直丝弓托槽片段弓在恒前牙创伤脱位固定中的应用

李开勇，李勇

（1.德阳市第五医院口腔科，四川618000；2.西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，四川泸州646000）

直丝弓托槽片段弓在恒前牙创伤脱位固定中的应用

李开勇1，李勇2

（1.德阳市第五医院口腔科，四川618000；2.西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，四川泸州646000）

目的探讨直丝弓托槽片段弓在恒前牙创伤脱位固定中的应用价值。方法选取德阳市第五医院口腔科2006年7月至2010年6月收治的恒前牙创伤脱位患者52例（108颗牙），均不伴牙折。急诊完善相关检查后，伴软组织损伤患者局部麻醉下口内常规消毒、止血；伴牙槽骨骨折患者先复位牙槽骨，再复位创伤牙。半脱位牙外力复位，勿用暴力，用直丝弓托槽片段弓固定；完全脱位牙清理牙槽窝后，行牙再植、复位、固定；牙根已完全形成的嵌入型脱位牙，以直丝弓微牵引、复位、固定。半脱位牙固定2～4周；完全脱位牙固定4～6周；嵌入型脱位牙固定6～8周。结果经过4年随访观察，108颗创伤牙中固位成功105颗（显效72颗，有效33颗），固位无效3颗，总有效率为97.22%。结论直丝弓托槽片段弓固定创伤牙具有个性化的特点，固位效果好，临床疗效可靠；术后舒适、便于清洁，且隐蔽兼具美观，患者心理易于接受，值得临床推广。

矫正装置；牙；切牙；外伤；直丝弓托槽片段弓；恒前牙；脱位；固定

随着交通事故的增多，颌面部创伤也随之增多，而前牙位于牙弓的前端（颌面部较突出的部位），受伤的概率更高，因而前牙创伤脱位就成了口腔科门诊急诊的常见病［1-4］。及时、正确地处理能有效避免二次创伤，减少患者痛苦；脱位牙复位后良好的固位有助于患牙的愈合从而保存患牙；舒适、便捷、隐蔽的固定方式能满足患者的美学要求，减轻其心理负担。有研究认为，创伤脱位牙应用正畸装置固定疗法，并发症少，临床效果确切，符合21世纪微创外科和功能外科的发展趋势［5-6］。目前，创伤导致牙齿松动应用正畸装置固定疗法已成为广泛应用的方法［5-6］。德阳市第五医院口腔科对108颗创伤脱位的恒前牙采用直丝弓托槽片段弓粘接固定，取得良好临床效果，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2006年7月至2010年6月在德阳市第五医院口腔科就诊的恒前牙创伤脱位患者52例（108颗牙），其中男42例（85颗牙），女10例（23颗牙），年龄12～35岁。108颗恒前牙均由创伤引起，其中跌伤15颗，交通事故伤93颗，均不伴牙折。患者就诊时间为创伤后15 min至10 h。半脱位牙92颗，嵌入型脱位牙3颗，完全脱位牙13颗。完全脱位牙离体时间在30 min内4颗，30 min至2 h 4颗，超过2 h 5颗。完全脱位牙离体后保存方式：清洁后置自来水内4颗，放回口腔内4颗，握于手中5颗。3例患者伴牙槽骨骨折及牙龈撕裂伤。

1.2方法

1.2.1使用材料直丝弓托槽（超薄型，杭州西湖生物材料有限公司生产）、粘接剂（GC FujiORTHOLC光固化粘结剂，日本株式会社而至公司生产）、0.041 cmAU弓丝（不锈钢丝，澳大利亚A.J.Wilcock公司生产）。

1.2.2固定前处理急诊完善相关检查（拍摄X线片或全景片）。对于伴软组织损伤患者，在局部麻醉下行口内常规消毒止血和软组织复位缝合；伴牙槽骨骨折患者，先复位牙槽骨，再复位创伤牙。不同类型脱位牙患者复位方式不同。（1）嵌入型脱位牙：牙根发育完全的恒牙，正畸轻力牵引、复位；牙根未发育完全的年轻恒牙，不宜强行正畸拉出复位，以免造成二次损伤，伴发牙根和牙槽骨吸收。经门诊适当处理后，定期复查（2周1次）拍摄X线片，密切观察牙根情况，待其自然萌出。（2）半脱位牙：直接外力手法复位，复位过程中勿用暴力强迫复位。（3）完全脱位牙：用生理盐水或无菌水去除表面的污物、结石。完全脱位时间短、牙周膜未被污染、根尖孔尚未完全闭锁者，尽量保存离体牙上新鲜的牙周膜，保护残留的根尖乳头和牙髓，立即将离体牙完全复位。相关文献报道，患牙的牙周膜细胞具有正常的生理活性是创伤脱位牙再植成功的关键，离体时间在20 min以内，即刻再植，牙周膜愈合可能性大；而离体时间大于60min，牙周膜干结坏死［7-9］。对于完全脱位时间长、牙周膜已坏死、根尖孔完全闭锁者，将离体牙表面牙周膜刮净，体外完成根管充填治疗，置于庆大霉素生理盐水中备用。患者口腔内常规消毒后，用无菌生理盐水清洗牙槽窝内污物和血凝块，轻轻搔刮牙槽窝壁至充满鲜血，将离体牙放入原位。

1.2.3固定方法（1）托槽粘接要求将患牙与基牙的托槽粘接在同一水平线上。根据患者创伤后的牙弓形态（患者本身的颌畸形暂不考虑），用0.041cmAU丝弯制好一定弓形，再用0.20 mm金属结扎丝将弓丝结扎入托槽中，此时结扎的所有牙不应有正畸矫治力。（2）基牙数目的选择综合考虑局部软组织和牙槽骨的损伤程度、邻牙松动情况及脱位牙的位置和数目等，参考双端固定桥基牙的选择方法：Ante法则（基牙牙周膜面积大于或等于脱位牙牙周膜面积总和）和力比值决定基牙数目［10］。临床上，应用直丝弓托槽片段弓固定创伤脱位的恒前牙时，通常脱位牙的两侧至少应有2颗以上的健康牙作为基牙。（3）调整咬合，将脱位牙固定好后，检查患牙是否有创伤，若有则进行微调磨，必要时可在对颌牙制作颌垫，确保患牙无早接触。嘱患者1个月内不用患牙切咬食物。（4）辅助治疗脱位牙固定后，全身应用抗生素3～5 d，同时强调口腔卫生，用复方氯己定含漱液（洗必泰）漱口7～10 d。（5）复诊处理半脱位牙及嵌入型脱位牙每2周1次，行临床牙髓活力测试及松动度检查；完全脱位后成功再植牙每周复诊1次，行临床口腔一般检查，密切观察脱位牙的牙色、松动度和叩痛等，拍摄X线片观察脱位牙根尖周围影像。目前对创伤脱位牙是否行根管治疗，意见尚不统一［11-12］。①嵌入型脱位牙：牙根发育完全的恒牙，直丝弓托槽片段弓牵引、复位和固定后2周行根管治疗术；牙根未发育完全的年轻恒牙，任其自然萌出，随访半年过程中，定期行X线片检查，若出现牙髓坏死迹象，根尖诱导术后完成根管治疗。②半脱位牙：直丝弓托槽片段弓固定术后3、6、12个月定期进行复查，一旦发现牙髓坏死，应及时完成根管治疗术。③完全脱位牙：根据患者的年龄、脱位牙离体时间的长短，制订个体化治疗方案。对于牙根发育完全的恒牙，0.5 h内就诊及时复位者，固定术后3～4周完成根管治疗；2 h后就诊者，体外即刻根管治疗后再植。临床上，应用直丝弓托槽片段弓行创伤脱位牙固定术，通常半脱位牙固定2～4周；完全脱位牙固定4～6周；嵌入型脱位牙固定6～8周［8］。

1.2.4疗效评定标准（1）显效：整个围术期固定物稳固无松脱，基牙周围牙龈无刺激炎症，脱位牙为牙周膜愈合。拆除直丝弓托槽片段弓后，患牙位置恢复正常，无叩痛，无松动，咀嚼功能正常。X线片提示牙周膜间隙正常，牙根和牙槽骨无吸收，根尖周围未见明显暗影。（2）有效：整个围术期固定物个别松动脱落，重新粘接固定后效果良好，基牙周围牙龈轻度刺激、局部轻微炎症，脱位牙为骨性愈合。拆除直丝弓托槽片段弓后，患牙位置基本恢复正常，无叩痛，松Ⅱ度以内，能咀嚼一般的软食物。X线片提示牙根轻度吸收。（3）无效：整个围术期固定物松动脱落或固定效果不佳，基牙周围有明显炎症。拆除直丝弓托槽片段弓后，患牙松Ⅱ～Ⅲ度或出现明显的移位，不能行使咀嚼功能。X线片提示牙周膜间隙增宽，根尖周围炎症组织浸润，出现明显的牙根外吸收和边缘性牙槽突吸收，需拔除患牙。总有效率=（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

2　结果

2.1直丝弓托槽片段弓应用于恒前牙创伤脱位固定疗效评价108颗创伤牙中固位成功105颗（显效72颗，有效33颗），固位无效3颗，总有效率为97.22%。见表1。

表1　直丝弓托槽片段弓应用于恒前牙创伤脱位固定疗效评价

2.2典型病例患者，男，40岁，因“车祸伤1 h”就诊。专科查见：A1B1半脱位，A2冠折，A1B1C12D12干扰（图1A）。经口腔消毒后，在局部麻醉下手法复位。并在A13B12粘贴托槽，托槽位置在一水平线上（图1B），按患者现有的牙弓形态，用0.041 cm AU丝弯制好一定弓形，再用0.20 mm金属结扎丝将弓丝结扎入托槽中。将牙齿固位好后检查创伤牙无早接触。嘱患者1个月内，不用创伤牙切咬食物，并保持良好的口腔卫生。用洗必泰漱口7～10 d，每2周复诊1次。检查牙髓活力为活髓，A1B1无松动情况；8周后检查：A1B1疼痛消失，无感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常，X线片提示牙根无异常透射影，行使功能5年以上。

图1　典型患者固定术前、术后牙齿情况

3　讨论

前牙创伤脱位伴软组织撕裂伤及牙槽骨骨折是口腔科急诊常见病、多发病［13］，最常见的原因是机动车交通事故或撞击伤，其次是运动或工业意外。因前牙位于牙弓的前端，是整个颌面部较突出的部位，所以前牙创伤脱位在事故中频发。据相关文献报道，约1/3的儿童（15岁以前）都发生过前牙创伤脱位［14］。前牙创伤脱位后，不仅影响患者的发音和咀嚼功能，而且前牙缺失，严重影响患者的美观，增加患者的心理负担。因此，有效地完成松牙治疗、复位和固定是促进松动脱位牙愈合从而成功保存患牙的关键。临床上，行嵌入型脱位牙和半脱位牙正畸微牵引、复位固定或完全性脱位牙的再植、复位固定，是目前治疗前牙创伤脱位的首选治疗方法［14］。传统固定创伤脱位牙的治疗方法包括“8”字形结扎、结扎丝和牙弓夹板固定［15］。二者手术过程中均需由结扎丝穿过牙邻间隙，术式操作繁琐、暴力，增加患者的痛苦，给患者造成二次损伤，患者从生理和心理上均难以接受。术后由于结扎丝和牙弓夹板的存在，难以清洁，易伴发牙周疾病。

近年来，随着正畸技术在前牙创伤脱位固定中的应用，直丝弓和方丝弓等固位方法的优越性已被患者和医生接受，在临床上得到越来越多的运用［14，16］。本组52例（108颗牙）创伤脱位牙患者均采用直丝弓托槽片段弓固定，成功105颗，总有效率高达97.22%，失败3颗均为完全性脱位牙，患者就诊时间为交通事故伤后11+h入院，且将牙握于手中带来就诊。牙离体时间过长、保存方法不当是导致失败的主要原因，与固定方式无关。

本研究结果显示，直丝弓托槽片段弓在恒前牙创伤脱位固定中的应用价值具有个性化。（1）以面代点，三维轴向控制受力，固位效果好。传统“8”字形结扎和牙弓夹板固定均借助结扎丝穿过牙邻间隙固位，与牙齿表面是呈点接触，唇舌（腭）向固位力尚可，但对垂直向控制力差。尤其是针对切牙，单根，形似楔状。当结扎丝拧紧时会产生沿牙体长轴向根方的楔力，从而使患牙有被挤出牙槽窝的趋势，造成患牙不能完全复位，向冠方伸长，易伴发创伤和牙根外吸收。直丝弓托槽片段弓借助托槽粘接，与牙齿表面呈面接触，实现三维方向的固定，固位效果好。（2）化零为整，分散力。前牙创伤脱位牙周韧带、根尖血运系统受到损伤，患牙复位固定后的愈合过程中，避免二次创伤，有助于牙周膜愈合和保护根尖血液循环。直丝弓托槽片段弓每颗患牙和基牙上都有托槽（托槽位于同一水平线上），弓丝嵌入相应托槽槽沟后结扎丝固定，弓丝将患牙和基牙连成统一整体。当患牙在咀嚼过程中意外受到力撞击时，力通过直丝弓将部分力传递给两侧的基牙，分担患牙所受的力，从而更好地保护患牙。（3）直丝弓托槽片段弓用于牙根发育完全的嵌入型脱位牙，借助患牙和基牙间托槽垂直向的高度差，当弓丝嵌入槽沟后，对患牙产生沿牙长轴向冠方的作用力，定期复诊调节受力大小，能起到微牵引的作用。避免了传统的拔牙式复位对牙周韧带、血管的二次损伤。（4）术式操作简便易行，减轻患者痛苦。传统“8”字形结扎和牙弓夹板固定均需由结扎丝穿过牙邻间隙固位，操作繁琐、暴力，容易损伤龈乳头和嵌入牙龈，造成患者的二次损伤。直丝弓托槽片段弓固位只需在相应的患牙和基牙上粘接托槽，嵌入弓丝。手术时间缩短，减少患者痛苦。（5）术后便于清洁，避免食物残渣聚集刺激牙龈炎症，伴发牙周疾病，造成二次感染；固位装置舒适、隐蔽，满足患者的美学要求，患者从心理上容易接受［17］。

综上所述，直丝弓托槽片段弓固位创伤牙具有个性化的特点，固位效果好，临床疗效可靠，且术后舒适、便于清洁，且隐蔽兼具美观，患者心理易于接受，值得临床推广。

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（2016-04-24）