加长PFNA-Ⅱ治疗老年股骨转子部粉碎性骨折疗效观察

四川省广元市第一人民医院骨科(广元 628017)

黄小俊 佘 刚△ 张文凯▲ 陈天健 乔 俊 薛健康 郭恒志



加长PFNA-Ⅱ治疗老年股骨转子部粉碎性骨折疗效观察

四川省广元市第一人民医院骨科(广元 628017)

黄小俊 佘 刚△张文凯▲陈天健 乔 俊 薛健康 郭恒志

目的：探讨加长抗旋股骨近端髓内钉-Ⅱ(PFNA-Ⅱ)内固定术治疗老年股骨转子部粉碎性骨折(ITCF)的疗效。方法：实施加长PFNA-Ⅱ内固定术治疗的30例老年ITCF患者为观察组，实施动力髋螺钉内固定术治疗的30例老年ITCF患者为对照组；术后随访6～24个月,比较两组疗效。结果：两组手术、卧床、下地负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组显性失血及总失血量少于对照组，但隐性失血量多于对照组(P<0.05)；观察组骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)；术后3个月、6个月观察组髋关节活动度评分高于对照组(P<0.05)；术后3个月两组髋关节Harris评分比较差异无统计学意义，术后6个月观察组Harri评分高于对照组(P<0.05)；观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论：加长PFNA-Ⅱ内固定术治疗老年ITCF疗效显著,术后髋关节功能恢复良好,并发症少。

股骨转子部粉碎性骨折(Intertrochanteric comminuted fracture,ITCF)是老年常见骨折,骨折因缺乏内侧及外侧的支持,手术处理难度大,术后并发症多[1]。临床治疗老年ITCF的手术方法较多,其中动力髋螺钉(Dynamic hip screw,DHS)和股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)内固定术被认为是当前较为优良的术式[2]。2008年AO/ASIF对2004年推出的PFNA进行改进,开发出适用性更高的加长PFNA-Ⅱ[3]。加长PFNA-Ⅱ与PFNA相比,主钉加长,使髓内钉弧度与股骨的生理弧度更相近,更符合生物力学要求,减少术后并发症。本院从2014年1月至2015年10月,应用加长PFNA-Ⅱ治疗老年ITCF患者30例,疗效显著,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 30例实施加长PFNA-Ⅱ内固定术治疗的老年ITCF患者为观察组，30例实施DHS内固定术治疗的老年ITCF患者为对照组。纳入标准：①符合《实用骨科学》中相关诊断标准[4],并经X线、CT检查确诊；②Evans-Jensen分型、Tronzo-Evans分型及AO分型均为不稳定性骨折；③新鲜骨折，且为闭合性粉碎性骨折；④年龄≥60岁；⑤签署知情同意书。排除标准：①伴有严重心、肝、肾、血液系统疾病无法耐受麻醉、手术及术后康复锻炼者；②伴有恶性肿瘤者；③陈旧性、开放性、病理性骨折者；④出现多处骨折者；⑤严重骨质疏松或股骨髓腔狭窄者。观察组男14例,女15例，平均年龄68.34±7.82 岁；左侧骨折13例,右侧骨折17例。对照组男16例,女14例,平均年龄67.59±7.61 岁；左侧骨折15例,右侧骨折15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法 观察组于伤后2～7 d,平均4.75±2.03 d实施加长PFNA-Ⅱ内固定术治疗。28例行连续硬膜外麻醉，2例因凝血时间延长而行全身麻醉。23例行闭合复位，7例切开复位；在股骨转子部顶端3 cm处做一个长4 cm左右的纵行切口，按肌纤维方向平行切开筋膜，钝性分离臀中肌；到达股骨转子后,将电钻接导针,从股骨转子顶点向股骨髓腔方向进针。透视确定导针进入髓腔且方向无误后,近端采用弹性空心开口钻进行扩髓,插入主钉；透视下将主钉调整到适当位置及深度,瞄准器远端锁孔向股骨颈内推入的导针必须位于股骨颈中下1/3处；将130°瞄准臂连接至手柄上,将螺旋刀片套筒沿着瞄准臂插入至股骨外侧皮质,推入导针,如推入困难,可在骨折端适当切开以穿钉。透视确认导针位置正确后,顺着导丝打入PFNA-Ⅱ螺旋刀片；透视调整主钉方向和深度,拧紧锁定螺旋刀片；再次透视复位和固定满意后,锁定远端2枚锁钉,因骨折端为粉碎性骨折,远端锁定尽量使用静力固定，将瞄准器拆除,拧入主钉尾帽。生理盐水冲洗,常规负压引流,逐层缝合,术毕。对照组于伤后3～7 d，平均4.63±1.98 d实施DHS内固定术治疗。麻醉及复位操作同观察组。复位满意后,自股骨转子顶点上3 cm左右处沿着股骨外侧纵向切开,按肌纤维方向平行切开筋膜,钝性分离臀中肌。到达股骨转子后,使用1～3根克氏钉暂时固定骨折部位,将股骨颈干角定位器置入股骨外侧,在骨皮质前后位中点稍向后处置入定位导针,床边X线透视下确定导针方向、位置及深度满意后,选择适宜长度的DHS扩孔和攻丝,置入加压螺钉,置入配套接骨板并紧贴外侧皮质,锁定钢板固定螺钉及锁钉。生理盐水冲洗,常规负压引流，逐层缝合，术毕。两组术后常规使用抗生素3～5 d，预防感染；术后24 h使用抗凝剂防血栓形成，连续10 d。术后带麻醉效应消除后即行股四头肌的长收缩运动、踝关节主动背伸屈曲运动；3 d后创伤反应结束后开展下肢能力锻炼；术后6～8周患者可进行患肢部分负重，12～14周完全负重。

3 观察指标 术后随访6～24个月,记录两组手术、卧床、下地负重及骨折愈合时间；采用Gross方程[5]计算围术期隐性出血及显性出血量；术后3个月、6个月记录患者髋关节活动度、Harris评分[6]；统计髋内翻、外旋畸形，螺钉松动、退钉等并发症发生情况。

结 果

1 手术及术后康复情况 见表1。两组手术、卧床、下地负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组显性失血量及总失血量少于对照组，但隐性失血量多于对照组(P<0.05)；观察组27例、对照组26例获得骨性愈合，观察组骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)。

2 髋关节功能恢复情况 见表2。

表1 两组手术、术后康复时间及失血量比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组髋关节活动度、Harris评分比较,分)

注：与对照组比较，*P<0.05

术后任何时间点观察组髋关节活动度评分均大于对照组(P<0.05)；术后3个月两组髋关节Harris评分比较差异无统计学意义;术后6个月观察组Harri评分高于对照组(P<0.05)。

3 并发症发生率 观察组术后1例发生切口感染，1例发生髋内翻畸形，2例术后大腿疼痛，并发症发生率为13.33%。对照组术后3例发生髋内翻畸形，2例髋外旋畸形，6例大腿疼痛，并发症发生率为36.67%，两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

本研究中,两组手术时间、卧床时间、下地负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。加长PFNA-Ⅱ进针、置钉等操作较DHS复杂,在进针、置钉操作上时间长于DHS。但加长PFNA-Ⅱ无需钻孔,与DHS相比节省了钻孔所需的时间。加长PFNA-Ⅱ螺旋刀片是直接打入,不需要钻孔的,术中松质骨的丢失较少,总出血量也较少。本研究中,观察组显性失血、总失血量均少于对照组(P<0.05),这与张培训等[7]报道基本相符,提示加长PFNA-Ⅱ治疗ITCF失血量少于DHS。值得注意的是,观察组隐性失血多于对照组(P<0.05)。临床上往往因术中显性失血量少而忽视隐性失血的发生,容易导致病情加重时处理不及时。因此,对于实施加长PFNA-Ⅱ内固定术的患者,术后更应严密监测生命体征,重视隐性失血,以防意外发生。

加长PFNA-Ⅱ打入后,对周围松质骨造成挤压,使本来疏松的松质骨更加密集、结实。同时,远端的锁定孔可完成动力或静力锁定,主钉较长的凹槽及尾端设计,插入时可避免应力集中,减少螺钉及钉帽对局部血运的破坏,有利于术后骨折愈合及髋关节功能的恢复。本研究中,观察组骨折愈合时间短于对照组(P<0.05),且术后3个月、6个月观察组髋关节活动度评分均高于对照组(P<0.05),这与李钰军等[8]报道基本相符。值得注意的是,术后3个月两组髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后6个月观察组Harri评分高于对照组(P<0.05)。由此可知,在术后早期,加长PFNA-Ⅱ对ITCF患者髋关节功能的改善并未体现出来,但随着骨折愈合的加快,加长PFNA-Ⅱ对患者髋关节功能的改善优于DHS。感染、下肢静脉血栓形成、骨折愈合延迟、内翻畸形、大腿疼痛等是ITCF内固定术后常见并发症。本研究中,观察组并发症发生率为13.33%显著低于对照组的36.67%。

综上所述,加长PFNA-Ⅱ内固定术治疗老年ITCF疗效显著,术后髋关节功能恢复良好,并发症少,但术后应注意观察隐性失血情况,以防意外发生。

[1] 李仁斌,林焱斌,庄 研,等.加长型PFNA治疗股骨转子下粉碎性骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2012,20(8):708-710.

[2] 何少斌,刘 平.辨证分期配合手术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效观察[J].陕西中医,2014,35(6):743-744.

[3] 肖 飞,王俊文,焦 竞,等.加长PFNA结合钛缆环扎术治疗股骨转子下长斜形及螺旋形骨折疗效观察[J].武汉大 学学报：医学版,2014,35(1):140-142.

[4] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社, 2012:287.

[5] Kini SG, Hin LC, Haniball J.Lateral cortex blowout during PFNA blade insertion in a subtrochanteric fracture-Should bone quality determine the type of nail used?[J].Chin J Traumatol,2015;18(2):116-119.

[6] Makki D, Matar HE, Jacob N,etal.Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2015 ,46(12):2389-2393.

[7] 张培训,薛 峰,安 帅,等.股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的显性和隐性失血量分析[J].北京大学学报：医学版,2012,44(6)：891-894.

[8] 李钰军,李志斌,余文浩,等.动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2013,26(12):977-980.

(收稿：2016-03-18)

Efficacy of lengthened PFNA-Ⅱin the treatment of elderly patients with intertrochanteric comminuted fractures

Sichuan Province Guangyuan City First People’s Hospital Orthopedic(Guangyuan 628017)

Huang Xiaojun She Gang Zhang Wenkai et al

Objective：To investigate effect of lengthened PFNA-Ⅱ in the treatment of elderly patients with ITCF. Methods：30 elderly patients with ITCF (the observation group) were prospective underwent lengthened PFNA-Ⅱinternal fixation, and retrospective analysis of clinical dates of 30 patients with ITCF (the control group)whom underwent Dynamic Hip screw fixation,all patients were followed up for 6 to 24 months to compare the treatment efficacy. Results:The operation time, bed time, weight-bearing time between 2 groups was not statistically significant (P>0.05);dominant hemorrhagic and total blood loss in the observation group was less than that in the control group, but hidden blood loss was more than that in the control group(P<0.05); the observation group fracture healing time shorter than the control group (P<0.05); hip activity score in the observation group were higher (P<0.05); 3 months later,harris hip score between 2 groups was not statistically significant,but 6 months later, harri hip score in the observation group was higher than that in the control group (P<0.05); the incidence of complications in the observation group was less than that in the control group (P<0.05). Conclusion:Lengthened PFNA-Ⅱin the treatment of elderly patients with ITCF has significant effect, postoperative hip function recovered well, fewer complications, worthy of promotion apply.

Femoral fractures Fractures, comminuted Aged Fracture fixation, internal

△四川省攀枝花学院附属医院骨科

▲通讯作者：陕西省咸阳市中心医院

股骨骨折 骨折, 粉碎性 老年人 骨折固定术, 内

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.025