胫骨平台骨折术后不同镇痛方法效果的比较

李玉锦,张晓光,袁 爽,王 庚



胫骨平台骨折术后不同镇痛方法效果的比较

李玉锦,张晓光,袁 爽,王 庚

目的 比较胫骨平台骨折患者术后不同镇痛方法的镇痛效果。方法 将90例胫骨平台骨折手术患者根据术后镇痛方式分为股神经阻滞组(F组)、坐骨神经阻滞组(S组)和静脉术后镇痛组(V组)，每组30例，3组均采用腰-硬联合麻醉。F组术毕利用神经刺激器在股神经周围置入导管；S组术毕利用神经刺激器在坐骨神经周围置入导管用于术后镇痛，两组镇痛泵设置：0.2%罗哌卡因250 ml，背景剂量5 ml/h，单次追加剂量5 ml，锁定时间30 min，持续至术后48 h；V组术后给予持续静脉自控镇痛48 h。VAS(视觉模拟疼痛评分)高于4分即给予补救镇痛。观察并记录术后4、8、12、24、36、48 h的静息状态下VAS，术后24、48 h的用药量及患者自控按压次数，患者镇痛满意度，补救镇痛情况，不良反应和凝血功能等。结果 F组、S组术后8、12、24、36 h静息状态VAS均明显低于V组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后24、48 h F组的用药剂量分别为(133.9±10.7)ml、(169.3±13.4)ml；S组的用药剂量为(124.6±11.6)ml、(155.7±12.9)ml，分别与V组的用药剂量(172.1±15.2)ml、(233.4±14.1)ml进行对比，差异有统计学意义(P<0.05)；F组、S组术后24、48 h的按压次数分别与V组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 胫骨平台骨折术后持续神经阻滞镇痛效果优于静脉镇痛，坐骨神经阻滞镇痛优于股神经阻滞，但差异无显著性意义。

胫骨平台骨折；股神经阻滞；坐骨神经阻滞；静脉；自控镇痛

胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折[1]。由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，所以术后疼痛较难处理[2]。目前，通过麻醉药物进行镇痛仍是主要处理方式，采用有效的术后镇痛方法是这类手术后镇痛的关键，也是麻醉医师、骨科医师关注的重点问题。本研究通过胫骨平台骨折患者术后不同镇痛方法，旨在探讨其镇痛效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我科2015-10至2016-02行胫骨平台骨折切开复位内固定术患者90例。其中，男51例，女39例，年龄34～66岁，平均(43.1±6.2)岁。根据不同的镇痛方式，将90例患者分为股神经阻滞组(F组)、坐骨神经阻滞组(S组)和静脉术后镇痛组(V组)，每组30例。所有患者均签署知情同意书，本次研究已通过院伦理委员会批准。

1.1.1 入组标准 (1)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)无其他部位外伤史；(3)无其他同期手术；(4)既往无大剂量镇痛用药史；(5)所有手术均由同一组手术医师完成。

1.1.2 排除标准 (1)患有严重精神疾病不能正常沟通的；(2)股神经或坐骨神经穿刺部位感染或有伤口；(3)伴有严重心血管疾病或呼吸系统疾病；(4)无法完成腰-硬联合麻醉。

1.2 方法

1.2.1 术中麻醉 所有患者均采用腰-硬联合麻醉，患者取患测在上侧卧位，L2-3椎间隙采用一点法穿刺置管，腰麻药均为0.5% 罗哌卡因(AstraZeneca AB， 10 ml/支，生产批号：20140915)2.5～3.0 ml，硬膜外药均用1.5%～2%利多卡因(中国大冢制药有限公司， 0.1 g，生产批号：4K95D1)，硬膜外给药视手术进程及患者麻醉平面决定药物浓度及药量。

1.2.2 术后处理方法 (1)F组术毕利用神经刺激器在股神经周围置入导管；(2)S组术毕利用神经刺激器在坐骨神经周围置入导管用于术后镇痛，两组镇痛泵设置：0.2%罗哌卡因250 ml，背景剂量5 ml/h，单次追加剂量5 ml，锁定时间30 min，持续至术后48 h；(3)V组术后给予持续静脉自控镇痛48 h，镇痛泵配方：1 μg/ml舒芬太尼250 ml，背景剂量3 ml/h，单次追加剂量3 ml，锁定时间15 min。VAS(视觉模拟疼痛评分)高于4分即给予补救镇痛：哌替丁50 mg肌内注射，记录补救镇痛例数。

1.3 观察指标 记录术后4、8、12、24、36、48 h静息状态下VAS，术后24、48 h的用药量及患者自控按压次数、患者镇痛满意度、补充镇痛情况、不良反应和凝血功能等。将F组、S组分别与V组进行对比。

2 结 果

2.1 一般情况 3组患者年龄、性别、术前基础性疾病比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 胫骨平台骨折术3组患者一般情况比较 (n=30；±s)

注：F组：股神经阻滞组；S组：坐骨神经阻滞组；V组：静脉术后镇痛组

2.2 静息疼痛评分 F组、S组术后8、12、24、36 h静息状态VAS评分均明显低于V组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 胫骨平台骨折术3组患者术后不同时点VAS比较 (n=30；±s；)

注：F组：股神经阻滞组；S组：坐骨神经阻滞组；V组：静脉术后镇痛组与V组比较，①P<0.05；与V组比较，②P<0.05

2.3 药量及按压次数 所有患者未出现明显不良反应，未见凝血功能障碍及因穿刺导致的出血及血肿。F组与S组术后24、48 h的用药量及患者自控按压次数分别与V组进行对比，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 胫骨平台骨折术3组患者用药量、按压次数对比 (n=30；±s)

注：F组：股神经阻滞组；S组：坐骨神经阻滞组；V组：静脉术后镇痛组与V组比较，①P<0.05；与V组比较，②P<0.05

2.4 镇痛满意度 F组27例(90.0%)镇痛满意，S组28例(93.3%)，V组23例(77.6%)，3组比较，差异无统计学意义。3组补充镇痛情况：F组3例(10.0%)、S组2例(6.7%)，V组5例(16.7%)，3组比较，差异无统计学意义。

3 讨 论

3.1 胫骨平台骨折 胫骨平台是膝关节负荷结构，其骨折为关节内骨折，最常见于车祸和高处坠落伤，系轴向应力、侧方应力或两者混合作用所致[3]。胫骨平台骨折类型多样性及临床表现复杂性与膝关节受伤时所处位置(伸直、屈曲、外翻、内翻)等因素相关[4]。胫骨平台骨折严重影响膝关节功能和稳定性，运动水平均会大幅下降，因此，胫骨平台骨折治疗目的是获得一个稳定的、对线和运动良好的无痛膝关节，并最大限度地减少创伤后骨关节炎发生，术后镇痛尤为重要[5，6]。

3.2 术后镇痛 胫骨平台骨折术后急性疼痛，不仅是患者疾病和手术对组织造成的复杂的生理反应，也会给患者带来较为严重的心理创伤。在疼痛分级属于重度疼痛，如果不能及时有效地控制疼痛，不仅增加患者的痛苦，也会对置换后康复训练造成影响，延长住院时间[7]。文献[8]研究表明，良好的术后镇痛能够有效抑制机体的应激反应。减少术后并发症并提高手术效果，加快患者术后恢复，改善术后生活质量[9,10]。因为胫骨平台骨折手术累及部位神经支配复杂，术后神经阻滞镇痛研究较少。膝关节髌下以及小腿内侧皮肤为股神经分布区域，小腿后侧和外侧皮肤是坐骨神经分布区域，胫骨平台骨折手术大部分累及小腿内外后侧，坐骨神经支配区域较多[11,12]。本研究发现，F组、S组术后8、12、24、36 h静息状态VAS评分均明显低于V组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，在胫骨平台骨折术后镇痛中，神经阻滞优于静脉镇痛。很多全膝关节置换手术的术后镇痛方面的研究也得到了同样的结果[13,14]。全膝关节置换术与胫骨平台切开内固定手术比较切口靠前靠近端，股神经的分配区域较多，所以单纯的股神经阻滞疼痛方法也可以得到较好的效果。F组与S组术后24、48 h的用药量及患者自控按压次数比较V组少，差异有统计学意义(P<0.05)，说明两种神经阻滞较以往的镇痛方式均能更有效缓解胫骨平台骨折患者术后疼痛，而在股神经阻滞和坐骨神经阻滞比较中，两者虽没有统计学差异，股神经阻滞组较坐骨神经阻滞组，术后12、24、36 h静息状态下VAS评分高，用药量偏多。本研究是在腹股沟区刺激器的引导下股神经周围置管进行股神经阻滞的，如支配膝关节和小腿内侧的隐神经在穿刺点之上已经从股神经分出，有阻滞不全的可能。

综上所述，神经阻滞方法能有效缓解胫骨平台骨折患者术后疼痛，效果确切，说明神经阻滞方法可以降低患者术后并发症的发生率，提高患者就医的满意度。而坐骨神经阻滞是否优于股神经阻滞可以在下一步的研究中进行更深入的研究，探寻神经阻滞的最优方式是我们进一步需要研究的方向。

[1] 中华创伤骨科杂志编辑委员会.胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(1):3-10.

[2] Kandemir U,Maclean J. Surgical approaches for tibialplateau fractures [J]. J Knee Surg,2014, 27(1):21-23.[3] Weaver M J, Harris M B, Strom A C,etal. Fracture patternand fixation type related to loss of reduction in bicondylartibial plateau fractures [J]. Injury, 2012,43(6): 864-869.

[4] Sun H，Luo C F，Rang G，etal.Anatomical evaluation of the modified posterolateral approach for posterolateral tibial plateau fracture[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23(7)：809-818.

[5] Heidari N，Lidder S，Grechenig W，etal.The risk of injury to theanterior tibialartery in the posterolateral approach to the tibia plateau：a cadaver study[J].J Orthop Trauma，2013，27(4)：221-225.[6] He X，Ye P，Hu Y，etal.A posterior inverted L-shaped approach forthe treatment of posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2013，133(1)：23-28.

[7] Solomon L B，Stevenson A W，Lee Y C，etal.Posterolateral and anterolateral approaches to unicondylar posterolateral tibial plateau fractures：acomparative study[J].Injury，2013，44(11)：1561-1568.

[8] 韩传宝，钱燕宁，周钦海，等.术后镇痛对机体应激反应的调控[J]. 国外医学(麻醉学与复苏分册)， 2005,26(2)：74-77.

[9] 杜建龙，王 琦，张寒冰，等.氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠用于创伤骨科手术后镇痛对机体应激反应的影响[J].中国医刊， 2013, 48(9)：77-79.

[10] Helmy S A,Wahby M A,Nawaway M. The effect of anesthesia and surgery on plasma cytokine production[J].Anesthesiology， 1999,54(8)：733-738.

[11] 张云慧，顾新宇，刘清仁，等.超声引导神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中应用，[J].临床麻醉学杂志，2015，31(3)：228-230.

[12] 陈希刚，田茂生，段俊峰.两种不同神经阻滞方法对全膝关节置换术后疼痛的影响[J].中外医学研究，2015, 13(20)：8-9.

[13] 张高峰，陈 斐，孙立新，等.不同镇痛方式对全膝关节置换术后镇痛效果及炎性反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2015,31(3)：234-237.

[14] 黄天丰，张 扬，方向志，等.股神经阻滞用于全膝关节置换术患者术后镇痛的Meta分析[J].国外医学(麻醉学与复苏分册)，2016,27(3)：230-235.

(2016-05-10收稿 2016-06-18修回)

(责任编辑 郭 青)

Comparison of different analgesia methods after tibial plateau fracture surgery

LI Yujin, ZHANG Xiaoguang, YUAN Shuang, and WANG Geng.

Deparment of Anesthesiology, Beijing Jishuitan Hospital, 100035 Beijing, China

Objective To compare the different effects of the three analgesic methods in surgical patients with fracture of tibial plateau. Methods Ninety surgical patients with fracture of tibial plateau in Beijing Jishuitan Hospital were randomly divided into three groups: continuous femoral nerve block group (group F), continuous sciatic nerve block group (group S) and continuous intravenous analgesia group (group V). All anesthesia methods were combined with spinal-epidural anesthesia. In group F and group S, the catheter for nerve block was respectively placed after operation and analgesic methods in two groups, including analgesic total volume of 0.2% ropivacaine, basic doses of 5 ml/h, single adding dose of 5 ml and locking time of 30 minutes. In group V, 1 μg/ml sufentanil 250 ml, 3 ml/h, 3 ml and 15 minutes were corresponding methods with group F and group S. For visual analogue scale (VAS) above 4, 50 mg pethidine acting as remedial analgesic drug was given. VAS scores in the three groups were compared at 4 h, 8 h, 12 h, 24 h, 36 h, 48 h after operation. The times of adding, total doses in 24 h and 48 h, the satisfaction with pain management, complications and coagulation function were recorded. Results The VAS scores in group F and group S were significantly lower than in group V, the difference was statistically significantly different (P<0.05). After 24 h, 48 h, dosages in Group F were (133.9±10.7) ml, (169.3±13.4) ml; (124.6±11.6) ml, (15.57±12.9) ml dosage in group S, respectively with the group V, the dosage of (172.1±15.2) ml, (233.4±14.1) ml were compared, the difference was statistically significant (P<0.05). The pressing times in Group F and Group S after operation 24 h and 48 h were compared with that in Group V, the difference was statistically significantly different (P<0.05). Conclusions Analgesic effect of the nerve block has an advantage over that of intravenous anesthesia. The effect of sciatic nerve block is better than that of femoral nerve block.

fracture of tibial plateau; femoral nerve block; sciatic nerve block; vein; controlled analgesia

李玉锦，硕士，主治医师。

100035，北京积水潭医院麻醉科

张晓光,E-mail: zxg66.1@163.com

R971.2