老年病房院内革兰氏阴性杆菌血流感染的临床分析

柏淑禹　王颖捷　苏爱梅



老年病房院内革兰氏阴性杆菌血流感染的临床分析

柏淑禹王颖捷苏爱梅

目的探讨老年病房院内革兰氏阴性杆菌血流感染的临床特点、易患因素、病原学特征、治疗和预后。方法回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院老年病房2010年6月至2015年10月36例院内革兰氏阴性杆菌血流感染患者的临床资料。结果基础疾病以恶性肿瘤(41.7%)及糖尿病(41.7%)、心力衰竭(22.2%)为主。易患因素中,中心静脉置管或输液港应用≥7 d患者比例最高,占63.9%。原发血流感染 27 例,占75%。原发感染病灶以呼吸系统、泌尿系统和肝胆系统为主。继发性血流感染 9例,占25 %,主要继发于泌尿系统感染。并发感染性休克患者13例(36.1%),死亡8例(22.2%)。主要革兰氏阴性杆菌有大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、阴沟肠杆菌等。大肠埃希菌和肺炎克雷白菌中产超广谱β-内酰胺酶株检出率皆为50%。 结论肿瘤、糖尿病患者是老年革兰氏阴性杆菌血流感染的易患人群。老年院内革兰氏阴性杆菌血流感染预后凶险。减少侵袭性操作、维持内环境平衡、合理应用抗生素、保护重要脏器功能等是降低院内感染发病率的主要措施。

血流感染; 老年人; 医院感染; 革兰氏阴性杆菌

血流感染是指细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征[1]。在院内获得性感染相关的死亡事件中, 血流感染是仅次于肺炎的死亡原因[2]。其中,约44% 的血流感染由革兰阴性杆菌引起[3]。本文回顾分析36 例院内革兰氏阴性杆菌血流感染的临床资料,探讨其临床特点,为老年患者血流感染的早期诊断及经验性治疗提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2010年6月至2015年10月南京大学医学院附属鼓楼医院老年科收治的36例记录完整的革兰氏阴性杆菌血流感染患者的临床资料,包括血流感染危险因素、感染部位、临床表现、致病菌药敏结果、治疗及转归等。

1.2诊断标准院内血流感染诊断依据国家卫生部医政司《医院感染诊断标准(试行)》及1991年美国胸科医师协会和危重病医学会的定义:(1)至少血培养阳性或骨髓培养2次阳性。(2)具有全身炎症综合征(SIRS)表现:发热(>38 ℃)、寒颤或低血压。(3)入院时无感染，也不在感染潜伏期,住院>48 h 发生的。(4)1次血培养阳性,且不具有SIRS表现,临床又不支持为“污染”或假菌血症。导管相关血流感染的诊断参照《实用医院感染监测方法与技术》：当中心静脉导管取血或导管尖端与外周血分离出同一种致病菌并有相应的感染表现。排除导管外的其他感染源[4]。

1.3细菌分离培养与鉴定以全自动微生物分析仪进行菌种鉴定和药敏试验。药敏纸片系英国Oxoid公司产品, 药敏试验采用纸片扩散K-B法。 抗菌药物选择、药敏试验操作及结果判断参考CLSI2008版。

2　结果

2.1基础疾病及易患因素本研究共36例老年患者确诊为革兰氏阴性杆菌血流感染。其中男31例,女5例;年龄63～93岁,平均 (83.1 ± 6.8)岁。35例均有≥1种下列基础疾病,最常见的为恶性肿瘤和糖尿病(皆占 41.7 %)以及心力衰竭(22.2%),其余依次为慢性肾脏病(16.7%),肝功能衰竭(13.9%),多脏器功能衰竭(11.1%)和慢性阻塞性肺疾病(5.6%),4例患者肿瘤及糖尿病并存。易感因素中,中心静脉置管(经外周静脉置入中心静脉导管12例、深静脉置管8例)或输液港应用(3例)≥7 d居首位,占63.9%,其他依次为:使用质子泵抑制剂药物≥3 d(36.1%)、使用广谱抗生素≥7 d(33.3%)、全肠外营养≥7 d(19.4%)、保留导尿≥3 d(16.7%)、使用皮质类固醇类药物≥3 d(5.6%)。

2.2原发与继发血流感染本研究原发血流感染27例,占75.0 %,其中导管相关血流感染 3例,占 8.3 %。继发性血流感染9例,占25.0 %。常见的原发感染病灶依次为呼吸道感染(13/36,36.1%)、肝胆系统感染(6/36, 16.7 %)及泌尿道感染(3/36,8.3 %)等。复合感染病灶中,可见呼吸道+泌尿道感染(3/36,8.3 %)。

2.3临床表现36例患者中, 58.3%(21/36)的患者初发症状含畏寒或寒战;55.6%(20/36)为中等度热(38.1 ℃～39 ℃),其次为高热(39.1 ℃～41 ℃)及低热(37.3 ℃～38 ℃),分别占27.8 %(10/36)及11.1 %(4/36)。36.1%(13/36)的患者并发感染性休克。

2.4病原菌分布本系列共分离革兰氏阴性杆菌 37株,含大肠埃希菌12株(32.4%)、肺炎克雷白菌11株(29.7%)。尚有阴沟肠杆菌4株、鲍曼不动杆菌及产气肠杆菌各2 株、嗜水假单胞菌、铜绿假单胞菌、恶臭假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、聚团泛菌各1例。 全血及尿液均培养出同一细菌者 6例, 全血及痰液均培养出同一细菌者2例,全血及尿液、痰液均培养出同一细菌者1例。此9 例可明确诊断为继发性血流感染。

2.5 药敏试验大肠埃希菌及肺炎克雷白杆菌中，超广谱β-内酰胺酶(extended spectyumβlactamase，ESBLs)菌的检出率皆为50.0%。大肠埃希菌对于头孢呋辛、头孢噻肟、左氧氟沙星等的耐药率≥60%。肺炎克雷白杆菌对头孢呋辛、头孢噻肟及氨苄西林/舒巴坦等的耐药率≥70%，两者对亚胺培南、阿米卡星的耐药率皆≤30%。见表1。

2.6治疗及预后36例病例在血流感染时皆使用或调整了抗菌药物,其中一联用药29 例,二联用药6例, 三联用药1例。经验性选用例次前四位依次是:碳青霉烯类15例次、糖肽类9例次、β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复方8例次、三代头孢菌素类5例次。经抗菌药物治疗后治愈好转 28例(77.8 %)。 8例患者因病情恶化死亡,病死率为 22.2%。

3　讨论

血流感染是临床的危急症,严重危及老年患者的生命安全。美国近年来医院获得性血流感染发病率为0.6%[5],我国尚缺乏血流感染大型的流行病学研究,但血流感染的发病尤其是院内获得者呈上升趋势,且病死率仍高。由多重耐药菌所致医院获得的血流感染,其病死率可达20%～50%[1],形势颇为严峻。

糖尿病是老年科最常见的基础疾病之一。患者由于糖代谢长期异常、微血管病变,局部组织若含糖较高,易成为致病菌的天然培养基, 促进细菌、真菌生长[6]。老年糖尿病患者并发症多、多器官功能损害临床常见。其长期代谢紊乱,常导致患者处于营养不良状态,机体抵抗力下降,极易合并各种感染甚至血流感染。

老年人群因诊疗的滞后性,肿瘤手术、放化疗比例相对较低,但老年消化道肿瘤患者带瘤生存时间较长。文献报道,老年消化道肿瘤患者中位生存时间为8.5月,最长带瘤生存86月[7],免疫及营养支持在延长患者生存期方面起到重要的作用,随着静脉输液及置管比例提高,胃肠外营养应用及血糖波动随之增加。体液失衡、毒素、药物等因素导致心衰、肝肾功能损伤比例上升,肿瘤导致患者处于血流感染的高危境地。

表1　分离革兰氏阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)

各种侵入性操作,尤其是静脉置管、导尿管等介入性诊治,亦是引起血流感染的高危因素。对于静脉置管导致的血流感染,临床常见的治疗思路是拔除(或更换)导管和抗生素治疗,但是否拔除导管一直存在争议[8]。相当比例的老年患者需要长期置管输液,加上血流感染患者病情危重、复杂,及时拔除或更换导管,有时在临床实践中难以实现。本研究中,约43.5% 的中心静脉置管患者及时拔除导管，26.1% 在血流感染相对改善后再次置管。拔除导管10例中,3例死亡,保留置管或输液港13例中,5例死亡。

革兰氏阴性血流感染原发感染病灶以呼吸道、泌尿道和肝胆系统为主。值得关注的是,老年泌尿系感染继发血流感染多见。老年病房急慢性尿潴留、导尿及膀胱造瘘术、泌尿系感染常见。因尿路的梗阻、 引流不畅, 尿中细菌的大量繁殖, 当肾盂内压力增高或黏膜创面等,细菌大量入血, 易导致机体急性炎症反应综合征。其以大肠埃希菌等肠道来源病原体为优势,与相应的原发感染部位的病原体谱相一致。

大肠埃希菌、肺炎克雷白菌中,前者产ESBLs菌的检出率接近国内相关报道[3],后者高于相关报道,仍需谨慎应用三代头孢等药物。两者对亚胺培南的耐药率偏高。本文资料显示,老年院内革兰氏阴性菌血流感染病情凶险,预后不佳,血流感染的诊断应以早期的临床表现为主, 血培养结果往往滞后,可能造成治疗延误。有研究表明,早期合理的抗生素治疗能够改善血流感染的预后,感染性休克患者应该在诊断后1 h内应用广谱抗生素[9],若在低血压出现后 6 h 开始有效的抗生素治疗,则血流感染病死率增加 9 倍[10]。我们认为,临床症状怀疑是血流感染时,应尽可能迅速拔除导管,针对可能病原菌,根据我院的动态药敏报告,经验性调整或选用恰当的抗生素,有利于迅速控制感染,改善预后。

综上所述,积极防治糖尿病、肿瘤等基础疾病及并发症,减少侵袭性操作、维持内环境平衡、合理应用抗生素、抑酸剂等,保护重要脏器功能,是降低老年病房院内革兰氏阴性杆菌血流感染发病率、改善其预后的主要措施。

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Clinical analysis of nosocomial gram-negative bacteria blood infection in department of geriatrics

BOShu-yu,WANGYing-jie,SUAi-mei.

DepartmentofGeriatrics,theAffiliatedDrumTowerHospital,MedicalCollegeofNanjingUniversity,Nanjing210008,China

ObjectiveTo evaluate the clinical characteristics of hospital-acquired gram-negative bacteria blood infection in department of geriatrics.MethodsClinical data of 36 patients with gram-negative bacteria blood infection in the geriatric ward of Drum Tower Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University from June 2010 to October 2015 were retrospectively collected and evaluated. The related factors, pathogenic characteristics, treatment and prognosis were analyzed.ResultsUnderlying diseases mainly included malignant tumor (41.7%), diabetes mellitus (41.7%) and heart failure (22.2%). The main risk factor was the application of central venous catheter or infusion port for more than 7 days, which accounted for 63.9%. There were 27 (75%) cases with primary blood infection, mainly locating at respiratory tract, urinary tract, liver and gallbladder system. There were 9 cases with secondary blood infection mainly locating at urinary tract. Among the patients, 13 (36.1%) cases suffered from septic shock, and 8(22.2%) cases died. The main gram negative bacteria were Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae.The prevalence of strains producing extended spectyum β lactamase was 50% in Escherichia coli and Klebsiella Pneumonia.ConclusionsThe elderly patients with tumor and diabetes mellitus are susceptible to nosocomial gram-negative bacteria blood infection, with poor prognosis. The main measures, including less invasive operation, maintenance of internal environmental balance, reasonable application of antibotics drugs, and protection of the functions of vital organs should be performed to decrease the incidence of blood infections.

blood infection; aged; hospital-acquired infection; gram-negative bacteria

210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院老年科

R 515

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.018

2016-02-22)