输尿管镜、ESWL与ESWL联合哈乐治疗输尿管下段结石疗效比较*

陈富刚，袁东波，张伟，单刚，刘军，王元林，陈卫红，孙兆林，朱建国

（1.贵州省职工医院 贵州 贵阳 550025；2.贵州省人民医院泌尿外科，贵州 贵阳 550002）

输尿管镜、ESWL与ESWL联合哈乐治疗输尿管下段结石疗效比较*

陈富刚1，袁东波2，张伟2，单刚2，刘军2，王元林2，陈卫红2，孙兆林2，朱建国2

（1.贵州省职工医院 贵州 贵阳 550025；2.贵州省人民医院泌尿外科，贵州 贵阳 550002）

目的探讨输尿管镜碎石术（UR SL）、体外冲击波碎石术（ESWL）与ESWL联合哈乐3种方法治疗输尿管下段结石的有效性、安全性。方法回顾性分析2012年6月-2013年12月期间354例输尿管下段结石患者的的临床资料。治疗方式为逆行输尿管镜（UR SL）、体外冲击波碎石术（ESWL）与ESWL联合哈乐3种方法，其中UR SL组128例，ESWL组73例，ESWL联合哈乐组153例，比较3种治疗方式的结石清除率。结果

ESWL组一次碎石成功率为71.2%（52/73），ESWL联合哈乐组排石成功率为89.5%（137/153），UR SL组一次碎石成功率为97.6%（125/128）。结论ESWL组一次碎石成功率较高，哈乐可提高ESWL排石效果并且可以缓解疼痛。输尿管镜碎石术是治疗输尿管下段结石的一种高效、安全的治疗手段；输尿管镜手术是ESWL与哈乐排石失败后的输尿管下段结石适宜的处理方法。

输尿管镜；ESW；哈乐；输尿管下段结石

输尿管结石是泌尿外科常见病之一，直径>0.6cm的输尿管结石易在下段滞留，引起患侧上尿路梗阻，可伴有强烈的肾绞痛，是泌尿外科的常见急症之一。对于输尿管下段结石，无手术适应证时，药物治疗是首选。哈乐是常用的α1受体阻滞剂，有扩张下段输尿管管腔的作用，利于排石。当药物治疗无效时，常采用体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）或输尿管镜治疗。ESWL被认为是创伤最小的碎石方法，但息肉包裹等因素可影响结石的排出。经尿道输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URSL）被认为是效率最高的输尿管下段结石治疗方法，但存在不能进入输尿管口及输尿管损伤等并发症。为研究输尿管镜碎石术、ESWL与ESW联合哈乐3种方法治疗输尿管下段结石的疗效，贵州省人民医院于2012年6月-2013年12月运用这3种方法治疗输尿管下段结石354例，现进行总结分析，以探讨输尿管下段结石治疗的合适方法。

1 资料与方法

1.1临床资料

本组患者354例。其中，男性190例，女性164例；患者年龄15～65岁，平均34.5岁；患者ESWL术前行IVU、KUB、CT等证明为单侧输尿管下段的结石，左侧168例，右侧186例；所有入选患者超声均提示伴有轻度肾积水，排除未能控制的尿路感染、肾功能受损失代偿者。ESWL或者URSL后10d左右复查KUB或者CT了解结石变化情况，B超或KUB检查均由同1名或2名高年资的影像学技师完成。向患者详细说明3种治疗方法的优缺点，由患者选择治疗方式，根据治疗方式分为3组。

URSL组患者128例，结石直径0.7～1.2 cm；ESWL组患者73例，结石直径0.6～1.1 cm；ESWL联合哈乐组患者153例，直径0.6～1.2cm。3组患者年龄、性别、侧别、嵌顿时间、结石直径以及肾积水程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2手术方法

ESWL治疗组：X线透视指导定位，碎石机型号为国产慧康HK ESWL-Ⅵ，震波次数已达3 000次或结石粉碎后ESWL碎石终止，X线透视下见到结石大小或形状改变。嘱患者治疗后1个月内多饮水。

ESWL联合哈乐治疗组：ESWL治疗后，开始服用哈乐1次/d，0.4mg/次，患者治疗期间多饮水。

URL治疗组：气管插管全身麻醉或者连续硬膜外麻醉，取截石位，经尿道插入WOLF输尿管镜，在3F输尿管导管引导下进患侧输尿管腔内。寻找到结石后，置入钬激光光纤，将结石击碎至直径<3 mm，留置双J管引流3～4周。

各组治疗10 d后行B超或KUB检查，了解结石排出与位置情况。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）形式表示。鉴于一次性碎石成功率为无序等级变量，因此，采用RC表法通过χ2检验对3组的一次碎石成功率进行比较。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

ESWL组一次碎石成功率为71.2%（52/73），一次碎石未成功者需再次治疗；ESWL联合哈乐组排石成功率为89.5%（137/153），16例排石失败的患者行输尿管镜检，11例结石周围有息肉包裹，5例输尿管壁段狭窄。URSL组一次碎石成功率为97.6%（125/128），平均手术时间35 min（22～55 min），3例失败中，2例因输尿管狭窄、1例输尿管壁段假道形成而改开放手术；通过χ2检验可知：3组一次碎石成功率的变化趋势为URSL>ESWL联合哈乐>ESWL，且趋势具有统计学意义（χ2=30.312，P< 0.01）（见附图）。

附图　不同分组的一次碎石成功率比较

3 讨论

成人输尿管长约25～30 cm，下段为骶髂关节下缘至输尿管膀胱入口处。平滑肌的蠕动使尿液不断地流入膀胱，壁内段为输尿管最狭窄的部位，是结石容易滞留的位置。保守治疗无效的输尿管下段结石，ESWL被认为是可选择的微创伤治疗方法[1]，但ESWL也可引起黏膜水肿从而加重输尿管梗阻，若息肉包裹结石也可导致冲击波的能量传导减弱引起碎石失败[2-3]。若结石较大及在管腔原位长时间停留，可引起管壁增厚与管腔狭窄，输尿管蠕动减弱使得碎石排出困难。本研究ESWL组一次碎石成功率为71.2%，成功率较低，但ESWL联合哈乐组排石成功率为89.5%，明显高于ESWL组，哈乐可促进输尿管下段结石ESWL术后排石。其原因在于人类输尿管（尤其是下段）平滑肌以α1受体为主，α1受体阻滞剂能扩张输尿管下段及膀胱壁内段输尿管腔，降低输尿管腔内阻力，增加输尿管尿流压力梯度促进排石，减少疼痛[4-5]。国外研究证实坦索罗辛在促进肾及输尿管结石ESWL术后排石的同时，还能预防结石的形成[4，6]。

ESWL联合哈乐组有16例排石失败的患者，行输尿管镜检发现均为结石远端相对狭窄，输尿管镜下表现为11例结石周围有息肉包裹，5例输尿管壁段狭窄。表明哈乐虽然可促进输尿管下段结石ESWL术后排石，但对于已经形成息肉包裹以及结石远端狭窄的病例，还需要输尿管镜进行治疗。

URSL是经尿路到达输尿管结石的部位进行微创操作，输尿管镜制造工艺的进步配合激光的正确使用，更具有创伤小、碎石效率高的优点[1，7-8]。术中要注意下段结石上移以及控制好灌注压力，灌注压过高易引起全身炎症反应综合征甚至休克。输尿管扭曲、肉芽包裹结石、远端输尿管狭窄可引起进镜困难，要注意预防输尿管损伤[7-8]。本研究中，URSL组一次碎石成功率为97.6%，3例失败因输尿管狭窄或输尿管壁段假道形成而改开放手术。随着输尿管镜技术的成熟，很多学者建议，如果有输尿管狭窄，可考虑球囊扩张或者留置双J管扩张2周后再行手术[7-8]。荟萃分析研究表明URSL的结石清除率优于ESWL治疗，但术后并发症、手术时间及住院时间明显高于ESWL治疗。URSL拥有非常高的结石清除率和较低的再次治疗率，尤其适合于直径较大、ESWL治疗失败输尿管下段结石[5，9]。

总之，输尿管下段结石的3种治疗方法的选择要根据其位置、结石直径、梗阻情况等进行选择，是相辅相成，优势互补。要针对每位患者的结石位置、结石大小、梗阻情况及全身合并症等进行选择。ESWL联合哈乐的排石效果接近于输尿管镜碎石，明显高于ESWL单独治疗。并且可以很好的缓解疼痛，但结石周围有息肉严密包裹或结石所在的远端输尿管下段与壁段有相对梗阻患者排石效果差，这类患者可考虑尽早行输尿管镜碎石术。输尿管镜碎石术是治疗输尿管下段结石的一种高效、安全的治疗手段，是ESWL联合哈乐药物排石失败后的输尿管下段结石适宜的处理方法，尤其对于可能出现肾功能不良而急需解除输尿管梗阻以及药物无法控制的肾绞痛病例[10-11]。

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（张蕾编辑）

Comparison of ESWL，ESWL and tamsulosin，ureteroscopic lithotripsy for lower ureteral calculi*

Fu-gangCheng1,Dong-boYuan2,Wei Zhang2,GangShan2,JunLiu2,Yuan-linWang2, Wei-hongChen2,Zhao-linSun2,Jian-guoZhu2
（1.Department of Urology，the People's Hospital of Guizhou Provience，Guiyang，Guizhou 550025，China；2.the staff and workers hospital of Guizhou Provience，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To evaluate clinical efficacy of ESWL，ESWL and tamsulosin，ureteroscopic lithotripsy for lower ureteral calculi.Methods From June 2012 to December 2013，354 patients with lower ureteral calculi were retrospectively reviewed.Patients were treated in the three methods in our hospital，and the three methods were analyzed and compared.Results The stone-free rate of ESWL was 71.2%，ESWL and tamsulosin were 89.5%，and URSL was 97.6%.Conclusions Tamsulosin combined with ESWL is safe and effective in enhancing stone clearance in patients with lower ureteral calculi.Ureteroscopic removal of lower ureteral stones achieves a greater stone-free state，and a better invasive method for failed therapy tamsulosin with ESWL.

ureteroscopic lithotripsy；ESWL；tamsulosin；lower ureteral calculi

R 693.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.031

1005-8982（2016）20-0142-03

2016-04-05

贵州省科技厅基金（黔科合J字[2011]2254号）、2012年贵州省科技厅联合基金（黔科合LS字[2012]006号）与2012年贵州省科教青年英才培养工程（黔省专合字（2012）185号）

朱建国，E-mail：961178026@qq.com；Tel：0851-5610141