喉返神经显露在甲状腺手术中的临床效果观察

江苏省张家港市中医医院(张家港215600)

顾瑞香 徐 鑫



喉返神经显露在甲状腺手术中的临床效果观察

江苏省张家港市中医医院(张家港215600)

顾瑞香 徐 鑫

目的：探讨喉返神经显露在甲状腺手术中的临床效果。方法：112例甲状腺手术患者,根据术中喉返神经是否显露分为显露组(64例)和未显露组(48例)；术中根据患者病变范围的不同进行广泛性切除手术或保守性切除手术。 结果：112例中术后发生暂时性喉返神经损伤9例(8.0%)，其中显露组患者4例(44.4%)，未显露组患者5例(55.6%)；术后发生永久性喉返神经损伤4例(3.6%)，均为未显露组患者。未显露组患者喉返神经损伤的发生率高于显露组(P<0.05)。结论：喉返神经显露在甲状腺手术中具有较好的临床效果，能够显著降低喉返神经损伤的风险。

喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术中较为常见且严重的并发症之一。为了尽可能地不损伤喉返神经，目前临床上较为认可的是进行甲状腺手术操作时显露患者的喉返神经，但同时也有部分专家学者认为过度的显露喉返神经会使其损伤加剧[1]。为此，我们对2013年1月至2015年9月期间收治的112例甲状腺手术患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨喉返神经显露在甲状腺手术中的临床效果。

资料与方法

1 一般资料 112例甲状腺手术患者,男42例,女70例,年龄20～71岁,平均年龄42.1±8.6 岁。根据患者术中喉返神经是否显露分为显露组(64例)和未显露组(48例),根据患者病变范围的不同对患者进行广泛性切除手术或保守性切除手术。两组患者的性别、年龄和病情种类比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较(例)

2 手术方法 112例患者均采用气管内全身麻醉,根据病变范围不同及结节肿块大小不同选择不同的切除方式。对于甲状腺巨大的良性肿块和恶性肿瘤等实施甲状腺叶全切除术或者甲状腺全切除术；对于单个甲状腺小结节直径小于3 cm的良性肿块和甲状腺峡部的良性肿块实施次全切除或者部分切除。本次研究中凡甲状腺全切除和近全切除以及甲状腺叶切除均归类为广泛性甲状腺切除术，而次全切除和部分切除则归类为保守性甲状腺切除术。对于64例显露组患者选择3种路径显露喉返神经，其中包括甲状软骨下角径路和甲状腺下动脉径路以及甲状腺下三角径路[2]。对于48例非显露组患者则根据常规实施甲状腺手术,并尽可能地保护喉返神经不受损伤。

3 评估指标 甲状腺手术之前48 h以及手术之后1周内对患者进行常规喉镜检查，凡术前双侧声带运动均正常且无声音嘶哑现象而术后出现手术侧声带固定于旁中位且声音嘶哑的患者均诊断为喉返神经受到损伤[3-4]。喉返神经损伤患者中术后6月内恢复正常者归类为暂时性损伤，凡手术后超过6月仍然未能恢复正常的患者则归类为永久性损伤[5]。

4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计学处理,计数资料之间对比采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

显露组64例患者总共显露喉返神经98条，发现2例喉不返神经。112例患者中术后发生暂时性喉返神经损伤9例，其中显露组4例，未显露组5例；术后发生永久性喉返神经损伤4例，均为未显露组患者，未显露组患者喉返神经损伤的发生率高于显露组(P<0.05)。术后观察发现，所有喉返神经损伤均发生于单侧且均表现为程度不同的声音嘶哑和饮水呛咳，两组患者均未出现呼吸困难和窒息的临床表现。见表2。

表2 两组患者及不同手术方式喉返神经损伤情况(例)

讨 论

自从1938年有外国学者报道了在对患者行甲状腺手术时显露喉返神经可以有效降低喉返神经损伤的风险之后，关于临床上是否需要常规显露喉返神经的问题一直存在广泛的争议[6]。许多学者认为在对患者进行喉返神经显露的操作过程中就有极大可能造成喉返神经损伤，因为过多的剥离喉返神经可能会增加手术之后的组织黏连和瘢痕的形成而牵拉或压迫到喉返神经；但是大部分学者则认为临床上喉返神经变异较多,在对患者进行手术时显露喉返神经是对其最好的保护方法，因为手术操作可以在直视下进行,就可以大大地预防和减少喉返神经损伤的发生[7]。

本组112例行甲状腺手术后13例出现了喉返神经损伤,损伤率为11.6%；所有损伤患者中显露组患者占30.8%(4例),并且4例显露组患者均为暂时性喉返神经损伤,未出现永久性损伤情况,而未显露组喉返神经损伤患者则占总数的60.2%(9例)，其中暂时性喉返神经损伤5例(55.6%),永久性喉返神经损伤4例(44.4%)；两组9例暂时性喉返神经损伤患者中,有6例(66.7%)是行广泛性切除术,另外3例(33.3%)则行保守性切除术，而4例永久性损伤患者均行广泛性切除术。周博等[8]认为：甲状腺手术时显露喉返神经能有效降低喉返神经的损伤率,并且随着患者手术范围的增大其喉返神经损伤的风险也将越大。对于显露喉返神经仍然有损伤情况出现的患者,我们认为其原因可能为：①进行甲状腺手术时分离过多，造成了营养神经的血管网损伤；②手术时对喉返神经的变异和异位认识不充分，盲目钳夹或过分牵拉喉返神经；③手术后的积血形成和组织肿胀使得喉返神经被压迫或者牵拉；④手术时超声刀或电刀对神经造成热力损伤等。故甲状腺手术中应尽可能避免过度分离气管食管沟，熟练掌握喉返神经的正确显露位置以及甲状腺的解剖层次，并且熟悉3条探查喉返神经的路径，操作轻柔从容面对等，可减少喉返神经损伤的发生。

综上所述，喉返神经显露在甲状腺手术中具有较好的临床效果，能够显著降低喉返神经损伤的风险。

[1] 吴宝潮,金 良,王德志，等.甲状腺术中显露喉返神经的临床价值[J].安徽医药,2014,32(12):2329-2330,2331.

[2] 张波涛,蔡婵艳.甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤的研究[J].局解手术学杂志,2015,33(5)：539.

[3] 胡木苟.甲状腺手术中显露喉返神经的临床意义[J].医学信息,2013,27：528-528.

[4] Domoslawski P,Lukienczuk T,Kaliszewski K. Safety and current achievements in thyroid surgery with neuromonitoring[J].Adv Clin Exp Med,2013,22(1)：336-369.

[5] 姚永庭.显露喉返神经在高风险甲状腺手术中对喉返神经保护作用[J].中国普通外科杂志,2015,24(5)：756.

[6] 蔡享道,彭家群,魏 东,等.显露喉返神经在甲状腺切除术中的临床价值[J].浙江临床医学,2015,22(8)：1373-1375.

[7] 张 滨,连凌云,李小毅,等.甲状腺手术中甲状旁腺损伤原因分析及功能保护[J].陕西医学杂志,2013,42(3)：334-336.

[8] 周 博,陈妮娜,崔振英,等.甲状腺手术中喉返神经的显露与保护分析及个性化治疗[J].陕西医学杂志,2012,41(3)：316-318.

(收稿：2016-04-11)

甲状腺疾病/外科学 甲状腺切除术/方法 喉返神经损伤/预防与控制

R653

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.015