30例，占9.6%，包括肾缺如、肾积水、泌尿系畸形、肾囊性疾病等；染色体异常23例，占7.3%；消化系统畸形14例，占4.5%，包括脐膨出、腹裂、消化道狭窄或闭锁、盆腹腔包块，腹水等；淋巴管囊肿11例，占3.5%；四肢畸形9例，占2.8%；双胎异常4例，占1.3%；胎儿生长受限3例，占0.95%；呼吸系统畸形1例，占0.3%。见表2。

表2不同出生缺陷的类型和分布情况

缺陷类型n缺陷发生率（/万）孕妇年龄孕周经产妇率（%）多发畸形6816.8627.65 ±6.223.03±5.00.41中枢神经系统畸形6415.8725.53±4.920.97±6.50.28颜面部畸形4410.9126.25±4.423.50±3.70.36心血管畸形4310.6625.53±3.724.77±3.90.26泌尿系统畸形307.4426.87±4.524.57±4.80.33染色体异常235.7030.04±7.321.52±2.20.43消化系统畸形143.4726.86±5.122.79±5.60.36淋巴管囊肿112.7327.64±5.817.73±5.30.45四肢畸形92.2328.33±5.226.89±6.30.56双胎异常40.9924.00±6.524.50±4.70.50胎儿生长受限30.7425.00±1.022.67±4.50.33呼吸系统畸形10.2526230