一氧化氮与肝硬化患者食管静脉曲张的关系与临床研究

侯步云

（辽宁省辽阳市传染病医院肝病科，辽宁 辽阳 111000）

一氧化氮与肝硬化患者食管静脉曲张的关系与临床研究

侯步云

（辽宁省辽阳市传染病医院肝病科，辽宁 辽阳 111000）

目的 研究分析内源性一氧化氮与肝硬化食管静脉曲张的关系与临床意义。方法 检测152例肝硬化合并食管静脉曲张（EV）患者的一氧化氮（NO）、内毒素（LPS）水平，分析研究轻、中、重度EV时NO、LPS的水平与临床意义。并对NO与食管胃底静脉破裂出血、LPS的相关性以及LPS血症的发生率进行了临床分析。结果 肝硬化患者NO、LPS显著升高，并与EV的轻重有显著相关性；高NO组消化道出血发生率明显增高；NO与LPS呈明显相关性；内毒素血症发生率随EV的加重而增加。结论 NO的升高与食管静脉曲张互为因果，降低NO、LPS治疗对肝硬化食管静脉曲张有益。

肝硬化；食管静脉曲张；一氧化氮；内毒素

肝硬化食管静脉曲张（EV）是门脉高压导致侧支循环开放的结果。门静脉和肝窦阻力增加是门脉高压的启动因素，而高动力循环则是门脉高压的持续因素。临床研究表明，内源性一氧化氮（NO）在肝硬化患者的高动力循环中起有重要作用［1-2］。本研究探讨了152例肝硬化食管静脉曲张患者血清NO、内毒素（LPS）水平与临床意义，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组152例患者均为本院2013年1月至2015年6月收住入院的部分肝硬化患者。其中乙肝后肝硬化142例，酒精性肝硬化6例，原因未明的肝硬化4例。男98例，年龄26～67岁，平均（52±12）岁；女54例，年龄35～65岁，平均（50±10）岁。要求所有患者近2周内未进食腌制咸菜等高亚硝酸盐类食物以及未用利尿剂、亚硝酸盐类（如消心痛等）药物等。

1.2诊断标准：所有病例参照2009年全国病毒性肝炎防治会议所制定的肝炎肝硬化诊断标准，并由专人以奥林巴斯电子胃镜检查并确诊有不同程度的食管静脉曲张。以40例健康献血员和40例无合并食管静脉曲张的肝硬化患者为对照组。

1.3方法：所有研究对象于清晨7：00抽取静脉血，尽快分离出血清，-20 ℃保存，1周内检测NO、LPS。

1.3.1一氧化氮检测：改良Rivonal显色法［3］进行：待检血清1.0 mL加0.5N过氯酸1.0 mL去蛋白处理，离心后取全部上清液，加铜包被镉粒2.0 g还原2 h，再依次加入0.1% Rivonal 0.2 mL、6.0NHCL 0.4 mL，避光放置30 min后，于751分光光度仪上520 nm处比色，读取OD值，于标准曲线求得N0-2/N0-3值。同时以系列亚硝酸钠溶液建立标准曲线。

1.3.2LPS检测：鲎试剂2号试剂盒购自上海医学检验所，由专人按说明书严格操作。

1.3.3食管静脉曲张参照Palmer分类标准分为轻、中、重三度。轻度：曲张静脉局限于食管下段，呈蛇形扩张，不向食管腔突出，血管最大直径＜3 mm；中度：曲张静脉扭曲呈结节状隆起，范围不超过食管中段，血管最大3～6 mm；重度：曲张静脉呈明显结节状隆起，以致阻塞的部分管腔，范围超过中段并累及胃底，血管最大直径＞6 mm。

2　结 果

2.1各组病例NO、LPS水平见表1。结果提示肝硬化时NO、LPS显著升高，合并有食管静脉曲张时升高更加明显。而且有随食管静脉曲张程度加重，NO、LPS明显有逐渐升高的趋势。提示肝硬化时食管静脉曲张与No、LPS有一定关系。

表1　各组病例NO、LPS水平及比较

2.2以肝硬化合并食管静脉曲张组152例的血清NO值4.57 μg/mL为中界值，将此组患者分为高NO组（＞4.57 μg/mL）和低NO组（＜4.5 μg/mL），门诊或病房随访1年，观察其上消化道出血的发生率。结果提示高NO组出血发生率显著高于低NO组。见表2。

表2　高、低NO组患者上消化道出血发生率比较

2.3全部肝硬化组NO、LPS的相关系数r=0.53，P＜0.01。以对照组95%单侧可信限137.59 EU/L为界值，大于此值的为内毒素血症阳性。比较分析肝硬化各组内毒素血症发生率。结果提示肝硬化合并食管静脉曲张组患者内毒素血症阳性率显著高于无食管静脉曲张组，而且有随曲张程度加重而增高的趋势。见表3。

表3　肝硬化各组患者内毒素血症阳性率比较

3　讨 论

食管静脉曲张是肝硬化患者最常见的合并症之一，也是肝硬化较常见的致死原因。其发生的根本原因为门静脉高压。肝硬化时门脉高压的因素归结起来大致有两个方面：一是肝血流阻力增加，其原因包括肝脏纤维组织生成、肝窦毛细血管化、再生结节的压迫和血管张力增加等；二是高动力循环，由于血管内皮产生NO、PGI2、CO等扩血管物质增加，使内脏血循环和骨骼肌的血管床扩张，同时也使体循环发生了改变，表现为高排低阻的特点，有心排血量增加、心率增快、外周血管阻力降低、平均动脉压降低、脉搏洪大、血容量增加等。巫协宁等认为，高动力循环是在门脉血流阻力增加的基础上发展而成，门静脉侧支分流的开放使其压力暂时降低，但内脏高动力循环的发生又使门脉高压得以继续。因此，门静脉和肝窦阻力的增加是门脉高压的启动因素，而高动力循环是门脉高压的持续因素［4］。

NO是一氧化氮合酶（NOS）从精氨酸合成，其主要诱生物质为LPS和肿瘤坏死因子。NO主要通过可溶性鸟苷酸环化酶作用于平滑肌细胞，使血管扩张。已有研究证实NO产生的增多与门脉高压有关。门脉高压中的高动力循环中的NO主要来自于原生型一氧化氮合酶（eNOS）［5］。

本研究发现，肝硬化患者确实有NO、LPS的增多，而且二者呈现显著的相关性，提示LPS为NO生成的重要诱生物。食管静脉曲张作为门脉高压的可靠指标，有随NO增高而加重的正相关性，并且高水平的NO与肝硬化上消化道出血关系密切。因此可得出这样的结论：肝硬化时LPS的增多使NO合成增多，而NO和其他扩血管物质生成的增多促进和加重了门脉高压，门脉高压的加重使食管静脉曲张出现并逐渐加重，甚至发生出血［6-7］。另外，NO促使上消化道出血的还可能与直接扩张食管静脉本身有关系，但尚需进一步研究证实。

肝硬化时有较的内毒素血症发生率，本研究发现肝硬化未合并食管静脉曲张时为30.3%，合并食管静脉曲张者高达56.5%，而且随曲张程度的加重而升高。其原因为肝脏解毒功能的减退和门脉高压时侧支循环开放后肠源性内毒素未经肝脏处理而成。因此，肝硬化时LPS的增多通过NO生成增多而间接加重门脉侧支循环，导致食管静脉曲张等日趋加重，而侧支循环的加重又直接造成LPS血症的形成和加重，二者相互促进、互为因果，形成一个恶性循环［8］。

以上结果提示，肝硬化时积极治疗LPS血症和采取适当的方法减少NO的生成，对减轻门脉高压以及食管静脉曲张、上消化道出血等并发症具有重要意义。

［1］江梦寅，宁彤彤，梦媛.一氧化氮与肝硬化食管静脉曲张的关系与临床研究［J］.中华传染病学杂志，2015，33（9）：503-505.

［2］巫协宁.临床肝胆系病学［M］.上海：上海科技出版社，2008：277-289.

［3］罗向东，杨宗诚，黎鳌，等.简捷、灵敏的一氧化氮间接测定法［J］.中华创伤杂志，2014，30（3）： 185-186.

［4］司其荣，华林昌，万举.一氧化氮与肝硬化食管静脉曲张的关系与进展性研究［J］.中西医结合肝病杂志，2015，25（5）：53-55.

［5］刘一华，苏畅，党辉.一氧化氮与肝硬化病原学分析与临床研究［J］.国外医学流行病传染病分册，2015，36（6）：366-368.

［6］龙三太，吴俊贵，华文杰.一氧化氮与肝硬化的相关性研究［J］.肝脏病杂志，2015，22（2）：92-93.

［7］顾长海，王宇明.肝功能衰竭［M］.北京：人民卫生出版社，2008：308-315.

［8］吴剑华.一氧化氮与肝硬化［J］.国外医学流行病传染病分册，2015，36（4）：56-58.

R575.2

B

1671-8194（2016）27-0159-02